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摘要：目的：探讨经尿道输尿管镜碎石取石术的并发症及处理措施。方法：回顾性分析在我院行经尿道输尿管镜碎石取石术2025例患者临床资料，探讨该术式常见并发症及处理对策。结果：2025例患者中有100例发生并发症，其中输尿管穿孔24例，输尿管假道形成20例，感染、发热15例，输尿管粘膜损伤15例，输尿管狭窄7例，输尿管断裂2例，术后严重肾绞痛12例，出血5例。所有患者均经输尿管镜下置双J管、开放性手术等方法处理后全部治愈。结论：经尿道输尿管镜碎石取石术是处理输尿管结石的首选方法，严格掌握手术适应证，提高术者操作技术与灵活处理术中问题是预防和处理并发症的关键，一般只要术中仔细检查，放置双J管、镜下复位粘膜、开放手术等方法恢复输尿管的通畅性，患者一般预后良好。
关键词：经尿道输尿管镜碎石取石术 并发症 处理对策
输尿管结石为泌尿外科常见病，输尿管镜碎石取石术（URL）因其具有微创、疗效确切、术后恢复快等优点，成为目前腔内治疗输尿管结石的首选术式。然而由于输尿管解剖变异、术者操作粗暴、不熟练、医疗器械设备不完善、患者病情复杂严重等因素使得手术过程中容易出现诸如输尿管穿孔、断裂、狭窄、输尿管粘膜损伤等各种并发症[1-2]。为提高对URL并发症的防治水平，我院对收治的2025例URL患者的临床资料进行分析，共出现100例并发症，占到4.94%，本研究就此进行分析探讨，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
2025例行URL患者中，男1350例，女675例，年龄9～77岁，平均45.7岁，病程5～68d，平均22.5d；结石位于输尿管下段1328例，中段515例，上段182例；左侧结石1018例，右侧结石1007例；结石横径1.0cm×0.5cm～2.4cm×1.6cm，平均1.6cm×0.8cm。所有患者术前均经腹部平片、静脉肾盂造影、B超或CT检查确诊。
1.2 方法
腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，使用德国WolfF8/8.9硬性输尿管镜，瑞士EMS第3代气压弹道碎石机，德国Wolf窥镜用液压灌注泵。向输尿管内插入导管，直视下入镜，使用钬激光或气压弹道碎石后留置双J管。
2. 结果
2025例患者中有100例发生并发症，①输尿管穿孔29例，左侧15例，右侧14例，输尿管上段结石22例，中段1例，下段6例。20例穿孔直径0.1～0.2cm，顺利放入输尿管导管至正道，成功留置双J管；5例穿孔直径0.3～0.4mm，开放手术取石同时修补输尿管；4例拒绝开放手术者，术后出现了不同程度的腰痛、发热、血尿等症，其中3例经皮肾穿刺造瘘后好转，1例造瘘失败后待病情稳定再行开放手术。②输尿管假道形成25例，插入斑马导丝的软端至输尿管正道，成功留置双J管。③感染、发热17例，16例经抗感染治疗后控制，1例因双J管上端皱折引发感染，调整或拔出双J管后控制。④输尿管狭窄10例，7例行输尿管镜下气囊扩张或内切开，1例因上段输尿管狭窄且未按时随访，造成患侧肾重度积水，行肾切除，1例输尿管下段狭窄，切除狭窄段，输尿管膀胱再植，1例行输尿管狭窄段切除输尿管端端吻合。⑤输尿管断裂2例，中转开放行取石，1例行输尿管吻合术，1例使用膀胱肌瓣成管输尿管吻合术，留置双J管2个月。⑥术后严重肾绞痛12例，均发生于输尿管结石气压弹道碎石术后，通过解痉对症处理后好转。⑦出血5例，3例增加灌注泵流量后继续碎石，1例留置双J管后择期行体外冲击波碎石术，1例开放手术处理。
