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【摘要】目的探讨阴囊坏疽的临床表现及诊断治疗。方法回顾性分析2000年1月~2007年6月笔者所在医院收治的5例阴囊坏疽的临床资料及治疗情况，并复习相关文献。结果住院时间25～58 d，平均394 d，创面均Ⅰ期愈合，顺利出院，无死亡。结论早期诊断，及时彻底清创，联合使用广谱抗生素以及全身支持治疗是治疗关键。【关键词】阴囊坏疽糖尿病阴囊坏疽是一种较少见的肛周、外生殖器及会阴部坏死性筋膜炎症，其起病急、进展快、死亡率高［1］，死亡率可达35%。笔者所在医院2000年1月~2007年6月收治5例，治疗效果好。现回顾性分析临床资料及治疗情况，结合相关文献报告如下。1资料与方法
11一般资料本组病例5例，均为男性，年龄51～85岁，平均634岁。全部为阴囊皮肤坏疽，其中1例合并腹股沟区皮下炎性包块。继发于糖尿病4例，发病前2例有指甲抓挠史，2例尿道感染（阴茎部分切除术后尿道狭窄1例，尿潴留留置尿管1例），褥疮1例。各病例早期症状有阴囊红肿、疼痛、搔痒不适，继之出现阴囊颜色逐渐变黑，阴囊渗液，流出恶臭分泌物，其中3例触之有捻发感，2例合并寒战、高热。病程3～14 d，其中3例入院后均出现坏死部分局限，阴囊大面积皮肤坏死缺损，2例经及时引流后仅散在皮肤坏死区域。阴囊皮肤坏死面积最大上至阴茎根部，两侧达腹股沟区，下达会阴前方，最大面积10 cm×10 cm。1例出现糖尿病酮症酸中毒，1例合并感染性休克表现。坏死渗出物培养，4例有致病菌生长，大肠杆菌和金黄色葡萄球菌3例，大肠杆菌和假丝酵母菌1例，金黄色葡萄球菌1例。坏死物病理报告5例均为急性阴囊坏死性炎症。5例血常规WBC均增高,115×109/L～253×109/L，血糖118～283 mmol/L。
12治疗方法治疗在控制血糖的基础上，均给予第三代头孢菌素+奥硝唑氯化钠+环丙沙星三联疗法，并根据药敏选择，合并真菌感染加用大扶康早期多处切开肿胀皮肤进行引流，予以及时、彻底地清除阴囊皮肤坏死组织，深至深筋膜，每日均用3%过氧化氢+甲硝唑+生理盐水冲洗创面，其中未出现大面积坏死者予切开引流处置入皮片引流，每日同前方法冲洗皮下。所有创面均未缝合，早期创面有分泌物时每日均清理创面至无坏死组织后予以黏膜碘湿敷，待感染控制后无坏死组织时予以凡士林纱布覆盖创面，促进皮肤再生。适当应用白蛋白、血浆等支持治疗，同时每日需保证足够的蛋白质摄入。2结果本组5例患者创面均Ⅰ期愈合，创面自行愈合，均未予以Ⅱ期缝合，住院时间25～58 d，平均394 d。5例患者均顺利出院，阴囊创面愈合后外观满意。3讨论阴囊坏疽由法国的皮肤病学家Fournier于1883年首先描述，故又称Fournier综合征或Fournier坏疽。本病是一种较为罕见的急性感染性疾病，常由厌氧菌和需氧菌混合感染所致，阴囊坏疽是会阴外生殖器的感染性、坏死性筋膜炎，炎症引起皮下组织中的血管发生血栓，造成皮肤发生坏疽［2］。过去认为本病病因不明，但目前认为坏疽患者中75%以上有明确的病因，源于结直肠占13%～50%，源于泌尿生殖系者占17%～87%，亦可由皮下感染或局部创伤感染所致［3］。糖尿病是继发性阴囊坏疽的主要原因［4］。本组资料4例患者系糖尿病患者，平时血糖控制不满意。糖尿病患者糖化血红蛋白含量增高导致组织缺氧等因素促使微血管瘤形成。微血管基底膜增厚和微循环的障碍。另外阴囊组织血供丰富、松弛、易潮湿、多皱襞，易使污垢存留，细菌滋生，同时蜂窝组织的抵抗力差，细菌容易从阴囊皮肤破损处侵入。Fournier坏疽为多种细菌混合感染，由需氧菌、厌氧菌或兼性厌氧菌协同致病，常见致病菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等，厌氧菌有产气夹膜杆菌、脆弱拟杆菌等。本组资料也显示多数患者为2种以上细菌混合感染。