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摘要:目的:探讨经尿道输尿管镜碎石取石术的并发症及处理措施。方法:回顾性分析在我院行经尿道输尿管镜碎石取石术2025例患者临床资料,探讨该术式常见并发症及处理对策。结果:2025例患者中有100例发生并发症,其中输尿管穿孔24例,输尿管假道形成20例,感染、发热15例,输尿管粘膜损伤15例,输尿管狭窄7例,输尿管断裂2例,术后严重肾绞痛12例,出血5例。所有患者均经输尿管镜下置双J管、开放性手术等方法处理后全部治愈。结论:经尿道输尿管镜碎石取石术是处理输尿管结石的首选方法,严格掌握手术适应证,提高术者操作技术与灵活处理术中问题是预防和处理并发症的关键,一般只要术中仔细检查,放置双J管、镜下复位粘膜、开放手术等方法恢复输尿管的通畅性,患者一般预后良好。
关键词:经尿道输尿管镜碎石取石术 并发症 处理对策
输尿管结石为泌尿外科常见病,输尿管镜碎石取石术(URL)因其具有微创、疗效确切、术后恢复快等优点,成为目前腔内治疗输尿管结石的首选术式。然而由于输尿管解剖变异、术者操作粗暴、不熟练、医疗器械设备不完善、患者病情复杂严重等因素使得手术过程中容易出现诸如输尿管穿孔、断裂、狭窄、输尿管粘膜损伤等各种并发症[1-2]。为提高对URL并发症的防治水平,我院对收治的2025例URL患者的临床资料进行分析,共出现100例并发症,占到4.94%,本研究就此进行分析探讨,现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
2025例行URL患者中,男1350例,女675例,年龄9~77岁,平均45.7岁,病程5~68d,平均22.5d;结石位于输尿管下段1328例,中段515例,上段182例;左侧结石1018例,右侧结石1007例;结石横径1.0cm×0.5cm~2.4cm×1.6cm,平均1.6cm×0.8cm。所有患者术前均经腹部平片、静脉肾盂造影、B超或CT检查确诊。
1.2 方法
腰硬联合麻醉,患者取膀胱截石位,使用德国WolfF8/8.9硬性输尿管镜,瑞士EMS第3代气压弹道碎石机,德国Wolf窥镜用液压灌注泵。向输尿管内插入导管,直视下入镜,使用钬激光或气压弹道碎石后留置双J管。
2. 结果
2025例患者中有100例发生并发症,①输尿管穿孔29例,左侧15例,右侧14例,输尿管上段结石22例,中段1例,下段6例。20例穿孔直径0.1~0.2cm,顺利放入输尿管导管至正道,成功留置双J管;5例穿孔直径0.3~0.4mm,开放手术取石同时修补输尿管;4例拒绝开放手术者,术后出现了不同程度的腰痛、发热、血尿等症,其中3例经皮肾穿刺造瘘后好转,1例造瘘失败后待病情稳定再行开放手术。②输尿管假道形成25例,插入斑马导丝的软端至输尿管正道,成功留置双J管。③感染、发热17例,16例经抗感染治疗后控制,1例因双J管上端皱折引发感染,调整或拔出双J管后控制。④输尿管狭窄10例,7例行输尿管镜下气囊扩张或内切开,1例因上段输尿管狭窄且未按时随访,造成患侧肾重度积水,行肾切除,1例输尿管下段狭窄,切除狭窄段,输尿管膀胱再植,1例行输尿管狭窄段切除输尿管端端吻合。⑤输尿管断裂2例,中转开放行取石,1例行输尿管吻合术,1例使用膀胱肌瓣成管输尿管吻合术,留置双J管2个月。⑥术后严重肾绞痛12例,均发生于输尿管结石气压弹道碎石术后,通过解痉对症处理后好转。⑦出血5例,3例增加灌注泵流量后继续碎石,1例留置双J管后择期行体外冲击波碎石术,1例开放手术处理。
