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摘 要：严肃查办侵害民生民利、危害新农村建设的职务犯罪，是今年中央确定的反腐倡廉的一项重点工作。司法实践中农村基层医院职务犯罪不断呈现高发态势。鉴于此，对农村基层医院职务犯罪发案原因以及如何从立法、体制等方面预防农村基层医院职务犯罪的研究显得非常必要。
关键词: 农村基层医院 职务犯罪
近年来，一些农村基层医院工作人员贪污、受贿等职务犯罪现象高发，使得农村正常的医药市场秩序和卫生管理秩序混乱，《国家基本药物制度》在乡镇推行步履艰难，与城市大、中型医院相比，它涉及的点多面广，因而监管难度更大、查处难度更大、危害性更大，更令人关注。为有效预防和减少农村基层医疗卫生领域职务犯罪的发生，本文拟以祁东县医疗系统职务犯罪的实证调查为基础，对基层医院职务犯罪现象进行初浅探索。
一、当前农村基层医院职务犯罪的现状和特点
当前以乡镇医院为代表的农村基层医院职务犯罪现象不为人们所重视。新农村合作医疗制度推行以后，基层医院承载了60%以上病人流量，其公益性、服务对象以及分布特点等直接决定了它是民众看病的首选。因此基层医院在解决"看病难、看病贵"的问题上起着举足轻重的作用。然而，随着病人流量的增加，基层医院效益的好转，医疗系统"潜规则"盛行，职务犯罪现象开始抬头并呈现高发态势。
1、乡镇医院成为案件查处的重灾区。2011年3月至10月，在某基层检察院立案查处的医疗系统职务犯罪10件案件中，有90%发生在乡镇医院，总涉案金额逾100万元，职务犯罪呈高发趋势。在湖南，大中型医院商业贿赂现象关注度大，治理力度大，其采购程序也越来越正规、合法。一些药品和器械企业通过商业贿赂进入的渠道渐渐被堵，他们不得不重新审视十多年前看都不看一眼的基层医院，并将曾在大中型医院推行的那一套全盘搬到基层医院，使得基层医院"高回扣"现象已变得稀松平常。
2、涉案主体、罪名、环节高度集中，窝案串案突出。从涉案的主体来看，握有实权的医院领导层成了案发高危群体。如湖南省某县检察机关侦办的黄某、刘某、邹某、王某某四人职务犯罪案，四人在案发前均系乡镇医院院长。案发部位主要集中在医疗器械、药品采购和使用环节，院方相关人员在采购环节中"吃回扣"现象严重，窝案串案现象突出。其中A镇医院前后两任院长、工会主席（兼出纳）、药剂科主任、药房工作人员全部落马，涵盖了药品在医院流通的主要环节。
3、作案时间长、次数多、手法隐蔽、查处难度大。司法实践中，因犯罪主体双方供需关系稳定，医务人员收受供药方回扣一般持续时间长，收受的次数多，单次受贿金额从几百到几千元不等，累计金额较大。职务犯罪主体双方往往采取单线联系现金交易，作案手法隐蔽。有的案发前建立攻守同盟，案发后相互推脱，互不承认，加之涉案主体文化程度普遍比较高，社会阅历深，心理素质好，反侦查能力强，导致取证难。
4、犯罪金额较大，社会危害性大。据调查，B镇医院院长通过"明扣"与"暗扣"的形式，在短短两年时间内，收受回扣就高达四、五十万元，这其中供药方支付给普通医生、药房工作人员及院长等人的回扣甚至占到药物利润的60%－82%。所以一些低利润、低回扣的药品难以进入基层医院，更难以到达患者手中。为了获取更多的利益，医生大肆开出大处方、抗生素，严重侵害了广大患者的切身利益，也危害了人民群众的身体健康。
二、当前基层医院职务犯罪的原因
1、基层医院监管的缺位与权力的高度集中。相对于大中型医院，基层医院具有数量多、效益差、人员少的特点，目前对基层医院的监管缺乏重视，同时也存在监管难的现实问题。一是外部监管不到位。二是基层医院内部监督乏力。
药品采购流程图
2、医药行业竞争的不规范和"潜规则"的肆行。当前，我国的医药行业飞速发展，药品生产企业从20年前的500家猛增到现在的7000多家，药品、器械供过于求，竞争激烈。由于医院是药品的主要买家，受经济利益驱动，许多生产、销售药品和医疗器械的单位将行贿视为必要的业务手段，营销人员采取高额回扣等不正当手段促销，造成医药市场秩序混乱，回扣之风盛行①。相对于大中型医院，基层医院因监管的缺失和院长权力的高度集中而更具有灵活运作性，一些药品和器械企业渐渐将目标转移至他们，并且风气渐盛，影响极坏。
