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【摘要】在过去的30年里，乳腺癌是女性恶性肿瘤中的第二大杀手。乳腺癌改良根治术为其最主要的治疗方式。但由于其创面大、范围广，皮下积液一直是该术式最常见的并发症之一。皮下积液不仅增加感染及皮瓣坏死的风险，影响切口愈合，妨碍患侧上肢早期功能锻炼，而且延迟术后的辅助治疗，为患者增加负担。本文综合国内外有关乳腺癌术后皮下积液原因及对策的研究进展作一综述。
【关键词】乳腺癌；乳腺癌改良根治术；皮下积液；成因；对策
乳腺癌改良根治术创伤大、皮瓣游离范围广，皮下积液一直是该术式最常见的并发症之一，国外报道积液发生率高达15%-81%，国内为10%-60%。皮下积液不仅增加感染及皮瓣坏死的风险，影响切口愈合，妨碍患侧上肢早期功能锻炼，而且延迟术后的辅助治疗，为患者增加负担。因此皮下积液仍是乳腺外科的重要研究课题。1皮下积液形成机制
定义：在乳癌改良根治术后，浆液性渗出液汇集于其皮下及腋窝空腔而形成。Bonnema等认为皮下积液除来源于组织渗出液外，主要来源于淋巴管中的淋巴液。解剖学证实，上肢所有淋巴管最后均要经过腋窝引流至上腔静脉，术中清扫腋窝淋巴结时必须切断并仔细结扎这些淋巴管，防止形成淋巴管瘘。另外乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行，而乳腺的下半部与同侧的腹壁上淋巴管有广泛的吻合支。所以，乳腺癌改良根治术后，发生皮下积液最多的部位是腋下和肋弓处，这两处正是淋巴管聚集通过之地。
1.1术中操作及对策
1.1.1术式及切口选择研究显示：保乳手术并不比改良根治术皮下积液发生率低，但是改良根治术后即时乳房重建患者皮下积液发生率显著低于以上两种术式患者的发生率。有学者认为乳腺肿瘤细胞对肿瘤表面皮肤很少侵犯，即使保留了肿瘤表面皮肤也不会增加局部复发率。所以病灶处的皮肤不是切除得越多越好，术前应设计好切口，切口设计可以乳头为中心分别作水平线和垂直线，如原发灶在中央区，选择纵切口或横切口均可，建议尽可能选择横切口；如原发灶在外周，如靠近垂直线则选择纵切口，靠近水平线则选择横切口，这样才能避免切口边缘距离皮瓣基部过长，而影响皮瓣的血运。
1.1.2皮瓣游离技术使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，分离皮下间隙时速度要快，以减少对真皮下血管的破坏，尽量避免局部创面长时间电凝，避免热力损伤。皮瓣的游离保护和合理的厚度：手术切缘距肿瘤边缘一般>3.0cm即可。游离皮瓣时，不可出现台阶或高低不平。8.0cm以远侧的皮瓣可用电刀游离且逐渐增厚。创面严密止血，常规结扎由上肢向腋窝走行的淋巴管，防止术后淋巴瘘及皮下积液的形成。因超声刀损伤小，低频凝固性好、止血效果好，高频切割性好，应用普通手术刀加用超声刀效果更可靠。
1.1.3止血、皮瓣固定手术中有些毛细血管止血不彻底，或电刀止血后血管结痂脱落，重新出血引起积液。于小的出血点可仔细电凝，较大的出血应结扎为主。如有管样或索样组织应尽量结扎，避免淋巴瘘形成。上肢进入腋窝的所有淋巴管极为重要，术中妥善结扎可防止淋巴瘘及皮下积液的发生。在术中移去标本后以温蒸馏水冲洗创面、仔细检查有无出血，有无淋巴液漏。创面上的冲洗液、组织液应尽量吸净。由于皮瓣血运来自基底周围皮下血管网的血供和皮瓣与胸壁贴紧后所形成的新的血运联系，特别是切缘附近皮瓣的血供主要靠其形成的新的血运联系获得。皮瓣铆钉缝合法首先可使皮瓣牢固地固定在胸壁上，早期限制了皮瓣与胸壁间的相对活动，降低了再出血的可能；其次解决了皮瓣与胸壁的贴附问题，有利于皮瓣与胸壁间建立新的血运联系；再次使张力均匀分布在整个皮瓣，可使切缘达到有效减张，减小了切口缝合的张力，有利于切口的愈合，防止皮瓣坏死；最后便于腋窝重建。MostafaA Sakkary推荐以精细可吸收缝线（vicryl3/0），将皮瓣的皮下组织及底层胸壁肌肉相隔3厘米多针交替原位缝合，特别是针对腋窝空腔的固定及成型可有效减少皮下积液，减轻皮瓣张力。