3.讨论
输尿管镜因其耐用、简便等优点,成为输尿管结石的首选治疗方法。然而由于输尿管的解剖特性、疾病引发的输尿管病理改变以及术者操作不熟练等因素,使得使得手术过程中容易出现各种并发症。
3.1 输尿管假道形成
原因:正常的输尿管下段是斜行传入膀胱的,故输尿管膀胱壁间段和下段输尿管之间有一定的角度,若逆行插管用力过度就会造成导管插入输尿管粘膜下进而形成假道[3]。
对策:术前应仔细了解输尿管的走向,观察是否存在结石嵌顿的状况。在逆行插管时动作轻柔,遇阻时切勿盲目用力,可回抽少许导管或导丝,适当改变角度后再插。假道形成后往往已经丢失正常通道,此时需沿正常粘膜及方向耐心寻找,防止假道继续扩大或引发穿孔。
3.2 输尿管穿孔
原因:由于输尿管的解剖结构以及病理改变,输尿管扭曲成角、狭窄与结石嵌顿处,在留置双J管时一旦用力过度,或导丝过硬都会造成输尿管或肾盂穿孔。对策:尽量在直视下入镜,导丝引导可能将扭曲拉直,发生穿孔时要留置双J管,穿孔较大或支架管难以超越穿孔位置时,需立即行手术修补与置管,防止术后发生尿外渗、感染。
3.3 输尿管断裂、剥脱
原因:此为URL中最为严重的并发症。由于输尿管镜体呈现拉杆天线状,镜头端至镜体呈现阶梯状,故入镜至中段时容易出现阻力,进而发生嵌顿,在输尿管狭窄处因输尿管弹性降低、局部炎症作用下,容易出现输尿管粘膜或全层损伤,出现输尿管断裂[4]。对策:出入境时切勿动作粗暴,一旦遇阻应退镜观察,麻醉充分后再入境。入境若感到管壁同方向推动皱折时,不可强行进镜。在退镜遇阻时,可插入导管将肾内液体引流掉,以减少肾内压,待充分麻醉后,于输尿管内注入石蜡油,待嵌顿完全松解后再旋转拔出镜体。仍然难以退镜的中转开放手术。
3.4 输尿管狭窄
原因:多见于输尿管下段狭窄,输尿管粘膜损伤、穿孔、假道形成、输尿管息肉、钬激光碎石等都会引发输尿管狭窄。其中钬激光引发的输尿管粘膜损伤是高位因素。对策:对应处理输尿管狭窄的引发因素即可。
3.5 出血
原因:出血多发生于输尿管镜碎石过程中,或钳夹输尿管息肉时。对策:一般对于结石继发息肉的,只要取出结石,息肉即可自行萎缩,无需反复钳夹息肉。出血虽然不会引发严重后果,但影响术野清晰度,可留置双J管结束手术即可。
3.6 感染、发热
原因:术前尿路感染未控制住、手术时间长、灌注液吸收造成内毒素进入到血液、血凝块或残留结石引发的输尿管梗阻等,都容易出现感染、发热。对策:碎石时可短暂应用糖皮质激素,以减少术中因内毒素吸收引发的炎症反应。术前控制好尿路感染,术后保持输尿管引流通畅。
3.7 肾绞痛
原因:肾绞痛多出现在拔除输尿管支架管后,输尿管内残留碎石或小血块引发。此外,钬激光碎石后,很少会出现肾绞痛,但在气压弹道碎石中较多出现,这主要和粉碎结石颗粒较小有关。对策:发生后,常规给予止痛、解痉处理即可。术中留置双J管膀胱内至少围绕1周。术后应及时复查,若出现末端回缩至输尿管时应及时调整双J管。
综上所述,URL容易因各种原因出现并发症,如何防治,关键在术者的经验与熟练程度。操作过程中需要谨慎,遇阻时切忌盲目用力。此外,严格掌握手术适应证,术前做好充分准备、术后积极处理对于并发症的防治都有重要意义。
参考文献:
[1] 庄红雨,姜永光.输尿管镜气压弹道碎石术常见并发症原因分析及对策[J].中国内镜杂志,2008,14(1):13-16.