3、医务人员法制意识的淡漠与教育的缺失。调查发现，90%基层医院的医务工作人员法制观念淡漠，对收受贿赂的行为认识模糊，认为收受回扣是医疗领域的一种普遍现象，他们心安理得地接受这些回扣，没有想到这可能违法犯罪。即使知道不妥，但多年来建立起来的攻守同盟的运作模式，使他们在钱权交易过程中颇感安全，这种侥幸心理使他们在犯罪的深渊里越陷越深。另一方面，医疗卫生主管部门"睁一只眼闭一只眼"，对"潜规则"放任自由，预防工作流于形式、泛于口号。
对30名医务人员对收受回扣行为法律认知程度的问卷统计
4、基层医院的边缘化和法律制度的不完善。
一是基层医院处于边缘化境地。目前我国基层医院基本上是公立性质的，地方财政的差额拨款方式，使它们的生存受到了严峻挑战，处于边缘化的境地：一方面要继续维系公立医院的公益性，另一方面要为增加医院的收入而拼命。这些使基层医院起死回生的"带头人"深知药品、器械利润之水的深浅，所以供药方没有足够的回扣作为"敲门砖"，药品和器械是很难进入他们的医院。
二是我国现行法律和制度不够完善。我国现行法律所定义的商业贿赂仍存在着模糊不清的地方，如《刑法》第385条、第387条将帐外暗扣和明示入帐作为回扣与折扣的本质加以区别，这并不妥当，因为医院承包者没有帐户，就无所谓入不入帐，承包者认为这是他利润范围之内的事，这种回扣与折扣是不是贿赂，也存在争议，加大了医疗行业商业贿赂查处难度。
三是基层医疗卫生体制有待进一步完善。对于基层医院是公益性的还是营利性的、是放开还是收回、医院和医生的收益处于何种水平最为恰当等问题，相关制度无明确的定位，这不利于基层医院的发展和医疗队伍的稳定。
三、当前预防基层医院职务犯罪的几点建议
1、加快基层医疗机构的体制改革。一要改革目前基层医院院长任命制。2011年山东省基层医疗卫生机构改革的方案值得借鉴。如乡镇卫生院院长(社区卫生服务机构主任)实行聘任制和任期制，其他人员按照核准岗位的设置总量、专业类别、技术等级及数额要求，实行竞聘上岗、全员聘用、合同管理，做到定编定岗不定人，聘期一般为3年。②二是政府应当保障基层医院的资金投入、保证医务人员工资的全额拨付，从而确保它的公益性及良性的发展，逐步建立起优质服务患者、兼顾医院与医师发展的基层医疗卫生保障制。对于此，社科院研究员李爱说："必须建立长久有效的补偿机制，补偿机制的建立主要由服务收费、政府补助、医保基金三个方面内容核定，在实践中不断总结经验，保证和促进基本药物制度的实施和可持续发展。"③三是建立良好的基层医疗机构和医师的考核与退出机制，让偏离"公益"的单位和个人付出相应的代价。四是依照法定程序做好国家基本药物的政府集中采购工作，完善药品招标 制度。特别是要在"阳光"下采购，要落实好"招、拍、挂"，做到事前公告、事后公示，现场招标，当场开标。
2、打防并举多方遏制犯罪的发生。一是继续加大对基层医疗机构职务犯罪的查处力度，以打击促预防，营造高压态势，铲除"运气论"的土壤，让"伸手必然被抓"成为真命题，彻底打消犯罪侥幸心理。二是加大对行贿企业和个人的打击遏制力度。对于配合不力的行贿者不得免于刑事处罚，以典型案件震慑行贿行为，同时探索改革办案模式。建立行贿企业或个人档案，置于政府采购的内部网络，对于有不良记录的企业和个人，在一定的年限内禁止进入政府采购市场范围。三是惩防并举，重在预防。坚持惩治与预防并重，扎实有效地开展重点预防和专项预防，职务犯罪预防部门应当通过个案分析、检察建议等形式，帮助案发医院和卫生行政主管部门逐步建立起有效的预防机制，力求从源头进行预防。
3、加强医德医风建设，强化法制宣传教育。没有道德的支撑，会增加法治的难度。司法机关应当有针对性在基层医院开展多种形式思想道德教育和反商业贿赂法制教育，使医务工作者清楚地明白在他们这个领域什么可以做什么不可为。加强对基层医务人员人生观价值观的再教育，筑牢思想防线，积极教育和引导广大基层医护工作者面对金钱的诱惑"不愿伸手"。加强与职务犯罪相关的法制宣传，选取医疗卫生领域职务犯罪的典型案例，通过多种形式如电视、网络、报纸、短信、挂历等进行预防宣传。
