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资料与方法
一般资料:带状疱疹(HZ)患者50例,男32例,女18例,年龄46~75岁,病程2天~3个月。均为单侧发病,病变位于胸腰部。病变部位仅有红丘疹而未出现疱疹者18例,出疱疹并有破溃者32例。并发带状疱疹后神经痛患者20例,均为针刺样、刀割样、烧灼样疼痛为主,治疗前VAS评为8~10分。50例患者中住院治疗30例。
方法:50例病人根据病变部位,选择相应的椎间隙行硬膜外穿刺,向头置管4~5cm固定。首次注入0.4%罗派卡因5ml,地塞米松5mg,维生素B12500μg混合液,观察10分钟后用微量注射泵由病人自控给药(PCA)。镇痛液采用1%罗派卡因20ml,吗啡10mg,维生素B120.5mg(HZ病人加三氮唑核苷100mg,地塞米松15mg)加入生理盐水至100ml。PCA泵为英国Grasdby3300泵,PCA给药方法:每次1ml,锁定时间20分钟,4小时限量为12ml。以患者疼痛减轻或消失和睡眠改善为成功,HZ病人一般持续7~12天,PHN患者根据需要最长可达20天。
硬膜外阻滞镇痛期间配合全身抗病毒治疗,HZ病人争取尽早抗病毒治疗。分析我们治疗的病例,在皮疹出现72小时内给药效果最好。选用阿昔洛韦口服或静脉点滴,疗程7天。
局部创面处理:保持创面清洁干燥,5%利多卡因无纺贴剂局部应用。
结 果
本组50例患者,治疗后VAS评分均下降至2分以下。病程越短疗效越好,发病<1个月者,治疗后疼痛消失快,效果优,治疗时间短,平均 10天左右。发病时间1~3个月的患者,治疗后疼痛消失慢, 14例患者中4例疼痛消失不彻底,VAS评分1~2分。且治疗时间长,平均14天,最长20天。
38例出疹或破溃者,治疗后创面干燥,无红色丘疹出现,原有疱疹消退、结痂并大部分痂皮脱落,创面短时间内遗留皮肤色素,HZ患者未进展至PHN。本组无并发症及明显不良反应。
讨 论
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病,对此病毒免疫力的儿童被感染后,发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性,感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内,当机体抵抗力下降后,病毒活动繁殖而激发带状疱疹。
主要特点为簇集水泡,沿一侧周围神经作群集带状分布,伴有明显神经痛。初次感染表现为水痘,以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节,免疫功能减弱可诱发水痘带状疱疹病毒可再度活动,生长繁殖,沿周围神经波及皮肤,发生带状疱疹。
带状疱疹好发年龄中老年居多。长期服用类固醇皮质激素或免疫抑制剂者多见。病程一般为半个月左右。好发部位肋间神经及三叉神经可支配的皮肤区域。皮疹特点潮红斑的基础上出现群集的丘疹、水疱,粟粒至绿豆大小,疱液清亮,严重时可呈血性,或坏死溃疡。皮疹单侧分布呈带状为该病的特点。自觉症状自觉疼痛,剧烈难忍。疼痛可发生在皮疹出现前,表现为感觉过敏,轻触诱发疼痛。疼痛常持续至皮疹完全消退后,有时可持续数月之久。皮疹初起为皮肤发红,随之出现簇集成群的绿豆大小丘疹,1~2天后迅速演变成为水疱,水疱沿神经近端发展排列呈带状,数天后,疱壁松弛,疱液混浊,而后逐渐吸收、干痼。愈后遗留暂时性的红斑或色素沉着。
需注意的问题:①大多数人在儿童时期会感染水痘-带状疱疹病毒,但只有一部分出现水痘的临床表现,还有很多人感染后无症状或症状很轻微而被忽视;②初次感染后人体产生持久免疫力,很少再患水痘,但特异免疫力不能清除神经节中潜伏的病毒,故不能阻止带状疱疹的发生;③带状疱疹的发生是由于机体免疫力下降,其诱因有很多,如感冒、过劳、某些传染病、恶性肿瘤、艾滋病、系统性红斑狼疮、放射治疗、烧伤以及使用某些药物(如免疫抑制剂及肾上腺皮质激素、锑剂、砷剂等)。可见,在人的一生中可先后患水痘或带状疱疹,也可只发生其中一种,或虽感染病毒而无任何表现。