需氧菌因生长消耗氧气，水肿及炎症等因素及皮下组织小血管栓塞使局部氧供不足，使组织局部缺氧，兼性与专性厌氧菌在此环境下生长繁殖活跃，细菌可产生多种组织坏死酶、内毒素、透明质酸酶，各菌协同作用产生强大毒力，致病力成倍增加。先是在排泄腔道入口周围形成播散性炎症反应，感染灶向深筋膜发展并迅速形成闭寨性动脉内膜炎，造成皮肤与皮下组织感染迅速扩散，致广泛皮下组织坏死。细菌毒素和坏死组织易引起败血症、感染性休克、急性肾功能衰竭及全身衰竭［5］。阴囊坏疽一般不会导致睾丸坏死，因其白膜的保护及来自第二腰椎水平的腹腔动脉分支的良好血供［6］。早期认为本病发生在年轻男性，但后来的文献显示发病年龄逐渐增大［7］。现在认为本病可发生在所有年龄段，但以中老年男性居多。本组病例年龄51～85岁，平均634岁，均为老年男性。典型症状有阴囊红肿、疼痛、搔痒不适，继之出现阴囊颜色逐渐变黑，阴囊渗液，流出恶臭分泌物，触之有捻发感，皮肤筋膜层坏死，多数患者伴有寒战、高热等全身中毒症状。辅助检查血常规白细胞升高明显，B超、CT、MRI等能明确皮肤弥漫性水肿增厚的范围境界，阴囊壁内有气体，一般睾丸、附睾正常。阴囊坏疽的治疗关键是早期彻底清创引流以及必要的重复清创，清除所有的坏死组织。但早期不容易确诊，故应早期多处切开肿胀皮肤进行引流，早期难以明确坏死组织边界，不能过分强调清除所有坏死组织，有学者主张减少清创范围。一般早期应大剂量联合抗感染，坏死组织在24～36 h出现，很快坏死范围出现境界后，应彻底清创引流，用手指或血管钳钝性分离脓腔之间的筋膜间隔，清除坏死组织。抗生素使用往往为 广谱强效，本组病例给予第三代头孢菌素+奥硝唑氯化钠+环丙沙星三联疗法，效果好，而且药敏结果往往与预期使用药物吻合。同时应积极治疗原发病极治疗原发病，控制血糖，加强全身支持疗法，保持水电解质平衡，纠正酸中毒、低血容量等小剂量多次输血、血浆及白蛋白，有利于创面愈合。阴囊重建是本病的一个难点。孔垂泽等［8］认为阴囊皮肤再生能力强，坏疽部分无需植皮。本组病例临床经验表明：阴囊皮肤大面积坏疽的患者，清创后待炎症消退，创面长出新鲜肉芽后，阴囊皮肤修复快，一般不需阴囊重建。本组病例中阴囊坏死面积最大10 cm×10 cm，住院时间58 d也完全愈合。本病起病急，发展快，早期正确诊断，及时行全身及局部综合治疗，预后佳。本组5例患者无死亡发生，提示早期诊断、及时处理的重要性。参 考 文 献
［1］ Norton KS, Johnson LW, Perry T, et al. Management of Fourniers gangrene: an eleven year retrospective analysis of early recognition diagnosis, and treatment. Am Surg,2002,68(8):709-713.
［2］ Sanchez Mazzaferri F,Fadil Iturralde JL,Provenzal O, et al. Fourniers gangrene. Our experience over 10 years.A review of the literature.Arch Esp Urol,1999,52(7):721-727.
［3］ Kiran RP.Fourniers gangrene a review of 1726 cases. Br J Surg, 2000,87: 1596.
［4］ 李航，王连志，高挺峰，等. 阴囊坏疽的诊治. 中国男科学杂志，2003,17(3):199-201.
［5］ 戴观荣，王尉，赵为国，等. Fournier坏疽18例诊治体会. 实用医学杂志，2006,12:1437-1438.
［6］ 徐妙，鲍德国，张大宏. 阴囊坏疽8例报告. 临床急症杂志，2000,1(2):78-79.