3.讨论
输尿管镜因其耐用、简便等优点，成为输尿管结石的首选治疗方法。然而由于输尿管的解剖特性、疾病引发的输尿管病理改变以及术者操作不熟练等因素，使得使得手术过程中容易出现各种并发症。
3.1 输尿管假道形成
原因：正常的输尿管下段是斜行传入膀胱的，故输尿管膀胱壁间段和下段输尿管之间有一定的角度，若逆行插管用力过度就会造成导管插入输尿管粘膜下进而形成假道[3]。
对策：术前应仔细了解输尿管的走向，观察是否存在结石嵌顿的状况。在逆行插管时动作轻柔，遇阻时切勿盲目用力，可回抽少许导管或导丝，适当改变角度后再插。假道形成后往往已经丢失正常通道，此时需沿正常粘膜及方向耐心寻找，防止假道继续扩大或引发穿孔。
3.2 输尿管穿孔
原因：由于输尿管的解剖结构以及病理改变，输尿管扭曲成角、狭窄与结石嵌顿处，在留置双J管时一旦用力过度，或导丝过硬都会造成输尿管或肾盂穿孔。对策：尽量在直视下入镜，导丝引导可能将扭曲拉直，发生穿孔时要留置双J管，穿孔较大或支架管难以超越穿孔位置时，需立即行手术修补与置管，防止术后发生尿外渗、感染。
3.3 输尿管断裂、剥脱
原因：此为URL中最为严重的并发症。由于输尿管镜体呈现拉杆天线状，镜头端至镜体呈现阶梯状，故入镜至中段时容易出现阻力，进而发生嵌顿，在输尿管狭窄处因输尿管弹性降低、局部炎症作用下，容易出现输尿管粘膜或全层损伤，出现输尿管断裂[4]。对策：出入境时切勿动作粗暴，一旦遇阻应退镜观察，麻醉充分后再入境。入境若感到管壁同方向推动皱折时，不可强行进镜。在退镜遇阻时，可插入导管将肾内液体引流掉，以减少肾内压，待充分麻醉后，于输尿管内注入石蜡油，待嵌顿完全松解后再旋转拔出镜体。仍然难以退镜的中转开放手术。
3.4 输尿管狭窄
原因：多见于输尿管下段狭窄，输尿管粘膜损伤、穿孔、假道形成、输尿管息肉、钬激光碎石等都会引发输尿管狭窄。其中钬激光引发的输尿管粘膜损伤是高位因素。对策：对应处理输尿管狭窄的引发因素即可。
3.5 出血
原因：出血多发生于输尿管镜碎石过程中，或钳夹输尿管息肉时。对策：一般对于结石继发息肉的，只要取出结石，息肉即可自行萎缩，无需反复钳夹息肉。出血虽然不会引发严重后果，但影响术野清晰度，可留置双J管结束手术即可。
3.6 感染、发热
原因：术前尿路感染未控制住、手术时间长、灌注液吸收造成内毒素进入到血液、血凝块或残留结石引发的输尿管梗阻等，都容易出现感染、发热。对策：碎石时可短暂应用糖皮质激素，以减少术中因内毒素吸收引发的炎症反应。术前控制好尿路感染，术后保持输尿管引流通畅。
3.7 肾绞痛
原因：肾绞痛多出现在拔除输尿管支架管后，输尿管内残留碎石或小血块引发。此外，钬激光碎石后，很少会出现肾绞痛，但在气压弹道碎石中较多出现，这主要和粉碎结石颗粒较小有关。对策：发生后，常规给予止痛、解痉处理即可。术中留置双J管膀胱内至少围绕1周。术后应及时复查，若出现末端回缩至输尿管时应及时调整双J管。
综上所述，URL容易因各种原因出现并发症，如何防治，关键在术者的经验与熟练程度。操作过程中需要谨慎，遇阻时切忌盲目用力。此外，严格掌握手术适应证，术前做好充分准备、术后积极处理对于并发症的防治都有重要意义。
参考文献：
[1] 庄红雨，姜永光.输尿管镜气压弹道碎石术常见并发症原因分析及对策[J].中国内镜杂志，2008，14（1）：13-16.