1.1.4化学药物的运用近年来研究得知：纤维蛋白胶可覆盖创面，堵塞和封闭小淋巴管断端，阻止淋巴液外渗。在动物实验中，应用可明显减少腋淋巴结切除后的淋巴液引流量，临床实验中亦有减少皮下积液发生率的报道。同时，有学者也尝试术后应用硬化剂、奥曲肽、高渗盐水、海洋贻贝蛋白质、山莨菪碱、PGEI脂微球等减少皮下积液的形成，但由于缺乏大量样本研究，其效果目前尚无统一定论，需进一步研究论证。2术后因素及对策
2.1充分引流乳癌术后充分引流可减少皮下积液发生率。引流管硬度不够、过细，放置位置不合理，侧孔过少或侧孔堵塞，引流管扭曲打折等均可造术区引流不畅。另外引流管拔管过早，引出口组织闭合均可形成拔管后积液，甚至导致皮瓣坏死，延迟愈合。Gonzales EA等研究显示于腋下放置单管负压球引流可及时排除气体、皮下渗血、伤口炎性深渗出液及淋巴液，保持创面间的贴合状态，有利于皮瓣与胸壁间新生血管网的建立；便于换药时观察及管理，可有效防止皮下积液。而以往推崇的多管引流由于换药包扎不便，患者活动受限，延迟皮下血供建立等不良因素已少有使用。
2.2适时拔管国外普遍认为：乳腺癌改良根治术后48h内约74%的皮下积液已经被引流出，继续放置引流管直至24小时内引流液量减少至20-50ml可拔除引流管。也有研究表明：腋窝淋巴结清扫术后的头3天，若引流液总量<250ml，拔管是合理的。目前国内观点认为：由于术后48-72小时为渗出高峰期，拔管前24小时的引流量与皮下积液的发生率有关，当拔管前24小时引流量<10ml時拔管较安全。
2.3胸带包扎胸带加压包扎的目的是消灭死腔，预防皮下积血、积液及皮瓣漂浮。Classe等建议腋窝及医源性凹陷区填塞并外加压包扎固定也可减少术后积液。在锁骨下、腋下、胸壁凹陷处放置松软的纱布球，合适的压力胸带包扎，使各部皮瓣有均匀的压力，皮瓣与胸廓相贴适度。包扎压力适度，包扎过紧使病人呼吸受限，且使局部皮肤容易因过度受压而加重皮瓣血运不良，发生缺血坏死，故胸带包扎压力应适度。目前，对于包扎力度没有定量研究，没有具体的标准，一般以不影响患者呼吸为宜。解除胸带加压视患者皮瓣恢复情况及积液量而定，一般在拔除引流管后一周，相当于术后第10日，可拆除胸带。 2.4其他因素术后过早或较大的肩部运动均可导致皮下积液发生率增加。术后正确指导患者上肢功能锻炼可促进水肿消退，但在拔除引流管之前禁止肩关节做外展及过大的前曲后伸动作。禁止患肢输液，术后6-8天可被动活动肩关节，12-14天可进行主动功能锻炼。3皮下积液的判定标准及治疗
术后第3天，手术区域出现局限性隆起或波动性肿块，穿刺波动点，抽出不凝固性液体，即为皮下积液。若积液量<5ml或小面积局限性积液，一般不需特殊处理，可自行吸收。皮下积液量≤30ml（积液部位直径<5cm），可以注射器穿刺抽吸并局部加压包扎3-5天可消失。对于积液量>30ml或经数次穿刺未治愈者，可拆除1至数针缝线或在积液部位的最低点切开，置带侧孔的胶皮管或输液管负压引流并加压包扎。
4小结
综上所述，预防乳腺癌术后皮下积液是一个贯穿于术前准备、术中操作、术后处理的系统工程。笔者认为术中充分止血、结扎，皮瓣铆钉固定，腋窝成型，术后粗大引流管多侧孔引流及加压包扎的方法被认为是有效预防及治疗皮下积液的方法。但其可靠性需要进行对比分析及大量样本的实验来进一步验证。目前对于术中操作技术、手术设备的改进、化学药物的运用仍存在褒贬不一的观点。相信随着对乳腺癌研究的深入、积液成因及成分的研究、医用生物新型材料的开发和利用、以及对乳腺癌全身综合治疗的深入研究，可制定出更合理、有效的防治积液的个体化方案。
参考文献
[1]Jemal A，Siegel R，Ward E，Hao Y，Xu J，Murray T，et al.Cancer statistics，2008[J].CA Cancer J Clin，2008，58：71–96.
