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【摘 要】 目的 探讨迈步闭链训练对偏瘫患者步行能力的影响程度以及偏瘫步态发生率情况。方法 选取符合入选标准的偏瘫患者60例，将患者随机分为对照组和观察组，两组患者均给予常规药物治疗、康复护理、常规康复训练，观察组在此基础上增加迈步闭链训练。治疗4周后，采用Fugl-Meyer法（FMA-L）评价下肢运动功能；用10米最大步行速度（MWS）评估步行能力；用足印法测量记录平均步长；并比较两组患者膝过伸、膝塌陷发生率。结果 治疗4周后，两组患者下肢运动功能、10米最大步行速度（MWS）、平均步长与治疗前比较均提高；观察组比对照组疗效更为显著（P<0.05）。观察组膝过伸、膝塌陷发生率均明显低于对照组（P<0.05）。结论 迈步闭链训练能够改善偏瘫患者的步行能力，是有效的康复治疗方法。
【关键词】 迈步；闭链训练；偏瘫；步行能力
脑卒中（又称“脑中风”）分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类疾病，是指脑血管系统病变引起的血管闭塞或破裂，造成急性局部脑循环障碍，主要表现除了以偏瘫为主的肢体功能损害外，还表现为失语、痴呆、感觉障碍等。该病具有发病率高、死亡率高、复发率高、致残率高、治愈率低、高经济负担等特点；脑卒中的致残率高达75%，使多数患者终生留下偏瘫、失语等后遗症，给社会和家庭带来了护理、经济等方面沉重的负担；对于患者自身来说，偏瘫造成的功能障碍不仅影响患者日常生活能力，而且生活质量也直线下降。因此，康复治疗对于脑卒中患者的功能障碍的恢复起着关键作用；尤其是患者步行能力的恢复，对于患者来说，对其扩大生活活动范围、改善日常生活能力及生活质量有着重要意义。
本研究通过迈步闭链训练模拟正常步行时相转换，观察并探讨迈步闭链训练对偏瘫患者步行能力的影响程度以及偏瘫步态发生率情况，希望在偏瘫患者康复训练中对提高患者步行能力提供一种高效、价廉的训练方式。
1 资料与方法
1.1 研究对象选取我院2015年6月至2015年12月康复医学科收治的脑卒中偏瘫患者共60例，男性38例，女性22例；平均年龄为51.3岁。随机分为观察组和对照组，各30例。纳入标准：（1）经头 CT 或 M RI确诊为脑卒中，均符合第四届全国脑血管病学术会议的诊断标准[1]；（2）年龄在20-75岁，首次发病，病程<4月；（3）生命体征平稳，意识清楚，能正确执行指令；偏侧肢体运动障碍；无小脑功能障碍；无影响下肢功能恢复的神经或骨科方面疾病，下肢无本体感觉障碍；（4）下肢实际运动能力Rivermead运动指数（RMI）7级；改良 Ashworth 痉挛评定≤2 级；（5）在研究前所有患者均获知情同意。试验前，两组患者偏瘫肢体下肢运动功能、10米最大步行速度（MWS）、平均步长均无显著性差异（P>0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 一般方法
在病房中，两组患者均给予药物治疗、康复护理和常规康复训练，观察组在此基础上增加迈步闭链训练。治疗4周后，评价患者下肢运动功能的恢复情况；评价患者步行能力指标变化情况以及膝过伸、膝塌陷等偏瘫步态的发生率；比较两组患者步行能力；并比较两组患者发生膝过伸、膝塌陷等偏瘫步态的发生情况。
1.2.2 迈步闭链训练
具体操作方法：两足前后自然迈步状态放于地面上，步长40cm左右，步宽10cm左右，训练时不能移动双足位置。然后进行以下两组
训练。
1.2.3 屈曲双膝至患肢膝关节屈曲范围在0-30°之间，维持动作；然后做伸膝动作到微屈状态（患肢膝关节屈曲范围到5°左右）。
1.2.4 重心前移至健侧下肢，重心不超过健侧下肢膝前部，以患足足跟抬离地面而足趾未抬离地面为准；然后，重心后移至患侧下肢，重心不超过患侧侧下肢膝后部，以健足足趾抬离地面而足跟未抬离地面为准。
以上训练每个动作以患者体能状态情况，动作保持5-10秒后在进行下一个动作，3-6个为一组。然后，前后足交换后进行上述相同训练。上述两组训练一日2次，每次10分钟左右。
1.3 评价指标采用Fugl-Meyer法（FMA-L）评价下肢运动功能，比较两组患者康复训练前后偏瘫下肢运动功能恢复情况是否存在差异； 用10米最大步行速度（MWS）评估步行能力，比较两组患者康复训练前后步行能力恢复情况是否存在差异；用足印法测量记录平均步长，比较两组患者康复训练前后步长恢复情况是否存在差异；在上述测量评估过程中比较两组患者膝过伸、膝塌陷等偏瘫步态在两组患者中发生率的差异。
