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摘要 根据重庆市渝北区2008年农村医疗救助中住院救助的统计数据，可以看出，目前我国农村医疗救助对象面窄，额度低，尚未能够有效发挥作用。因此，要在进一步改革完善中注重关注大病普通农户的医疗困难；加大重特大疾病的救助力度，全面加强与新农合的有效衔接；重视门诊救助。
关键词 农村医疗救助；住院救助；新农合；重庆渝北
中图分类号 F323.89
文献标识码 A 文章编号 1007-1962(2009)23-0025-03
重庆市渝北区是民政部确立的全国农村医疗救助工作典型地区。自2005年渝北区农村医疗救助制度建立以来，经过数次修改完善，初步形成了较为规范的救助实施方案，其中，住院救助方案设计三年来调整幅度较大。2008年实行的是，不设起助线，救助对象一年内可一次或多次享受救助，实行医疗费用级次分别负担。受助人在区内定点医疗机构住院，总费用在1000元以内，按“新农合”规定报销后，患者自付部分(含新农合起付线100元)民政部门给予全额救助，一年内一人只能享受一次1000元内全额救助；1001元以上部分按“新农合”规定报销后，患者自付部分民政部门救助60％，但年救助总额不得超过3000元，且一年内救助资金基数累计计算。在这种制度安排下，困难群众就医需求得到了较大释放。
一、渝北区农村医疗救助对象从医疗救助制度中受益情况
根据2008年修订的政策，渝北区农村医疗救助对象包括五保户、低保户(特困户)、重点优抚对象、患特大疾病影响基本生活的普通农户四类困难群体。2008年渝北区农村人口51.43万《2008年渝北区国民经济和社会发展统计公报》，http：／／www.ybstats.gov.cn)，全年共5118人获得住院医疗救助，获得救助人次数占农村总人口的0.99％。全年住院医疗救助基金支出346万元，人次均救助676元。
目前渝北区农村医疗救助的主体是农村低保、五保和重点优抚对象，三者占获得住院救助总人数的98％，其中农村低保和农村五保是国家确定的救助对象，合计占75.8％；农村重点优抚对象是渝北区自行确定的对象，占22.2％。以上数据显示，渝北区较好地落实了国家医疗救助制度重点解决低保、五保对象医疗难的政策，重点非常突出，有效提高了贫困人口对卫生服务的利用率，降低了他们的疾病经济负担。
二、救助对象就诊流向
渝北区是重庆市的主城区，其医疗救助定点医院是辖区内的区医院和镇医院。从2008年的统计数据看，在乡镇医院和卫生院就医的困难群众占绝大多数。少数在市级医院就医的患者，多是因为病情较重，区镇医院难以治愈。诊疗结果多半是好转出院，治愈出院的不足半数。经转诊在市级医院住院的救助对象只能单独申请临时救助。年救助额是区镇医院最高救助限额(3000元)的80％，保障力度相对较小，且有一定的随意性。
表1数据显示，就医人次数与次均医疗费用成反比，也就是说，费用越低的乡镇医院吸引的救助对象越多，反映出救助对象对于医疗费用的高敏感性。但是，次均医疗费用较高的市级、区级医院。次均救助金额却没有显著增高。换言之，次均医疗救助金额并没有与次均医疗费用保持同步增长。之所以出现这种情况，是因为在不同层级的定点医疗机构(市级除外)，医疗救助的比例是一样的，但是“新农合”的补偿比例实行的是基层医疗机构较高，高级医疗机构比例较低的差别补偿政策，引导贫困农民到基层就医。这提示我们，在“新农合”和医疗救助制度有效衔接的影响下，只要有一种制度发挥引导作用。就可以让对医疗费用极度敏感的贫困人群跟随政策的指挥棒。在“新农合”实行基层医疗机构较高比例的报销政策下，如果医疗救助也同时对基层医疗机构实行比例较高的救助办法，对于引导贫困群众到基层就医不会产生太大作用。相反，对于在市级医院就医的救助对象来说，次均救助费用仅占次均医疗费用的5.6％，救助比例显然很低。尽管在某种程度上，市级医院就医对象病情复杂，可能较多使用了医疗救助规定药品目录和诊疗目录以外的医疗服务，导致实际救助比例较低，但是5.6％的实际救助比，对于患重大疾病的困难群众来说只能是“安慰性补助”。根本解决不了实际问题，体现不出医疗救助制度的经济效益和社会效益。
三、医疗救助对象次均医疗费用负担