［7］ Laor E, Palmer LS, Tolia BM, et al. Outcome prediction in patients with Fourniers gangrene. J Urol,1995,154(1):89-92.
［8］ 孔垂泽，刘国才，张铭铮.特发性阴囊坏疽七例报告.临床泌尿外科杂志，1995,10(1):41-42.
（收稿日期：2010-09-27）
（本文编辑：郎威）
11一般资料本组病例5例，均为男性，年龄51～85岁，平均634岁。全部为阴囊皮肤坏疽，其中1例合并腹股沟区皮下炎性包块。继发于糖尿病4例，发病前2例有指甲抓挠史，2例尿道感染（阴茎部分切除术后尿道狭窄1例，尿潴留留置尿管1例），褥疮1例。各病例早期症状有阴囊红肿、疼痛、搔痒不适，继之出现阴囊颜色逐渐变黑，阴囊渗液，流出恶臭分泌物，其中3例触之有捻发感，2例合并寒战、高热。病程3～14 d，其中3例入院后均出现坏死部分局限，阴囊大面积皮肤坏死缺损，2例经及时引流后仅散在皮肤坏死区域。阴囊皮肤坏死面积最大上至阴茎根部，两侧达腹股沟区，下达会阴前方，最大面积10 cm×10 cm。1例出现糖尿病酮症酸中毒，1例合并感染性休克表现。坏死渗出物培养，4例有致病菌生长，大肠杆菌和金黄色葡萄球菌3例，大肠杆菌和假丝酵母菌1例，金黄色葡萄球菌1例。坏死物病理报告5例均为急性阴囊坏死性炎症。5例血常规WBC均增高,115×109/L～253×109/L，血糖118～283 mmol/L。
12治疗方法治疗在控制血糖的基础上，均给予第三代头孢菌素+奥硝唑氯化钠+环丙沙星三联疗法，并根据药敏选择，合并真菌感染加用大扶康早期多处切开肿胀皮肤进行引流，予以及时、彻底地清除阴囊皮肤坏死组织，深至深筋膜，每日均用3%过氧化氢+甲硝唑+生理盐水冲洗创面，其中未出现大面积坏死者予切开引流处置入皮片引流，每日同前方法冲洗皮下。所有创面均未缝合，早期创面有分泌物时每日均清理创面至无坏死组织后予以黏膜碘湿敷，待感染控制后无坏死组织时予以凡士林纱布覆盖创面，促进皮肤再生。适当应用白蛋白、血浆等支持治疗，同时每日需保证足够的蛋白质摄入。2结果本组5例患者创面均Ⅰ期愈合，创面自行愈合，均未予以Ⅱ期缝合，住院时间25～58 d，平均394 d。5例患者均顺利出院，阴囊创面愈合后外观满意。3讨论阴囊坏疽由法国的皮肤病学家Fournier于1883年首先描述，故又称Fournier综合征或Fournier坏疽。本病是一种较为罕见的急性感染性疾病，常由厌氧菌和需氧菌混合感染所致，阴囊坏疽是会阴外生殖器的感染性、坏死性筋膜炎，炎症引起皮下组织中的血管发生血栓，造成皮肤发生坏疽［2］。过去认为本病病因不明，但目前认为坏疽患者中75%以上有明确的病因，源于结直肠占13%～50%，源于泌尿生殖系者占17%～87%，亦可由皮下感染或局部创伤感染所致［3］。糖尿病是继发性阴囊坏疽的主要原因［4］。本组资料4例患者系糖尿病患者，平时血糖控制不满意。糖尿病患者糖化血红蛋白含量增高导致组织缺氧等因素促使微血管瘤形成。微血管基底膜增厚和微循环的障碍。另外阴囊组织血供丰富、松弛、易潮湿、多皱襞，易使污垢存留，细菌滋生，同时蜂窝组织的抵抗力差，细菌容易从阴囊皮肤破损处侵入。Fournier坏疽为多种细菌混合感染，由需氧菌、厌氧菌或兼性厌氧菌协同致病，常见致病菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等，厌氧菌有产气夹膜杆菌、脆弱拟杆菌等。本组资料也显示多数患者为2种以上细菌混合感染。需氧菌因生长消耗氧气，水肿及炎症等因素及皮下组织小血管栓塞使局部氧供不足，使组织局部缺氧，兼性与专性厌氧菌在此环境下生长繁殖活跃，细菌可产生多种组织坏死酶、内毒素、透明质酸酶，各菌协同作用产生强大毒力，致病力成倍增加。先是在排泄腔道入口周围形成播散性炎症反应，感染灶向深筋膜发展并迅速形成闭寨性动脉内膜炎，造成皮肤与皮下组织感染迅速扩散，致广泛皮下组织坏死。