1.4 统计学处理将整理好的所有数据资料录入计算机，采用SPSS for Windows 19.0统计软件包对所有数据进行统计分析。两组下肢运动功能、10米最大步行速度（MWS）、平均步长比较采用两样本均数比较的t检验；并偏瘫步态发生率的比较采用X2检验。P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者Fugl-Meyer法（FMA-L）下肢运动功能评分比较 康复治疗后，观察组与对照组相比下肢运动功能有明显差异（t=3.145，P<0.01），观察组运动能力明显强于对照组见表1。
2.2 10米最大步行速度（MWS）比较，康复治疗后，两组10米最大步行速度、平均步长均有提高，显示均有疗效；观察组明显优于对照组疗效（t=3.628， P<0.01）见表2、3。
2.3 两组出现膝过伸、膝塌陷的发生率比较，观察组膝过伸、膝塌陷发生率均明显低于对照组（P<0.05）。见表4。
3 讨论
脑卒中患者因高位中枢神经失调控、原始的被抑制的皮质下中枢运动反射得以释放，使肢体肌群间协调功能紊乱、肌张力异常，患者无足够的屈髋、患侧负重、平衡等能力，在0-15°内的屈伸膝控制能力差，导致在步行支撑相时膝关节处于过度伸展位出现膝过伸，或伸膝不足出现膝塌陷至跌倒发生，影响行走，出现偏瘫步态。若患者长期采用这种异常步态行走，将使患侧膝关节后侧部肌肉、韧带持续过度牵拉而松弛，代偿性引起健侧下肢尤其膝关节运动，产生关节疼痛而导致步行困难[2]；更严重的甚至会产生滑膜炎和膝关节骨骼变形[3]。 人体下肢借助髋、膝、踝等关节按一定顺序把大腿、小腿、足衔接起来形成运动链；开链运动指肢体近端固定而远端关节活动，如步行时的摆动相；闭链运动指肢体远端固定而近端关节活动，如步行时的支撑相，闭链运动是将开链的旋转运动转换成线性运动，运动时不增加关节的切力，可以增加保护作用，更接近于功能性康复。采用闭链运动进行训练，可在增强患侧下肢肌力的同时预防下肢的异常运动模式，使患者保持良好的身体力线，有利于改善偏瘫患者的平衡功能和步行能力[4]。国内多个研究证实[5，6，7]，针对提高偏瘫患者膝关节伸膝末0-15°控制能力，通过选择性股内侧肌训练、膝关节分离运动强化训练、膝关节控制训练等康复方式，并配合训练踝背屈、屈膝、伸髋的常规康复训练，有助于改善偏瘫步态。许多红等[4]研究表明采用闭链运动对下肢功能进行强化训练能够显著改善缺血性中风患者的步行能力及平衡功能。
本研究中，在常规康复训练基础下采用迈步闭链训练，让患者体会并掌握正常行走过程中各运动成分之间的启动顺序；促进分离运动的发生，重新建立正确的步行运动模式，并且强化0-15°内的屈伸膝控制能力，提高患者在步行时的膝关节控制能力，保护下肢关节，提高了患者的步行能力，有效减少了膝过伸、膝塌陷等偏瘫步态的发生。两组患者接受康复治疗后其步行能力的改善效果观察组更显著，而且观察组偏瘫步态发生率明显低于对照组。
所以在临床工作中，康复人员要充分认识到迈步闭链训练对恢复患者步行能力的重要性，要做到及时评估患者病情，掌握该训练的要求、方法及注意事项，康复医师、治疗师、康复护士、患者及其家属等多方面共同努力，才能达到理想的康复效果。
参考文献
[1]中华神经科学会，各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29：3791.
[2] Bleyenheuft C，Bleyenheuft Y，Hanson P，et al.Treatment of genu recurvatum in hemiparetic adult patients ：a systematic literature review[J].Ann Phys Rehabil Med，2010，53，（2）：189-199.
[3] Fish DJ，Kosta CS.Genu recurvatum：identification of three distinct mechanical profiles[J].JPO，1998，10（2）：26-36.
[4] 许多红，严会荣，牛相来，等.闭链运动对缺血性中风患者步行能力及平衡功能的影响[J].西部中医药，2012，25（1）：71-73.