救助对象实际住院费用水平是医疗保障特别是医疗救助制度必须关注的关键因素之一。只有了解当地医疗费用水平，才能有的放矢地设计医疗救助方案。渝北区2008年的医疗费用水平较低。表2显示，人次均医疗费用5000元以下的合计占比96.4％，说明医疗救助对象实际次均医疗费用的区间大致为5000元以下，且集中在2000元以下。2000元以下的救助对象次均医疗费用仅1118元。但是，在次均费用5000元以上的救助对象中，人次数仅占3.6％，但次均医疗费用是2000元以下次均费用的11倍。这又一次提示我们，少数患重大疾病医疗费用巨大的对象更急需医疗救助制度的帮助。
换言之，次均医疗费用2000元以下的贫困群体无疑是医疗救助覆盖的主体，是重点医疗救助对象，医疗救助政策设计首先应关注这部分群体；医疗费用5000元以上的贫困群体经济负担很重，是医疗救助工作的难点，对这部分群体也应予以特别的关注和重视。
四、农村医疗救助和“新农合”补偿分析
医疗救助是在“新农合”补偿之后再进行的二次补偿，救助对象享受两道保障网之后，个人负担的大小体现了医疗保障的程度。如果个人负担仍然较高，说明两项医疗保障制度的不足或失败：如果个人负担较低，则容易产生医疗资源的滥用。因此，这两项制度的补偿制度设计必须结合考虑。表3显示了渝北区2008年两项医疗保障制度的实际补偿情况。
可见，随着住院费用的增加，“新农合”的补偿数额也在增加，但是医疗救助的金额却没有大的变化，一方面这体现了医疗救助制度更关注人次均医疗费用较少的救助对象，另一方面也反映出医疗救助的救助水平仍较低，对于次均费用较高的对象帮助效果不明显。在次均费用2000元以下，医疗救助和“新农合”合计可以解决1200元，大致占总费用的6成左右。但随着次均医疗费用的上升，医疗救助和“新农合”合计补偿比例逐步降低，反映出对于特重大疾病的补偿力度仍较小。当然，补偿比例的高低取决于筹集到的资金多少。
五、政策建议
(一)关注大病普通农户的医疗困难。
“新农合”受保险制度公平性的限制，难以解决贫困农民的特殊困难，因此医疗救助的需求巨大，救助对象有待进一步扩大。目前，医疗救助仍以低保、五保等对象为主，特殊大病致贫的普通农户占极少数。随着国家新医改条件下医疗救助压力的逐步减小，医疗救助资金的逐步增多， 医疗救助有能力也有必要逐步覆盖患重特大疾病、医疗费用难以承担的普通农户。在考虑大多数救助对象的需要时，也应关注这些少数特殊困难群体。
(二)加大重特大疾病的救助力度。
政府在制定医疗救助政策时，要根据人次均医疗费用的高低和集中度，设计合理的封顶线和救助比例。如渝北区，由于次均医疗费用较低，显然封顶线也应较低，但是对重特大疾病的救助力度很不够。2008年，渝北区居民合作医疗一档(新农和)镇级医院报销60％，区级医院报销45％。经允许转诊市级医院的报销20％，未经转诊的报销10％。在市级医院看病“新农合”报销比例极低，加之药品目录和诊疗目录以外的一些医疗费用不能报销，困难群众经济负担很重。更需要医疗救助发挥作用。因此，在坚持救助对象首先到乡镇医院就医这一基本原则的同时，对于确为病情需要、经过批准由乡镇医院转诊到市级医院的救助对象。特别是次均医疗费用5000元以上困难群体，应通过适当提高救助比例、提高封顶线、实行药费减免等措施，加大救助力度，以达到切实解决这些最需要解决的重大疾病救助问题，确保医疗救助实实在在的发挥作用，不是画饼充饥或象征性补助。
(三)全面加强医疗救助与“新农合”的衔接。
在“新农合”和医疗救助的保障力度均不大的情况下，加强两项制度的衔接配合，充分发挥制度的合力，有助于提高农村医疗保障资金的经济效益和社会效益。目前渝北区受计算机信息系统的限制，仅在辖区内定点医疗机构实现两种制度的无缝衔接，转诊到市级医院就医的救助对象要先自负医疗费用后，再去乡镇民政部门申请临时救助，农村医疗救助与“新农合”在市级层面没有衔接好。确因病情需要在市级医院治疗的救助对象应该享受医疗救助，因此建议选一家市级定点医院，改造信息系统，真正实现两种医疗保障制度的全方位衔接。
(四)重视门诊救助。
农村医疗救助是政府提供的准公共产品，应该重点解决基本医疗范围内的问题，重视小病、常见病的救助。得大病住院的救助对象是极少数，而且为避免经济风险，他们首先会选择门诊治疗。“新农合”不保常见的低成本门诊服务，受益的人较少。医疗救助应该弥补这个缺口，加大门诊救助的力度，以免救助对象小病变成大病，进一步加重其贫困程度；也有利于避免过度利用住院服务的道德风险。医疗救助与“新农合”的衔接并非亦步亦趋，应体现其提高贫困人口医疗服务可及性的目标。