[2] 舒向晖，龚百生，邹建华，等.输尿管镜下气压弹道碎石术并发症分析[J].现代泌尿外科杂志，2009，l1（01）：47-49.
[3] 孟超，徐勇，杨阔.输尿管镜术中困难及并发症分析[J].中国现代医学杂志，2009，19（19）：3026-3028.
[4] 赵永斌，胡卫列，吕军，等.输尿管镜下钬激光碎石术中并发输尿管穿孔原因及对策[J].中国内镜杂志，2008，14（2）：125-127.
关键词：经尿道输尿管镜碎石取石术 并发症 处理对策
输尿管结石为泌尿外科常见病，输尿管镜碎石取石术（URL）因其具有微创、疗效确切、术后恢复快等优点，成为目前腔内治疗输尿管结石的首选术式。然而由于输尿管解剖变异、术者操作粗暴、不熟练、医疗器械设备不完善、患者病情复杂严重等因素使得手术过程中容易出现诸如输尿管穿孔、断裂、狭窄、输尿管粘膜损伤等各种并发症[1-2]。为提高对URL并发症的防治水平，我院对收治的2025例URL患者的临床资料进行分析，共出现100例并发症，占到4.94%，本研究就此进行分析探讨，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
2025例行URL患者中，男1350例，女675例，年龄9～77岁，平均45.7岁，病程5～68d，平均22.5d；结石位于输尿管下段1328例，中段515例，上段182例；左侧结石1018例，右侧结石1007例；结石横径1.0cm×0.5cm～2.4cm×1.6cm，平均1.6cm×0.8cm。所有患者术前均经腹部平片、静脉肾盂造影、B超或CT检查确诊。
1.2 方法
腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，使用德国WolfF8/8.9硬性输尿管镜，瑞士EMS第3代气压弹道碎石机，德国Wolf窥镜用液压灌注泵。向输尿管内插入导管，直视下入镜，使用钬激光或气压弹道碎石后留置双J管。
2. 结果
2025例患者中有100例发生并发症，①输尿管穿孔29例，左侧15例，右侧14例，输尿管上段结石22例，中段1例，下段6例。20例穿孔直径0.1～0.2cm，顺利放入输尿管导管至正道，成功留置双J管；5例穿孔直径0.3～0.4mm，开放手术取石同时修补输尿管；4例拒绝开放手术者，术后出现了不同程度的腰痛、发热、血尿等症，其中3例经皮肾穿刺造瘘后好转，1例造瘘失败后待病情稳定再行开放手术。②输尿管假道形成25例，插入斑马导丝的软端至输尿管正道，成功留置双J管。③感染、发热17例，16例经抗感染治疗后控制，1例因双J管上端皱折引发感染，调整或拔出双J管后控制。④输尿管狭窄10例，7例行输尿管镜下气囊扩张或内切开，1例因上段输尿管狭窄且未按时随访，造成患侧肾重度积水，行肾切除，1例输尿管下段狭窄，切除狭窄段，输尿管膀胱再植，1例行输尿管狭窄段切除输尿管端端吻合。⑤输尿管断裂2例，中转开放行取石，1例行输尿管吻合术，1例使用膀胱肌瓣成管输尿管吻合术，留置双J管2个月。⑥术后严重肾绞痛12例，均发生于输尿管结石气压弹道碎石术后，通过解痉对症处理后好转。⑦出血5例，3例增加灌注泵流量后继续碎石，1例留置双J管后择期行体外冲击波碎石术，1例开放手术处理。
3.讨论
输尿管镜因其耐用、简便等优点，成为输尿管结石的首选治疗方法。然而由于输尿管的解剖特性、疾病引发的输尿管病理改变以及术者操作不熟练等因素，使得使得手术过程中容易出现各种并发症。
3.1 输尿管假道形成