细菌毒素和坏死组织易引起败血症、感染性休克、急性肾功能衰竭及全身衰竭［5］。阴囊坏疽一般不会导致睾丸坏死，因其白膜的保护及来自第二腰椎水平的腹腔动脉分支的良好血供［6］。早期认为本病发生在年轻男性，但后来的文献显示发病年龄逐渐增大［7］。现在认为本病可发生在所有年龄段，但以中老年男性居多。本组病例年龄51～85岁，平均634岁，均为老年男性。典型症状有阴囊红肿、疼痛、搔痒不适，继之出现阴囊颜色逐渐变黑，阴囊渗液，流出恶臭分泌物，触之有捻发感，皮肤筋膜层坏死，多数患者伴有寒战、高热等全身中毒症状。辅助检查血常规白细胞升高明显，B超、CT、MRI等能明确皮肤弥漫性水肿增厚的范围境界，阴囊壁内有气体，一般睾丸、附睾正常。阴囊坏疽的治疗关键是早期彻底清创引流以及必要的重复清创，清除所有的坏死组织。但早期不容易确诊，故应早期多处切开肿胀皮肤进行引流，早期难以明确坏死组织边界，不能过分强调清除所有坏死组织，有学者主张减少清创范围。一般早期应大剂量联合抗感染，坏死组织在24～36 h出现，很快坏死范围出现境界后，应彻底清创引流，用手指或血管钳钝性分离脓腔之间的筋膜间隔，清除坏死组织。抗生素使用往往为 广谱强效，本组病例给予第三代头孢菌素+奥硝唑氯化钠+环丙沙星三联疗法，效果好，而且药敏结果往往与预期使用药物吻合。同时应积极治疗原发病极治疗原发病，控制血糖，加强全身支持疗法，保持水电解质平衡，纠正酸中毒、低血容量等小剂量多次输血、血浆及白蛋白，有利于创面愈合。阴囊重建是本病的一个难点。孔垂泽等［8］认为阴囊皮肤再生能力强，坏疽部分无需植皮。本组病例临床经验表明：阴囊皮肤大面积坏疽的患者，清创后待炎症消退，创面长出新鲜肉芽后，阴囊皮肤修复快，一般不需阴囊重建。本组病例中阴囊坏死面积最大10 cm×10 cm，住院时间58 d也完全愈合。本病起病急，发展快，早期正确诊断，及时行全身及局部综合治疗，预后佳。本组5例患者无死亡发生，提示早期诊断、及时处理的重要性。参 考 文 献
［1］ Norton KS, Johnson LW, Perry T, et al. Management of Fourniers gangrene: an eleven year retrospective analysis of early recognition diagnosis, and treatment. Am Surg,2002,68(8):709-713.
［2］ Sanchez Mazzaferri F,Fadil Iturralde JL,Provenzal O, et al. Fourniers gangrene. Our experience over 10 years.A review of the literature.Arch Esp Urol,1999,52(7):721-727.
［3］ Kiran RP.Fourniers gangrene a review of 1726 cases. Br J Surg, 2000,87: 1596.
［4］ 李航，王连志，高挺峰，等. 阴囊坏疽的诊治. 中国男科学杂志，2003,17(3):199-201.
［5］ 戴观荣，王尉，赵为国，等. Fournier坏疽18例诊治体会. 实用医学杂志，2006,12:1437-1438.
［6］ 徐妙，鲍德国，张大宏. 阴囊坏疽8例报告. 临床急症杂志，2000,1(2):78-79.
［7］ Laor E, Palmer LS, Tolia BM, et al. Outcome prediction in patients with Fourniers gangrene. J Urol,1995,154(1):89-92.
［8］ 孔垂泽，刘国才，张铭铮.特发性阴囊坏疽七例报告.临床泌尿外科杂志，1995,10(1):41-42.
（收稿日期：2010-09-27）
（本文编辑：郎威）