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摘 要：目的：探讨B超与X线下联合引导的经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的效果。方法：收集我科2006年至2014年5月接受B超与X线联合引导下PCNL术治疗上尿路结石患者97例。观察穿刺成功率、建立经皮肾通道时间、并发症等。结果：97例患者穿刺成功率100%，其中双侧肾穿刺21例，单侧双通道19例。建立经皮肾通道时间15～65 min，平均30 min。无一例发生大出血、穿孔和脏器损伤等严重并发症。 结论：B超结合X线联合引导下PCNL术治疗上尿路结石具有通道建立成功率高，结石清除率高，并发症少等优势。
关键词：经皮肾镜取石术；B型超声；X线；上尿路结石；微创手术
pick to ： objective： to study the ultrasound guided with X line for the treatment of percutaneous renal puncture the stones on the effect of urinary stones. Methods： to collect 2006 until May 2014 B ultrasonic and X-ray guided by joint for the treatment of PCNL in 97 patients with urinary stones. Observe the create percutaneous renal puncture success rate， time， complications， etc. Results： 97 cases of patients with puncture success rate 100%， with bilateral renal puncture 21 cases， unilateral dual channel 19 cases. Establish a percutaneous renal channel time 15 ～ 65 min， an average of 30 min. No serious complications such as hemorrhage， perforation， and visceral injury. Conclusion： ultrasound combined with X-ray guided by joint for the treatment of PCNL in urinary stones with a channel to establish a high success rate， high stone clearance rate， fewer complications and other advantages.
Keywords ： percutaneous nephrolithotomy； Type B ultrasound； X-ray； Urinary stones. Minimally invasive surgery.
经皮肾取石术在上尿路结石的治疗中已成为主要方式之一. 目前PCNL的定位手段主要有X线和B超，两种方式各有利弊，我们采用B超、X线联合定位经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石97 例，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2006年7月～2014 年5月我科采用B超、X线联合引导下经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石97 例，男性41例、 女性56例，年龄24～71 岁平均38.7岁。其中肾铸型结石46例，肾盂结石34例，阴性结石13例。均经过CT、KUB+IVP检测并测量结石大小，纵径2.0～5.8 cm，横径1.6～4.3Cm。结石位于左侧37例，右侧62例；其中伴轻中度肾积水53例，重度肾积水17例，无肾积水27例。
1.2 手术方法
我科采用全麻，患者取截石位，先用输尿管镜逆行置入F7输尿管导管至肾盂，将导管外接生理盐水以制造人工肾盂积水。改俯卧位，取头低、脚低、腹部垫高体位，使腰背成低拱形使患侧腰肋间隙增宽。结合术前KUB+IVP及CT检查，选择11肋间或12肋下于腋后线、肩胛下角线之间处为穿刺点，首先用B超判断患肾结构、结石部位及周围脏器关系，确定目标肾盏并测量穿刺点到目标肾盏的距离，牢记穿刺角度，在皮肤上标记穿刺点；输尿管导管内逆行注入碘海醇，然后更换C臂，在其监视下穿刺，确定到达目标盏，穿刺成功拔除针芯置入导丝，再次启用x线观察导丝放置情况确定导丝已盘旋在集合系统时，做1.5cm皮肤切口，并使用筋膜扩张器逐级扩张至F20-F22（F8开始）。留置F20-F22 peelway 塑料薄鞘建立取石通道。建立通道时常规在B超监视下，根据需要随时使用x线了解导丝及通道扩张的情况。置入肾镜予以气压弹道或钬激光碎石，取石钳取出，负压吸引吸进残余结石，观察各肾盏有无残留结石，往输尿管内置入导丝牵引下放置F5 D-J管。留置F20肾造瘘管一根，接引流袋，4号丝线缝合切口，术毕。
2 结果
97例患者穿刺成功率100%，其中双侧肾穿刺21例，单侧双通道19例。建立经皮肾通道时间15～65 min，平均30 min。无一例发生大出血、穿孔或脏器损伤等严重并发症。5例肾盂铸型结石和（或）输尿管上段结石的患者，因为结石嵌顿较紧，导丝无法通过，造瘘管置于扩张的肾盂或肾盏内。无一例发生大出血、穿孔或周围脏器损伤等严重并发症。