原因：正常的输尿管下段是斜行传入膀胱的，故输尿管膀胱壁间段和下段输尿管之间有一定的角度，若逆行插管用力过度就会造成导管插入输尿管粘膜下进而形成假道[3]。
对策：术前应仔细了解输尿管的走向，观察是否存在结石嵌顿的状况。在逆行插管时动作轻柔，遇阻时切勿盲目用力，可回抽少许导管或导丝，适当改变角度后再插。假道形成后往往已经丢失正常通道，此时需沿正常粘膜及方向耐心寻找，防止假道继续扩大或引发穿孔。
3.2 输尿管穿孔
原因：由于输尿管的解剖结构以及病理改变，输尿管扭曲成角、狭窄与结石嵌顿处，在留置双J管时一旦用力过度，或导丝过硬都会造成输尿管或肾盂穿孔。对策：尽量在直视下入镜，导丝引导可能将扭曲拉直，发生穿孔时要留置双J管，穿孔较大或支架管难以超越穿孔位置时，需立即行手术修补与置管，防止术后发生尿外渗、感染。
3.3 输尿管断裂、剥脱
原因：此为URL中最为严重的并发症。由于输尿管镜体呈现拉杆天线状，镜头端至镜体呈现阶梯状，故入镜至中段时容易出现阻力，进而发生嵌顿，在输尿管狭窄处因输尿管弹性降低、局部炎症作用下，容易出现输尿管粘膜或全层损伤，出现输尿管断裂[4]。对策：出入境时切勿动作粗暴，一旦遇阻应退镜观察，麻醉充分后再入境。入境若感到管壁同方向推动皱折时，不可强行进镜。在退镜遇阻时，可插入导管将肾内液体引流掉，以减少肾内压，待充分麻醉后，于输尿管内注入石蜡油，待嵌顿完全松解后再旋转拔出镜体。仍然难以退镜的中转开放手术。
3.4 输尿管狭窄
原因：多见于输尿管下段狭窄，输尿管粘膜损伤、穿孔、假道形成、输尿管息肉、钬激光碎石等都会引发输尿管狭窄。其中钬激光引发的输尿管粘膜损伤是高位因素。对策：对应处理输尿管狭窄的引发因素即可。
3.5 出血
原因：出血多发生于输尿管镜碎石过程中，或钳夹输尿管息肉时。对策：一般对于结石继发息肉的，只要取出结石，息肉即可自行萎缩，无需反复钳夹息肉。出血虽然不会引发严重后果，但影响术野清晰度，可留置双J管结束手术即可。
3.6 感染、发热
原因：术前尿路感染未控制住、手术时间长、灌注液吸收造成内毒素进入到血液、血凝块或残留结石引发的输尿管梗阻等，都容易出现感染、发热。对策：碎石时可短暂应用糖皮质激素，以减少术中因内毒素吸收引发的炎症反应。术前控制好尿路感染，术后保持输尿管引流通畅。
3.7 肾绞痛
原因：肾绞痛多出现在拔除输尿管支架管后，输尿管内残留碎石或小血块引发。此外，钬激光碎石后，很少会出现肾绞痛，但在气压弹道碎石中较多出现，这主要和粉碎结石颗粒较小有关。对策：发生后，常规给予止痛、解痉处理即可。术中留置双J管膀胱内至少围绕1周。术后应及时复查，若出现末端回缩至输尿管时应及时调整双J管。
综上所述，URL容易因各种原因出现并发症，如何防治，关键在术者的经验与熟练程度。操作过程中需要谨慎，遇阻时切忌盲目用力。此外，严格掌握手术适应证，术前做好充分准备、术后积极处理对于并发症的防治都有重要意义。
参考文献：
[1] 庄红雨，姜永光.输尿管镜气压弹道碎石术常见并发症原因分析及对策[J].中国内镜杂志，2008，14（1）：13-16.
[2] 舒向晖，龚百生，邹建华，等.输尿管镜下气压弹道碎石术并发症分析[J].现代泌尿外科杂志，2009，l1（01）：47-49.
[3] 孟超，徐勇，杨阔.输尿管镜术中困难及并发症分析[J].中国现代医学杂志，2009，19（19）：3026-3028.
[4] 赵永斌，胡卫列，吕军，等.输尿管镜下钬激光碎石术中并发输尿管穿孔原因及对策[J].中国内镜杂志，2008，14（2）：125-127.