[2] 舒向晖,龚百生,邹建华,等.输尿管镜下气压弹道碎石术并发症分析[J].现代泌尿外科杂志,2009,l1(01):47-49.
[3] 孟超,徐勇,杨阔.输尿管镜术中困难及并发症分析[J].中国现代医学杂志,2009,19(19):3026-3028.
[4] 赵永斌,胡卫列,吕军,等.输尿管镜下钬激光碎石术中并发输尿管穿孔原因及对策[J].中国内镜杂志,2008,14(2):125-127.
关键词:经尿道输尿管镜碎石取石术 并发症 处理对策
输尿管结石为泌尿外科常见病,输尿管镜碎石取石术(URL)因其具有微创、疗效确切、术后恢复快等优点,成为目前腔内治疗输尿管结石的首选术式。然而由于输尿管解剖变异、术者操作粗暴、不熟练、医疗器械设备不完善、患者病情复杂严重等因素使得手术过程中容易出现诸如输尿管穿孔、断裂、狭窄、输尿管粘膜损伤等各种并发症[1-2]。为提高对URL并发症的防治水平,我院对收治的2025例URL患者的临床资料进行分析,共出现100例并发症,占到4.94%,本研究就此进行分析探讨,现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
2025例行URL患者中,男1350例,女675例,年龄9~77岁,平均45.7岁,病程5~68d,平均22.5d;结石位于输尿管下段1328例,中段515例,上段182例;左侧结石1018例,右侧结石1007例;结石横径1.0cm×0.5cm~2.4cm×1.6cm,平均1.6cm×0.8cm。所有患者术前均经腹部平片、静脉肾盂造影、B超或CT检查确诊。
1.2 方法
腰硬联合麻醉,患者取膀胱截石位,使用德国WolfF8/8.9硬性输尿管镜,瑞士EMS第3代气压弹道碎石机,德国Wolf窥镜用液压灌注泵。向输尿管内插入导管,直视下入镜,使用钬激光或气压弹道碎石后留置双J管。
2. 结果
2025例患者中有100例发生并发症,①输尿管穿孔29例,左侧15例,右侧14例,输尿管上段结石22例,中段1例,下段6例。20例穿孔直径0.1~0.2cm,顺利放入输尿管导管至正道,成功留置双J管;5例穿孔直径0.3~0.4mm,开放手术取石同时修补输尿管;4例拒绝开放手术者,术后出现了不同程度的腰痛、发热、血尿等症,其中3例经皮肾穿刺造瘘后好转,1例造瘘失败后待病情稳定再行开放手术。②输尿管假道形成25例,插入斑马导丝的软端至输尿管正道,成功留置双J管。③感染、发热17例,16例经抗感染治疗后控制,1例因双J管上端皱折引发感染,调整或拔出双J管后控制。④输尿管狭窄10例,7例行输尿管镜下气囊扩张或内切开,1例因上段输尿管狭窄且未按时随访,造成患侧肾重度积水,行肾切除,1例输尿管下段狭窄,切除狭窄段,输尿管膀胱再植,1例行输尿管狭窄段切除输尿管端端吻合。⑤输尿管断裂2例,中转开放行取石,1例行输尿管吻合术,1例使用膀胱肌瓣成管输尿管吻合术,留置双J管2个月。⑥术后严重肾绞痛12例,均发生于输尿管结石气压弹道碎石术后,通过解痉对症处理后好转。⑦出血5例,3例增加灌注泵流量后继续碎石,1例留置双J管后择期行体外冲击波碎石术,1例开放手术处理。
3.讨论
输尿管镜因其耐用、简便等优点,成为输尿管结石的首选治疗方法。然而由于输尿管的解剖特性、疾病引发的输尿管病理改变以及术者操作不熟练等因素,使得使得手术过程中容易出现各种并发症。
3.1 输尿管假道形成