3 讨论
PCNL术是腔镜泌尿外科手术的重要组成部分，已成为治疗上尿路结石的主要手段。目前PCNL已公认为处理复杂性上尿路结石的首选治疗方案。其定位穿刺引导设备主要有X线和B超两种。X线具有定位准确、成像清晰、平面直观性强，能完整显示术中置入导丝、扩张通道、结石等情况全貌，能准确穿中目标盏穹隆部，减少出血，有效避免导丝外逸、通道丢失等意外情况发生。但X线仅能提供平面图像， 缺乏三维立体感，对肾脏无法确定前、后组肾盏方向，对肾实质厚度、穿刺角度及穿刺路径、深度和周围组织器官解剖关系显示不清，加大术者手术难度，并增加了胸腹腔脏器损伤的严重并发症发生风险[1]。在一些如尿酸结石，X线无法显影。另外术中反复多次的X线曝光增加了医患人员的损害，导致其发展应用受限。但对于肾盏和无肾积水病例，具有明显优势。B超定位是近年来选择较多的另一种定位方式，相对X线的平面感，其立体感更具优势。它既可以显示肾皮质厚度和周围组织脏器，而且有助于判断前后肾盏位置关系与结石积水程度，了解穿刺方向、角度和深度利于及时调整穿刺针，避开肾脏较大血管及其他肾盏间的损伤，避免周围组织器官损伤[2-3]。但图像平面感低于X线，不利对穿刺后观察导丝和通道建立后扩张过程的监视，术后结石残余率也较高等[4-5]。特别是对于无梗阻性的肾铸型结石的患者，常因间隙小出现放置导丝困难、丢失等情况，甚至引起肾贯通伤、大出血、尿外渗等严重并发症而造成手术失败。而B超对于这些意外情况常不能及时发现。但对一些阴性结石，B 超更具优势；术者对B超的熟练程度和对影像学的理解将影响穿刺定位的成功。我们采用两种方式联合引导pcnl术治疗上尿路结石，既结合了B超定位准确，充分显示肾脏肾盏位置和周围器官结构，提高目标肾盏穿刺的成功率，减少周围脏器及肾脏血管损伤，减少放射暴露危害，提高阴性结石清除率的优势，又结合了X线在手术中导丝的放置、通道扩张的全程监测，避免导丝置入困难甚至丢失时发生的肾脏损伤等情况.总之两种定位方式的有机结合，既提高了手术安全性和治愈率，又降低术中术后不必要的并发症.不失为目前pcnl术的有效方式.
参考文献：
[1]吴荣佩，熏郑克，立熏，丘少鹏，等.B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用[J] .中国内镜杂志，2004，10（2）：97～102.
[2]OsmanM， Wendt-Nordahl G， Heger K， et a.l Percutan nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal accexperience from over300 cases. BJU Int， 2005， 96： 875-87
[3].高新，周铁，萧翠兰，等.单用B超引导建立经皮肾穿道行经皮肾镜取石术（附102例报告）.临床泌尿外科杂2003， 18： 10-12.
[4] 高新，周铁.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术（附102例报告） [J].临床泌尿外科杂志，2003.18（1 ）： 10～12.
[5] 曹国灿，胡少群，等.四种穿刺方法建立经皮肾通道行经皮肾镜取石术治疗上尿路结石116例报 告[J].临床泌尿外科杂志.2004. 19 （6）：328～329.
关键词：经皮肾镜取石术；B型超声；X线；上尿路结石；微创手术
pick to ： objective： to study the ultrasound guided with X line for the treatment of percutaneous renal puncture the stones on the effect of urinary stones. Methods： to collect 2006 until May 2014 B ultrasonic and X-ray guided by joint for the treatment of PCNL in 97 patients with urinary stones. Observe the create percutaneous renal puncture success rate， time， complications， etc. Results： 97 cases of patients with puncture success rate 100%， with bilateral renal puncture 21 cases， unilateral dual channel 19 cases. Establish a percutaneous renal channel time 15 ～ 65 min， an average of 30 min. No serious complications such as hemorrhage， perforation， and visceral injury. Conclusion： ultrasound combined with X-ray guided by joint for the treatment of PCNL in urinary stones with a channel to establish a high success rate， high stone clearance rate， fewer complications and other advantages.
Keywords ： percutaneous nephrolithotomy； Type B ultrasound； X-ray； Urinary stones. Minimally invasive surgery.