理論上讲,在带状疱疹患者的水疱液中有病毒,如果对本病毒无免疫力的儿童接触了疱液会被感染发生水痘,但这种机会比较少。成年人则大多具有免疫力,故即使接触也不会发病。所以,带状疱疹不会在人群中引起流行。带状疱疹患者也不需要特殊隔离,但应避免与儿童密切接触。
带状疱疹是较难治的顽症之一,尽早神经阻滞,不仅能有效地消除疼痛,加速疱疹结痂,缩短疗程,而且对减少PHN的发生有显著作用[1]。硬膜外置管接注射泵(PCA)可减少多次硬膜外穿刺所造成的损伤和痛苦,并且病人可根据疼痛程度自行调节药物用量。硬膜外阻滞操作选有经验的麻醉医师,长时间阻滞者每周消毒穿刺部位,更换敷料并固定导管,防止脱落和并发症的发生。阻滞用药罗派卡因是一种新型酰胺类局麻药与布比卡因同族,具有低心脏毒性和低中枢神经毒性,作用时间长,低浓度时对感觉、运动神经阻滞分离明显的特点。0.2%罗派卡因不影响运动神经功能,且有良好镇痛效果。低浓度、小剂量吗啡治疗后未出现呼吸抑制、皮肤瘙痒等并发症。临床研究显示:低浓度罗派卡因硬膜外应用,能提供良好的镇痛效果,尤其是与阿片类药物联合应用效果更好,硬膜外(PCA)镇痛患者的满意度比静脉(PCA)更高[3]。
对带状疱疹局部病灶加强处理,原则上保持清洁干燥、消炎、收敛和防止感染。全身治疗可通过静脉投入抗病毒药物、消炎药、能量合剂和提高机体免疫力的药物,神经阻滞与抗病毒联合应用是本病治疗的关键。PHN治疗的目标:①缓解疼痛;②改善睡眠;③提高生活质量。
参考文献
1 魏绪瘐,田素杰,石宝瑞,主编.麻醉治疗学.北京:科学技术文献出版社,1998:544.
2 McClellan KJ, Faulds D.Ropivacaine:an update of ist use in regional anaesthesia,1999,90:727-733.3 Brodner G,Mertes N,Buerkle H,et al.Acute pain management:analysis,implications and consequences after prospective experience with6349 surgical patients.Eur J anaesthesiol,2000,17:566-575.
一般资料:带状疱疹(HZ)患者50例,男32例,女18例,年龄46~75岁,病程2天~3个月。均为单侧发病,病变位于胸腰部。病变部位仅有红丘疹而未出现疱疹者18例,出疱疹并有破溃者32例。并发带状疱疹后神经痛患者20例,均为针刺样、刀割样、烧灼样疼痛为主,治疗前VAS评为8~10分。50例患者中住院治疗30例。
方法:50例病人根据病变部位,选择相应的椎间隙行硬膜外穿刺,向头置管4~5cm固定。首次注入0.4%罗派卡因5ml,地塞米松5mg,维生素B12500μg混合液,观察10分钟后用微量注射泵由病人自控给药(PCA)。镇痛液采用1%罗派卡因20ml,吗啡10mg,维生素B120.5mg(HZ病人加三氮唑核苷100mg,地塞米松15mg)加入生理盐水至100ml。PCA泵为英国Grasdby3300泵,PCA给药方法:每次1ml,锁定时间20分钟,4小时限量为12ml。以患者疼痛减轻或消失和睡眠改善为成功,HZ病人一般持续7~12天,PHN患者根据需要最长可达20天。
硬膜外阻滞镇痛期间配合全身抗病毒治疗,HZ病人争取尽早抗病毒治疗。分析我们治疗的病例,在皮疹出现72小时内给药效果最好。选用阿昔洛韦口服或静脉点滴,疗程7天。
局部创面处理:保持创面清洁干燥,5%利多卡因无纺贴剂局部应用。
结 果
本组50例患者,治疗后VAS评分均下降至2分以下。病程越短疗效越好,发病<1个月者,治疗后疼痛消失快,效果优,治疗时间短,平均 10天左右。发病时间1~3个月的患者,治疗后疼痛消失慢, 14例患者中4例疼痛消失不彻底,VAS评分1~2分。且治疗时间长,平均14天,最长20天。
38例出疹或破溃者,治疗后创面干燥,无红色丘疹出现,原有疱疹消退、结痂并大部分痂皮脱落,创面短时间内遗留皮肤色素,HZ患者未进展至PHN。本组无并发症及明显不良反应。
讨 论