[5] 魏智钧，李雪，李华等.选择性股内侧肌训练改善脑卒中患者膝过伸的疗效观察[J].中国全科医学，2013，16（3）：295-297.
[6] 刘海兵，廖麟荣，邓小倩，脑卒中膝过伸研究新进展[J].中国康复：2014.29（2）137-140.
[7] 刘万林，魏慧，怀娟等.半蹲训练改善脑卒中患者膝过伸的疗效观察[J].中国康复，2011，26（1）：18-19
【关键词】 迈步；闭链训练；偏瘫；步行能力
脑卒中（又称“脑中风”）分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类疾病，是指脑血管系统病变引起的血管闭塞或破裂，造成急性局部脑循环障碍，主要表现除了以偏瘫为主的肢体功能损害外，还表现为失语、痴呆、感觉障碍等。该病具有发病率高、死亡率高、复发率高、致残率高、治愈率低、高经济负担等特点；脑卒中的致残率高达75%，使多数患者终生留下偏瘫、失语等后遗症，给社会和家庭带来了护理、经济等方面沉重的负担；对于患者自身来说，偏瘫造成的功能障碍不仅影响患者日常生活能力，而且生活质量也直线下降。因此，康复治疗对于脑卒中患者的功能障碍的恢复起着关键作用；尤其是患者步行能力的恢复，对于患者来说，对其扩大生活活动范围、改善日常生活能力及生活质量有着重要意义。
本研究通过迈步闭链训练模拟正常步行时相转换，观察并探讨迈步闭链训练对偏瘫患者步行能力的影响程度以及偏瘫步态发生率情况，希望在偏瘫患者康复训练中对提高患者步行能力提供一种高效、价廉的训练方式。
1 资料与方法
1.1 研究对象选取我院2015年6月至2015年12月康复医学科收治的脑卒中偏瘫患者共60例，男性38例，女性22例；平均年龄为51.3岁。随机分为观察组和对照组，各30例。纳入标准：（1）经头 CT 或 M RI确诊为脑卒中，均符合第四届全国脑血管病学术会议的诊断标准[1]；（2）年龄在20-75岁，首次发病，病程<4月；（3）生命体征平稳，意识清楚，能正确执行指令；偏侧肢体运动障碍；无小脑功能障碍；无影响下肢功能恢复的神经或骨科方面疾病，下肢无本体感觉障碍；（4）下肢实际运动能力Rivermead运动指数（RMI）7级；改良 Ashworth 痉挛评定≤2 级；（5）在研究前所有患者均获知情同意。试验前，两组患者偏瘫肢体下肢运动功能、10米最大步行速度（MWS）、平均步长均无显著性差异（P>0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 一般方法
在病房中，两组患者均给予药物治疗、康复护理和常规康复训练，观察组在此基础上增加迈步闭链训练。治疗4周后，评价患者下肢运动功能的恢复情况；评价患者步行能力指标变化情况以及膝过伸、膝塌陷等偏瘫步态的发生率；比较两组患者步行能力；并比较两组患者发生膝过伸、膝塌陷等偏瘫步态的发生情况。
1.2.2 迈步闭链训练
具体操作方法：两足前后自然迈步状态放于地面上，步长40cm左右，步宽10cm左右，训练时不能移动双足位置。然后进行以下两组
训练。
1.2.3 屈曲双膝至患肢膝关节屈曲范围在0-30°之间，维持动作；然后做伸膝动作到微屈状态（患肢膝关节屈曲范围到5°左右）。
1.2.4 重心前移至健侧下肢，重心不超过健侧下肢膝前部，以患足足跟抬离地面而足趾未抬离地面为准；然后，重心后移至患侧下肢，重心不超过患侧侧下肢膝后部，以健足足趾抬离地面而足跟未抬离地面为准。
以上训练每个动作以患者体能状态情况，动作保持5-10秒后在进行下一个动作，3-6个为一组。然后，前后足交换后进行上述相同训练。上述两组训练一日2次，每次10分钟左右。
1.3 评价指标采用Fugl-Meyer法（FMA-L）评价下肢运动功能，比较两组患者康复训练前后偏瘫下肢运动功能恢复情况是否存在差异； 用10米最大步行速度（MWS）评估步行能力，比较两组患者康复训练前后步行能力恢复情况是否存在差异；用足印法测量记录平均步长，比较两组患者康复训练前后步长恢复情况是否存在差异；在上述测量评估过程中比较两组患者膝过伸、膝塌陷等偏瘫步态在两组患者中发生率的差异。