经皮肾取石术在上尿路结石的治疗中已成为主要方式之一. 目前PCNL的定位手段主要有X线和B超，两种方式各有利弊，我们采用B超、X线联合定位经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石97 例，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2006年7月～2014 年5月我科采用B超、X线联合引导下经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石97 例，男性41例、 女性56例，年龄24～71 岁平均38.7岁。其中肾铸型结石46例，肾盂结石34例，阴性结石13例。均经过CT、KUB+IVP检测并测量结石大小，纵径2.0～5.8 cm，横径1.6～4.3Cm。结石位于左侧37例，右侧62例；其中伴轻中度肾积水53例，重度肾积水17例，无肾积水27例。
1.2 手术方法
我科采用全麻，患者取截石位，先用输尿管镜逆行置入F7输尿管导管至肾盂，将导管外接生理盐水以制造人工肾盂积水。改俯卧位，取头低、脚低、腹部垫高体位，使腰背成低拱形使患侧腰肋间隙增宽。结合术前KUB+IVP及CT检查，选择11肋间或12肋下于腋后线、肩胛下角线之间处为穿刺点，首先用B超判断患肾结构、结石部位及周围脏器关系，确定目标肾盏并测量穿刺点到目标肾盏的距离，牢记穿刺角度，在皮肤上标记穿刺点；输尿管导管内逆行注入碘海醇，然后更换C臂，在其监视下穿刺，确定到达目标盏，穿刺成功拔除针芯置入导丝，再次启用x线观察导丝放置情况确定导丝已盘旋在集合系统时，做1.5cm皮肤切口，并使用筋膜扩张器逐级扩张至F20-F22（F8开始）。留置F20-F22 peelway 塑料薄鞘建立取石通道。建立通道时常规在B超监视下，根据需要随时使用x线了解导丝及通道扩张的情况。置入肾镜予以气压弹道或钬激光碎石，取石钳取出，负压吸引吸进残余结石，观察各肾盏有无残留结石，往输尿管内置入导丝牵引下放置F5 D-J管。留置F20肾造瘘管一根，接引流袋，4号丝线缝合切口，术毕。
2 结果
97例患者穿刺成功率100%，其中双侧肾穿刺21例，单侧双通道19例。建立经皮肾通道时间15～65 min，平均30 min。无一例发生大出血、穿孔或脏器损伤等严重并发症。5例肾盂铸型结石和（或）输尿管上段结石的患者，因为结石嵌顿较紧，导丝无法通过，造瘘管置于扩张的肾盂或肾盏内。无一例发生大出血、穿孔或周围脏器损伤等严重并发症。
3 讨论
PCNL术是腔镜泌尿外科手术的重要组成部分，已成为治疗上尿路结石的主要手段。目前PCNL已公认为处理复杂性上尿路结石的首选治疗方案。其定位穿刺引导设备主要有X线和B超两种。X线具有定位准确、成像清晰、平面直观性强，能完整显示术中置入导丝、扩张通道、结石等情况全貌，能准确穿中目标盏穹隆部，减少出血，有效避免导丝外逸、通道丢失等意外情况发生。但X线仅能提供平面图像， 缺乏三维立体感，对肾脏无法确定前、后组肾盏方向，对肾实质厚度、穿刺角度及穿刺路径、深度和周围组织器官解剖关系显示不清，加大术者手术难度，并增加了胸腹腔脏器损伤的严重并发症发生风险[1]。在一些如尿酸结石，X线无法显影。另外术中反复多次的X线曝光增加了医患人员的损害，导致其发展应用受限。但对于肾盏和无肾积水病例，具有明显优势。B超定位是近年来选择较多的另一种定位方式，相对X线的平面感，其立体感更具优势。它既可以显示肾皮质厚度和周围组织脏器，而且有助于判断前后肾盏位置关系与结石积水程度，了解穿刺方向、角度和深度利于及时调整穿刺针，避开肾脏较大血管及其他肾盏间的损伤，避免周围组织器官损伤[2-3]。但图像平面感低于X线，不利对穿刺后观察导丝和通道建立后扩张过程的监视，术后结石残余率也较高等[4-5]。特别是对于无梗阻性的肾铸型结石的患者，常因间隙小出现放置导丝困难、丢失等情况，甚至引起肾贯通伤、大出血、尿外渗等严重并发症而造成手术失败。而B超对于这些意外情况常不能及时发现。但对一些阴性结石，B 超更具优势；术者对B超的熟练程度和对影像学的理解将影响穿刺定位的成功。我们采用两种方式联合引导pcnl术治疗上尿路结石，既结合了B超定位准确，充分显示肾脏肾盏位置和周围器官结构，提高目标肾盏穿刺的成功率，减少周围脏器及肾脏血管损伤，减少放射暴露危害，提高阴性结石清除率的优势，又结合了X线在手术中导丝的放置、通道扩张的全程监测，避免导丝置入困难甚至丢失时发生的肾脏损伤等情况.总之两种定位方式的有机结合，既提高了手术安全性和治愈率，又降低术中术后不必要的并发症.不失为目前pcnl术的有效方式.
参考文献：
[1]吴荣佩，熏郑克，立熏，丘少鹏，等.B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用[J] .中国内镜杂志，2004，10（2）：97～102.
[2]OsmanM， Wendt-Nordahl G， Heger K， et a.l Percutan nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal accexperience from over300 cases. BJU Int， 2005， 96： 875-87
[3].高新，周铁，萧翠兰，等.单用B超引导建立经皮肾穿道行经皮肾镜取石术（附102例报告）.临床泌尿外科杂2003， 18： 10-12.
[4] 高新，周铁.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术（附102例报告） [J].临床泌尿外科杂志，2003.18（1 ）： 10～12.
[5] 曹国灿，胡少群，等.四种穿刺方法建立经皮肾通道行经皮肾镜取石术治疗上尿路结石116例报 告[J].临床泌尿外科杂志.2004. 19 （6）：328～329.