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病,对此病毒免疫力的儿童被感染后,发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性,感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内,当机体抵抗力下降后,病毒活动繁殖而激发带状疱疹。
主要特点为簇集水泡,沿一侧周围神经作群集带状分布,伴有明显神经痛。初次感染表现为水痘,以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节,免疫功能减弱可诱发水痘带状疱疹病毒可再度活动,生长繁殖,沿周围神经波及皮肤,发生带状疱疹。
带状疱疹好发年龄中老年居多。长期服用类固醇皮质激素或免疫抑制剂者多见。病程一般为半个月左右。好发部位肋间神经及三叉神经可支配的皮肤区域。皮疹特点潮红斑的基础上出现群集的丘疹、水疱,粟粒至绿豆大小,疱液清亮,严重时可呈血性,或坏死溃疡。皮疹单侧分布呈带状为该病的特点。自觉症状自觉疼痛,剧烈难忍。疼痛可发生在皮疹出现前,表现为感觉过敏,轻触诱发疼痛。疼痛常持续至皮疹完全消退后,有时可持续数月之久。皮疹初起为皮肤发红,随之出现簇集成群的绿豆大小丘疹,1~2天后迅速演变成为水疱,水疱沿神经近端发展排列呈带状,数天后,疱壁松弛,疱液混浊,而后逐渐吸收、干痼。愈后遗留暂时性的红斑或色素沉着。
需注意的问题:①大多数人在儿童时期会感染水痘-带状疱疹病毒,但只有一部分出现水痘的临床表现,还有很多人感染后无症状或症状很轻微而被忽视;②初次感染后人体产生持久免疫力,很少再患水痘,但特异免疫力不能清除神经节中潜伏的病毒,故不能阻止带状疱疹的发生;③带状疱疹的发生是由于机体免疫力下降,其诱因有很多,如感冒、过劳、某些传染病、恶性肿瘤、艾滋病、系统性红斑狼疮、放射治疗、烧伤以及使用某些药物(如免疫抑制剂及肾上腺皮质激素、锑剂、砷剂等)。可见,在人的一生中可先后患水痘或带状疱疹,也可只发生其中一种,或虽感染病毒而无任何表现。
理論上讲,在带状疱疹患者的水疱液中有病毒,如果对本病毒无免疫力的儿童接触了疱液会被感染发生水痘,但这种机会比较少。成年人则大多具有免疫力,故即使接触也不会发病。所以,带状疱疹不会在人群中引起流行。带状疱疹患者也不需要特殊隔离,但应避免与儿童密切接触。
带状疱疹是较难治的顽症之一,尽早神经阻滞,不仅能有效地消除疼痛,加速疱疹结痂,缩短疗程,而且对减少PHN的发生有显著作用[1]。硬膜外置管接注射泵(PCA)可减少多次硬膜外穿刺所造成的损伤和痛苦,并且病人可根据疼痛程度自行调节药物用量。硬膜外阻滞操作选有经验的麻醉医师,长时间阻滞者每周消毒穿刺部位,更换敷料并固定导管,防止脱落和并发症的发生。阻滞用药罗派卡因是一种新型酰胺类局麻药与布比卡因同族,具有低心脏毒性和低中枢神经毒性,作用时间长,低浓度时对感觉、运动神经阻滞分离明显的特点。0.2%罗派卡因不影响运动神经功能,且有良好镇痛效果。低浓度、小剂量吗啡治疗后未出现呼吸抑制、皮肤瘙痒等并发症。临床研究显示:低浓度罗派卡因硬膜外应用,能提供良好的镇痛效果,尤其是与阿片类药物联合应用效果更好,硬膜外(PCA)镇痛患者的满意度比静脉(PCA)更高[3]。
对带状疱疹局部病灶加强处理,原则上保持清洁干燥、消炎、收敛和防止感染。全身治疗可通过静脉投入抗病毒药物、消炎药、能量合剂和提高机体免疫力的药物,神经阻滞与抗病毒联合应用是本病治疗的关键。PHN治疗的目标:①缓解疼痛;②改善睡眠;③提高生活质量。
参考文献
1 魏绪瘐,田素杰,石宝瑞,主编.麻醉治疗学.北京:科学技术文献出版社,1998:544.
2 McClellan KJ, Faulds D.Ropivacaine:an update of ist use in regional anaesthesia,1999,90:727-733.3 Brodner G,Mertes N,Buerkle H,et al.Acute pain management:analysis,implications and consequences after prospective experience with6349 surgical patients.Eur J anaesthesiol,2000,17:566-575.