[2]刘质泽，贾振庚.乳腺癌根治术后防治伤口皮下积液的探讨（附203例报告）[J].中国综合临床，2012，18（5）：448-449.
[3]Stehbens William E：Post-mastectomy serous drainage and seroma：probable pathogenesis and prevention [J].ANZ J Surg 2003，73：877-880.
[4]裘法祖，孟承伟，叶舜宾，等.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：316.
[5]Gao BA.Inflammation in the air tube of asthma and apoptosis of inflammatory cells[J].Journal of Shangxi Medicine，2002，31（3）：217-218.Chinese
[6]路忠志，李东生，李丽.乳腺癌术后皮瓣坏死及皮下积液原因及处理[J].中华普通外科学文献（电子版），2010，4（4）：67-69.
[7]杨文彦，尚淑平，马慧芳，等.化疗对乳腺癌术后切口愈合的影响[J].现代肿瘤医學，2006，14（10）：1305-1306.
[8]蒋勇敢，沈峰.山莨菪碱对乳癌太后皮瓣的保护作用[J].中华现代外科学杂志，2005，2（7）：585-587.
[9]韩晶.PGE1脂微球对乳腺癌术后皮瓣缺血的作用分析[J].中国康复医学杂志，2004，19（3）：209-210.
【关键词】乳腺癌；乳腺癌改良根治术；皮下积液；成因；对策
乳腺癌改良根治术创伤大、皮瓣游离范围广，皮下积液一直是该术式最常见的并发症之一，国外报道积液发生率高达15%-81%，国内为10%-60%。皮下积液不仅增加感染及皮瓣坏死的风险，影响切口愈合，妨碍患侧上肢早期功能锻炼，而且延迟术后的辅助治疗，为患者增加负担。因此皮下积液仍是乳腺外科的重要研究课题。1皮下积液形成机制
定义：在乳癌改良根治术后，浆液性渗出液汇集于其皮下及腋窝空腔而形成。Bonnema等认为皮下积液除来源于组织渗出液外，主要来源于淋巴管中的淋巴液。解剖学证实，上肢所有淋巴管最后均要经过腋窝引流至上腔静脉，术中清扫腋窝淋巴结时必须切断并仔细结扎这些淋巴管，防止形成淋巴管瘘。另外乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行，而乳腺的下半部与同侧的腹壁上淋巴管有广泛的吻合支。所以，乳腺癌改良根治术后，发生皮下积液最多的部位是腋下和肋弓处，这两处正是淋巴管聚集通过之地。
1.1术中操作及对策
1.1.1术式及切口选择研究显示：保乳手术并不比改良根治术皮下积液发生率低，但是改良根治术后即时乳房重建患者皮下积液发生率显著低于以上两种术式患者的发生率。有学者认为乳腺肿瘤细胞对肿瘤表面皮肤很少侵犯，即使保留了肿瘤表面皮肤也不会增加局部复发率。所以病灶处的皮肤不是切除得越多越好，术前应设计好切口，切口设计可以乳头为中心分别作水平线和垂直线，如原发灶在中央区，选择纵切口或横切口均可，建议尽可能选择横切口；如原发灶在外周，如靠近垂直线则选择纵切口，靠近水平线则选择横切口，这样才能避免切口边缘距离皮瓣基部过长，而影响皮瓣的血运。