责任编辑 史小今
关键词 农村医疗救助；住院救助；新农合；重庆渝北
中图分类号 F323.89
文献标识码 A 文章编号 1007-1962(2009)23-0025-03
重庆市渝北区是民政部确立的全国农村医疗救助工作典型地区。自2005年渝北区农村医疗救助制度建立以来，经过数次修改完善，初步形成了较为规范的救助实施方案，其中，住院救助方案设计三年来调整幅度较大。2008年实行的是，不设起助线，救助对象一年内可一次或多次享受救助，实行医疗费用级次分别负担。受助人在区内定点医疗机构住院，总费用在1000元以内，按“新农合”规定报销后，患者自付部分(含新农合起付线100元)民政部门给予全额救助，一年内一人只能享受一次1000元内全额救助；1001元以上部分按“新农合”规定报销后，患者自付部分民政部门救助60％，但年救助总额不得超过3000元，且一年内救助资金基数累计计算。在这种制度安排下，困难群众就医需求得到了较大释放。
一、渝北区农村医疗救助对象从医疗救助制度中受益情况
根据2008年修订的政策，渝北区农村医疗救助对象包括五保户、低保户(特困户)、重点优抚对象、患特大疾病影响基本生活的普通农户四类困难群体。2008年渝北区农村人口51.43万《2008年渝北区国民经济和社会发展统计公报》，http：／／www.ybstats.gov.cn)，全年共5118人获得住院医疗救助，获得救助人次数占农村总人口的0.99％。全年住院医疗救助基金支出346万元，人次均救助676元。
目前渝北区农村医疗救助的主体是农村低保、五保和重点优抚对象，三者占获得住院救助总人数的98％，其中农村低保和农村五保是国家确定的救助对象，合计占75.8％；农村重点优抚对象是渝北区自行确定的对象，占22.2％。以上数据显示，渝北区较好地落实了国家医疗救助制度重点解决低保、五保对象医疗难的政策，重点非常突出，有效提高了贫困人口对卫生服务的利用率，降低了他们的疾病经济负担。
二、救助对象就诊流向
渝北区是重庆市的主城区，其医疗救助定点医院是辖区内的区医院和镇医院。从2008年的统计数据看，在乡镇医院和卫生院就医的困难群众占绝大多数。少数在市级医院就医的患者，多是因为病情较重，区镇医院难以治愈。诊疗结果多半是好转出院，治愈出院的不足半数。经转诊在市级医院住院的救助对象只能单独申请临时救助。年救助额是区镇医院最高救助限额(3000元)的80％，保障力度相对较小，且有一定的随意性。
表1数据显示，就医人次数与次均医疗费用成反比，也就是说，费用越低的乡镇医院吸引的救助对象越多，反映出救助对象对于医疗费用的高敏感性。但是，次均医疗费用较高的市级、区级医院。次均救助金额却没有显著增高。换言之，次均医疗救助金额并没有与次均医疗费用保持同步增长。之所以出现这种情况，是因为在不同层级的定点医疗机构(市级除外)，医疗救助的比例是一样的，但是“新农合”的补偿比例实行的是基层医疗机构较高，高级医疗机构比例较低的差别补偿政策，引导贫困农民到基层就医。这提示我们，在“新农合”和医疗救助制度有效衔接的影响下，只要有一种制度发挥引导作用。就可以让对医疗费用极度敏感的贫困人群跟随政策的指挥棒。在“新农合”实行基层医疗机构较高比例的报销政策下，如果医疗救助也同时对基层医疗机构实行比例较高的救助办法，对于引导贫困群众到基层就医不会产生太大作用。相反，对于在市级医院就医的救助对象来说，次均救助费用仅占次均医疗费用的5.6％，救助比例显然很低。尽管在某种程度上，市级医院就医对象病情复杂，可能较多使用了医疗救助规定药品目录和诊疗目录以外的医疗服务，导致实际救助比例较低，但是5.6％的实际救助比，对于患重大疾病的困难群众来说只能是“安慰性补助”。根本解决不了实际问题，体现不出医疗救助制度的经济效益和社会效益。
三、医疗救助对象次均医疗费用负担