1.4 统计学处理将整理好的所有数据资料录入计算机，采用SPSS for Windows 19.0统计软件包对所有数据进行统计分析。两组下肢运动功能、10米最大步行速度（MWS）、平均步长比较采用两样本均数比较的t检验；并偏瘫步态发生率的比较采用X2检验。P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者Fugl-Meyer法（FMA-L）下肢运动功能评分比较 康复治疗后，观察组与对照组相比下肢运动功能有明显差异（t=3.145，P<0.01），观察组运动能力明显强于对照组见表1。
2.2 10米最大步行速度（MWS）比较，康复治疗后，两组10米最大步行速度、平均步长均有提高，显示均有疗效；观察组明显优于对照组疗效（t=3.628， P<0.01）见表2、3。
2.3 两组出现膝过伸、膝塌陷的发生率比较，观察组膝过伸、膝塌陷发生率均明显低于对照组（P<0.05）。见表4。
3 讨论
脑卒中患者因高位中枢神经失调控、原始的被抑制的皮质下中枢运动反射得以释放，使肢体肌群间协调功能紊乱、肌张力异常，患者无足够的屈髋、患侧负重、平衡等能力，在0-15°内的屈伸膝控制能力差，导致在步行支撑相时膝关节处于过度伸展位出现膝过伸，或伸膝不足出现膝塌陷至跌倒发生，影响行走，出现偏瘫步态。若患者长期采用这种异常步态行走，将使患侧膝关节后侧部肌肉、韧带持续过度牵拉而松弛，代偿性引起健侧下肢尤其膝关节运动，产生关节疼痛而导致步行困难[2]；更严重的甚至会产生滑膜炎和膝关节骨骼变形[3]。 人体下肢借助髋、膝、踝等关节按一定顺序把大腿、小腿、足衔接起来形成运动链；开链运动指肢体近端固定而远端关节活动，如步行时的摆动相；闭链运动指肢体远端固定而近端关节活动，如步行时的支撑相，闭链运动是将开链的旋转运动转换成线性运动，运动时不增加关节的切力，可以增加保护作用，更接近于功能性康复。采用闭链运动进行训练，可在增强患侧下肢肌力的同时预防下肢的异常运动模式，使患者保持良好的身体力线，有利于改善偏瘫患者的平衡功能和步行能力[4]。国内多个研究证实[5，6，7]，针对提高偏瘫患者膝关节伸膝末0-15°控制能力，通过选择性股内侧肌训练、膝关节分离运动强化训练、膝关节控制训练等康复方式，并配合训练踝背屈、屈膝、伸髋的常规康复训练，有助于改善偏瘫步态。许多红等[4]研究表明采用闭链运动对下肢功能进行强化训练能够显著改善缺血性中风患者的步行能力及平衡功能。
本研究中，在常规康复训练基础下采用迈步闭链训练，让患者体会并掌握正常行走过程中各运动成分之间的启动顺序；促进分离运动的发生，重新建立正确的步行运动模式，并且强化0-15°内的屈伸膝控制能力，提高患者在步行时的膝关节控制能力，保护下肢关节，提高了患者的步行能力，有效减少了膝过伸、膝塌陷等偏瘫步态的发生。两组患者接受康复治疗后其步行能力的改善效果观察组更显著，而且观察组偏瘫步态发生率明显低于对照组。
所以在临床工作中，康复人员要充分认识到迈步闭链训练对恢复患者步行能力的重要性，要做到及时评估患者病情，掌握该训练的要求、方法及注意事项，康复医师、治疗师、康复护士、患者及其家属等多方面共同努力，才能达到理想的康复效果。
参考文献
[1]中华神经科学会，各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29：3791.
[2] Bleyenheuft C，Bleyenheuft Y，Hanson P，et al.Treatment of genu recurvatum in hemiparetic adult patients ：a systematic literature review[J].Ann Phys Rehabil Med，2010，53，（2）：189-199.
[3] Fish DJ，Kosta CS.Genu recurvatum：identification of three distinct mechanical profiles[J].JPO，1998，10（2）：26-36.
[4] 许多红，严会荣，牛相来，等.闭链运动对缺血性中风患者步行能力及平衡功能的影响[J].西部中医药，2012，25（1）：71-73.
[5] 魏智钧，李雪，李华等.选择性股内侧肌训练改善脑卒中患者膝过伸的疗效观察[J].中国全科医学，2013，16（3）：295-297.
[6] 刘海兵，廖麟荣，邓小倩，脑卒中膝过伸研究新进展[J].中国康复：2014.29（2）137-140.
[7] 刘万林，魏慧，怀娟等.半蹲训练改善脑卒中患者膝过伸的疗效观察[J].中国康复，2011，26（1）：18-19