1.1.2皮瓣游离技术使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，分离皮下间隙时速度要快，以减少对真皮下血管的破坏，尽量避免局部创面长时间电凝，避免热力损伤。皮瓣的游离保护和合理的厚度：手术切缘距肿瘤边缘一般>3.0cm即可。游离皮瓣时，不可出现台阶或高低不平。8.0cm以远侧的皮瓣可用电刀游离且逐渐增厚。创面严密止血，常规结扎由上肢向腋窝走行的淋巴管，防止术后淋巴瘘及皮下积液的形成。因超声刀损伤小，低频凝固性好、止血效果好，高频切割性好，应用普通手术刀加用超声刀效果更可靠。
1.1.3止血、皮瓣固定手术中有些毛细血管止血不彻底，或电刀止血后血管结痂脱落，重新出血引起积液。于小的出血点可仔细电凝，较大的出血应结扎为主。如有管样或索样组织应尽量结扎，避免淋巴瘘形成。上肢进入腋窝的所有淋巴管极为重要，术中妥善结扎可防止淋巴瘘及皮下积液的发生。在术中移去标本后以温蒸馏水冲洗创面、仔细检查有无出血，有无淋巴液漏。创面上的冲洗液、组织液应尽量吸净。由于皮瓣血运来自基底周围皮下血管网的血供和皮瓣与胸壁贴紧后所形成的新的血运联系，特别是切缘附近皮瓣的血供主要靠其形成的新的血运联系获得。皮瓣铆钉缝合法首先可使皮瓣牢固地固定在胸壁上，早期限制了皮瓣与胸壁间的相对活动，降低了再出血的可能；其次解决了皮瓣与胸壁的贴附问题，有利于皮瓣与胸壁间建立新的血运联系；再次使张力均匀分布在整个皮瓣，可使切缘达到有效减张，减小了切口缝合的张力，有利于切口的愈合，防止皮瓣坏死；最后便于腋窝重建。MostafaA Sakkary推荐以精细可吸收缝线（vicryl3/0），将皮瓣的皮下组织及底层胸壁肌肉相隔3厘米多针交替原位缝合，特别是针对腋窝空腔的固定及成型可有效减少皮下积液，减轻皮瓣张力。
1.1.4化学药物的运用近年来研究得知：纤维蛋白胶可覆盖创面，堵塞和封闭小淋巴管断端，阻止淋巴液外渗。在动物实验中，应用可明显减少腋淋巴结切除后的淋巴液引流量，临床实验中亦有减少皮下积液发生率的报道。同时，有学者也尝试术后应用硬化剂、奥曲肽、高渗盐水、海洋贻贝蛋白质、山莨菪碱、PGEI脂微球等减少皮下积液的形成，但由于缺乏大量样本研究，其效果目前尚无统一定论，需进一步研究论证。2术后因素及对策
2.1充分引流乳癌术后充分引流可减少皮下积液发生率。引流管硬度不够、过细，放置位置不合理，侧孔过少或侧孔堵塞，引流管扭曲打折等均可造术区引流不畅。另外引流管拔管过早，引出口组织闭合均可形成拔管后积液，甚至导致皮瓣坏死，延迟愈合。Gonzales EA等研究显示于腋下放置单管负压球引流可及时排除气体、皮下渗血、伤口炎性深渗出液及淋巴液，保持创面间的贴合状态，有利于皮瓣与胸壁间新生血管网的建立；便于换药时观察及管理，可有效防止皮下积液。而以往推崇的多管引流由于换药包扎不便，患者活动受限，延迟皮下血供建立等不良因素已少有使用。
2.2适时拔管国外普遍认为：乳腺癌改良根治术后48h内约74%的皮下积液已经被引流出，继续放置引流管直至24小时内引流液量减少至20-50ml可拔除引流管。也有研究表明：腋窝淋巴结清扫术后的头3天，若引流液总量<250ml，拔管是合理的。目前国内观点认为：由于术后48-72小时为渗出高峰期，拔管前24小时的引流量与皮下积液的发生率有关，当拔管前24小时引流量<10ml時拔管较安全。