救助对象实际住院费用水平是医疗保障特别是医疗救助制度必须关注的关键因素之一。只有了解当地医疗费用水平，才能有的放矢地设计医疗救助方案。渝北区2008年的医疗费用水平较低。表2显示，人次均医疗费用5000元以下的合计占比96.4％，说明医疗救助对象实际次均医疗费用的区间大致为5000元以下，且集中在2000元以下。2000元以下的救助对象次均医疗费用仅1118元。但是，在次均费用5000元以上的救助对象中，人次数仅占3.6％，但次均医疗费用是2000元以下次均费用的11倍。这又一次提示我们，少数患重大疾病医疗费用巨大的对象更急需医疗救助制度的帮助。
换言之，次均医疗费用2000元以下的贫困群体无疑是医疗救助覆盖的主体，是重点医疗救助对象，医疗救助政策设计首先应关注这部分群体；医疗费用5000元以上的贫困群体经济负担很重，是医疗救助工作的难点，对这部分群体也应予以特别的关注和重视。
四、农村医疗救助和“新农合”补偿分析
医疗救助是在“新农合”补偿之后再进行的二次补偿，救助对象享受两道保障网之后，个人负担的大小体现了医疗保障的程度。如果个人负担仍然较高，说明两项医疗保障制度的不足或失败：如果个人负担较低，则容易产生医疗资源的滥用。因此，这两项制度的补偿制度设计必须结合考虑。表3显示了渝北区2008年两项医疗保障制度的实际补偿情况。
可见，随着住院费用的增加，“新农合”的补偿数额也在增加，但是医疗救助的金额却没有大的变化，一方面这体现了医疗救助制度更关注人次均医疗费用较少的救助对象，另一方面也反映出医疗救助的救助水平仍较低，对于次均费用较高的对象帮助效果不明显。在次均费用2000元以下，医疗救助和“新农合”合计可以解决1200元，大致占总费用的6成左右。但随着次均医疗费用的上升，医疗救助和“新农合”合计补偿比例逐步降低，反映出对于特重大疾病的补偿力度仍较小。当然，补偿比例的高低取决于筹集到的资金多少。
五、政策建议
(一)关注大病普通农户的医疗困难。
“新农合”受保险制度公平性的限制，难以解决贫困农民的特殊困难，因此医疗救助的需求巨大，救助对象有待进一步扩大。目前，医疗救助仍以低保、五保等对象为主，特殊大病致贫的普通农户占极少数。随着国家新医改条件下医疗救助压力的逐步减小，医疗救助资金的逐步增多， 医疗救助有能力也有必要逐步覆盖患重特大疾病、医疗费用难以承担的普通农户。在考虑大多数救助对象的需要时，也应关注这些少数特殊困难群体。
(二)加大重特大疾病的救助力度。
政府在制定医疗救助政策时，要根据人次均医疗费用的高低和集中度，设计合理的封顶线和救助比例。如渝北区，由于次均医疗费用较低，显然封顶线也应较低，但是对重特大疾病的救助力度很不够。2008年，渝北区居民合作医疗一档(新农和)镇级医院报销60％，区级医院报销45％。经允许转诊市级医院的报销20％，未经转诊的报销10％。在市级医院看病“新农合”报销比例极低，加之药品目录和诊疗目录以外的一些医疗费用不能报销，困难群众经济负担很重。更需要医疗救助发挥作用。因此，在坚持救助对象首先到乡镇医院就医这一基本原则的同时，对于确为病情需要、经过批准由乡镇医院转诊到市级医院的救助对象。特别是次均医疗费用5000元以上困难群体，应通过适当提高救助比例、提高封顶线、实行药费减免等措施，加大救助力度，以达到切实解决这些最需要解决的重大疾病救助问题，确保医疗救助实实在在的发挥作用，不是画饼充饥或象征性补助。
(三)全面加强医疗救助与“新农合”的衔接。
在“新农合”和医疗救助的保障力度均不大的情况下，加强两项制度的衔接配合，充分发挥制度的合力，有助于提高农村医疗保障资金的经济效益和社会效益。目前渝北区受计算机信息系统的限制，仅在辖区内定点医疗机构实现两种制度的无缝衔接，转诊到市级医院就医的救助对象要先自负医疗费用后，再去乡镇民政部门申请临时救助，农村医疗救助与“新农合”在市级层面没有衔接好。确因病情需要在市级医院治疗的救助对象应该享受医疗救助，因此建议选一家市级定点医院，改造信息系统，真正实现两种医疗保障制度的全方位衔接。
(四)重视门诊救助。
农村医疗救助是政府提供的准公共产品，应该重点解决基本医疗范围内的问题，重视小病、常见病的救助。得大病住院的救助对象是极少数，而且为避免经济风险，他们首先会选择门诊治疗。“新农合”不保常见的低成本门诊服务，受益的人较少。医疗救助应该弥补这个缺口，加大门诊救助的力度，以免救助对象小病变成大病，进一步加重其贫困程度；也有利于避免过度利用住院服务的道德风险。医疗救助与“新农合”的衔接并非亦步亦趋，应体现其提高贫困人口医疗服务可及性的目标。
责任编辑 史小今