原因:正常的输尿管下段是斜行传入膀胱的,故输尿管膀胱壁间段和下段输尿管之间有一定的角度,若逆行插管用力过度就会造成导管插入输尿管粘膜下进而形成假道[3]。
对策:术前应仔细了解输尿管的走向,观察是否存在结石嵌顿的状况。在逆行插管时动作轻柔,遇阻时切勿盲目用力,可回抽少许导管或导丝,适当改变角度后再插。假道形成后往往已经丢失正常通道,此时需沿正常粘膜及方向耐心寻找,防止假道继续扩大或引发穿孔。
3.2 输尿管穿孔
原因:由于输尿管的解剖结构以及病理改变,输尿管扭曲成角、狭窄与结石嵌顿处,在留置双J管时一旦用力过度,或导丝过硬都会造成输尿管或肾盂穿孔。对策:尽量在直视下入镜,导丝引导可能将扭曲拉直,发生穿孔时要留置双J管,穿孔较大或支架管难以超越穿孔位置时,需立即行手术修补与置管,防止术后发生尿外渗、感染。
3.3 输尿管断裂、剥脱
原因:此为URL中最为严重的并发症。由于输尿管镜体呈现拉杆天线状,镜头端至镜体呈现阶梯状,故入镜至中段时容易出现阻力,进而发生嵌顿,在输尿管狭窄处因输尿管弹性降低、局部炎症作用下,容易出现输尿管粘膜或全层损伤,出现输尿管断裂[4]。对策:出入境时切勿动作粗暴,一旦遇阻应退镜观察,麻醉充分后再入境。入境若感到管壁同方向推动皱折时,不可强行进镜。在退镜遇阻时,可插入导管将肾内液体引流掉,以减少肾内压,待充分麻醉后,于输尿管内注入石蜡油,待嵌顿完全松解后再旋转拔出镜体。仍然难以退镜的中转开放手术。
3.4 输尿管狭窄
原因:多见于输尿管下段狭窄,输尿管粘膜损伤、穿孔、假道形成、输尿管息肉、钬激光碎石等都会引发输尿管狭窄。其中钬激光引发的输尿管粘膜损伤是高位因素。对策:对应处理输尿管狭窄的引发因素即可。
3.5 出血
原因:出血多发生于输尿管镜碎石过程中,或钳夹输尿管息肉时。对策:一般对于结石继发息肉的,只要取出结石,息肉即可自行萎缩,无需反复钳夹息肉。出血虽然不会引发严重后果,但影响术野清晰度,可留置双J管结束手术即可。
3.6 感染、发热
原因:术前尿路感染未控制住、手术时间长、灌注液吸收造成内毒素进入到血液、血凝块或残留结石引发的输尿管梗阻等,都容易出现感染、发热。对策:碎石时可短暂应用糖皮质激素,以减少术中因内毒素吸收引发的炎症反应。术前控制好尿路感染,术后保持输尿管引流通畅。
3.7 肾绞痛
原因:肾绞痛多出现在拔除输尿管支架管后,输尿管内残留碎石或小血块引发。此外,钬激光碎石后,很少会出现肾绞痛,但在气压弹道碎石中较多出现,这主要和粉碎结石颗粒较小有关。对策:发生后,常规给予止痛、解痉处理即可。术中留置双J管膀胱内至少围绕1周。术后应及时复查,若出现末端回缩至输尿管时应及时调整双J管。
综上所述,URL容易因各种原因出现并发症,如何防治,关键在术者的经验与熟练程度。操作过程中需要谨慎,遇阻时切忌盲目用力。此外,严格掌握手术适应证,术前做好充分准备、术后积极处理对于并发症的防治都有重要意义。
参考文献:
[1] 庄红雨,姜永光.输尿管镜气压弹道碎石术常见并发症原因分析及对策[J].中国内镜杂志,2008,14(1):13-16.
[2] 舒向晖,龚百生,邹建华,等.输尿管镜下气压弹道碎石术并发症分析[J].现代泌尿外科杂志,2009,l1(01):47-49.
[3] 孟超,徐勇,杨阔.输尿管镜术中困难及并发症分析[J].中国现代医学杂志,2009,19(19):3026-3028.
[4] 赵永斌,胡卫列,吕军,等.输尿管镜下钬激光碎石术中并发输尿管穿孔原因及对策[J].中国内镜杂志,2008,14(2):125-127.