2.3胸带包扎胸带加压包扎的目的是消灭死腔，预防皮下积血、积液及皮瓣漂浮。Classe等建议腋窝及医源性凹陷区填塞并外加压包扎固定也可减少术后积液。在锁骨下、腋下、胸壁凹陷处放置松软的纱布球，合适的压力胸带包扎，使各部皮瓣有均匀的压力，皮瓣与胸廓相贴适度。包扎压力适度，包扎过紧使病人呼吸受限，且使局部皮肤容易因过度受压而加重皮瓣血运不良，发生缺血坏死，故胸带包扎压力应适度。目前，对于包扎力度没有定量研究，没有具体的标准，一般以不影响患者呼吸为宜。解除胸带加压视患者皮瓣恢复情况及积液量而定，一般在拔除引流管后一周，相当于术后第10日，可拆除胸带。 2.4其他因素术后过早或较大的肩部运动均可导致皮下积液发生率增加。术后正确指导患者上肢功能锻炼可促进水肿消退，但在拔除引流管之前禁止肩关节做外展及过大的前曲后伸动作。禁止患肢输液，术后6-8天可被动活动肩关节，12-14天可进行主动功能锻炼。3皮下积液的判定标准及治疗
术后第3天，手术区域出现局限性隆起或波动性肿块，穿刺波动点，抽出不凝固性液体，即为皮下积液。若积液量<5ml或小面积局限性积液，一般不需特殊处理，可自行吸收。皮下积液量≤30ml（积液部位直径<5cm），可以注射器穿刺抽吸并局部加压包扎3-5天可消失。对于积液量>30ml或经数次穿刺未治愈者，可拆除1至数针缝线或在积液部位的最低点切开，置带侧孔的胶皮管或输液管负压引流并加压包扎。
4小结
综上所述，预防乳腺癌术后皮下积液是一个贯穿于术前准备、术中操作、术后处理的系统工程。笔者认为术中充分止血、结扎，皮瓣铆钉固定，腋窝成型，术后粗大引流管多侧孔引流及加压包扎的方法被认为是有效预防及治疗皮下积液的方法。但其可靠性需要进行对比分析及大量样本的实验来进一步验证。目前对于术中操作技术、手术设备的改进、化学药物的运用仍存在褒贬不一的观点。相信随着对乳腺癌研究的深入、积液成因及成分的研究、医用生物新型材料的开发和利用、以及对乳腺癌全身综合治疗的深入研究，可制定出更合理、有效的防治积液的个体化方案。
参考文献
[1]Jemal A，Siegel R，Ward E，Hao Y，Xu J，Murray T，et al.Cancer statistics，2008[J].CA Cancer J Clin，2008，58：71–96.
[2]刘质泽，贾振庚.乳腺癌根治术后防治伤口皮下积液的探讨（附203例报告）[J].中国综合临床，2012，18（5）：448-449.
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[4]裘法祖，孟承伟，叶舜宾，等.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：316.
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[6]路忠志，李东生，李丽.乳腺癌术后皮瓣坏死及皮下积液原因及处理[J].中华普通外科学文献（电子版），2010，4（4）：67-69.
[7]杨文彦，尚淑平，马慧芳，等.化疗对乳腺癌术后切口愈合的影响[J].现代肿瘤医學，2006，14（10）：1305-1306.
[8]蒋勇敢，沈峰.山莨菪碱对乳癌太后皮瓣的保护作用[J].中华现代外科学杂志，2005，2（7）：585-587.
[9]韩晶.PGE1脂微球对乳腺癌术后皮瓣缺血的作用分析[J].中国康复医学杂志，2004，19（3）：209-210.