4、强化"三个监管"。目前，山东模式似乎可行，但是在该模式推广之前，有必要加强对基层医疗机构经营情况的监管，加强对非国家基本药物购销情况和价格的监管，特别是要加强对"一把手"的监管④。强化对采购药品过程的监督及采购工作人员的监督。纪委、检察、物价、药监等部门应派员现场监督整个采购过程，招标公告和中标结果应当在报纸和网络上予以公布，以便监督，防止"禁了小贪肥了大贪"现象的发生。强化检察机关与医疗机构建立互动结合的多元监督机制，及时掌握有关信息和动态，与监察、审计、工商等部门联手监督，实行联席会议制度⑤，保障监管取得实效。
5、完善立法，构建预防和惩治职务犯罪的法律体系。立法机关应完善相关法律、行政法规对商业贿赂的规定，明确区分回扣和一般商业贿赂行为及相关的折扣、佣金、附赠行为的特点、性质，同时有必要在国家工商总局《关于禁止商业贿赂行为的暂行规定》的基础上，对商业贿赂行为单独制定相应的法律或行政法规，以满足执法和诉讼的需要。
注释：
①《云南会泽：4大原因引发医疗卫生系统职务犯罪》《检察日报》2011.11.9。
②《山东下发推进基层医疗卫生机构综合改革指导意见》《大众日报》2011.7.20
③《山东省基层医疗卫生机构探索运营新模式》中国网2011.8.6
④⑤《监管制度漏洞成滋生医疗腐败温床》《法制日报》2010.11.8
作者简介：朱佳俊，湖南省祁东县人民检察院；范雅琴，湖南省祁东县人民检察院。
关键词: 农村基层医院 职务犯罪
近年来，一些农村基层医院工作人员贪污、受贿等职务犯罪现象高发，使得农村正常的医药市场秩序和卫生管理秩序混乱，《国家基本药物制度》在乡镇推行步履艰难，与城市大、中型医院相比，它涉及的点多面广，因而监管难度更大、查处难度更大、危害性更大，更令人关注。为有效预防和减少农村基层医疗卫生领域职务犯罪的发生，本文拟以祁东县医疗系统职务犯罪的实证调查为基础，对基层医院职务犯罪现象进行初浅探索。
一、当前农村基层医院职务犯罪的现状和特点
当前以乡镇医院为代表的农村基层医院职务犯罪现象不为人们所重视。新农村合作医疗制度推行以后，基层医院承载了60%以上病人流量，其公益性、服务对象以及分布特点等直接决定了它是民众看病的首选。因此基层医院在解决"看病难、看病贵"的问题上起着举足轻重的作用。然而，随着病人流量的增加，基层医院效益的好转，医疗系统"潜规则"盛行，职务犯罪现象开始抬头并呈现高发态势。
1、乡镇医院成为案件查处的重灾区。2011年3月至10月，在某基层检察院立案查处的医疗系统职务犯罪10件案件中，有90%发生在乡镇医院，总涉案金额逾100万元，职务犯罪呈高发趋势。在湖南，大中型医院商业贿赂现象关注度大，治理力度大，其采购程序也越来越正规、合法。一些药品和器械企业通过商业贿赂进入的渠道渐渐被堵，他们不得不重新审视十多年前看都不看一眼的基层医院，并将曾在大中型医院推行的那一套全盘搬到基层医院，使得基层医院"高回扣"现象已变得稀松平常。
2、涉案主体、罪名、环节高度集中，窝案串案突出。从涉案的主体来看，握有实权的医院领导层成了案发高危群体。如湖南省某县检察机关侦办的黄某、刘某、邹某、王某某四人职务犯罪案，四人在案发前均系乡镇医院院长。案发部位主要集中在医疗器械、药品采购和使用环节，院方相关人员在采购环节中"吃回扣"现象严重，窝案串案现象突出。其中A镇医院前后两任院长、工会主席（兼出纳）、药剂科主任、药房工作人员全部落马，涵盖了药品在医院流通的主要环节。
3、作案时间长、次数多、手法隐蔽、查处难度大。司法实践中，因犯罪主体双方供需关系稳定，医务人员收受供药方回扣一般持续时间长，收受的次数多，单次受贿金额从几百到几千元不等，累计金额较大。职务犯罪主体双方往往采取单线联系现金交易，作案手法隐蔽。有的案发前建立攻守同盟，案发后相互推脱，互不承认，加之涉案主体文化程度普遍比较高，社会阅历深，心理素质好，反侦查能力强，导致取证难。
4、犯罪金额较大，社会危害性大。据调查，B镇医院院长通过"明扣"与"暗扣"的形式，在短短两年时间内，收受回扣就高达四、五十万元，这其中供药方支付给普通医生、药房工作人员及院长等人的回扣甚至占到药物利润的60%－82%。所以一些低利润、低回扣的药品难以进入基层医院，更难以到达患者手中。为了获取更多的利益，医生大肆开出大处方、抗生素，严重侵害了广大患者的切身利益，也危害了人民群众的身体健康。
二、当前基层医院职务犯罪的原因
1、基层医院监管的缺位与权力的高度集中。相对于大中型医院，基层医院具有数量多、效益差、人员少的特点，目前对基层医院的监管缺乏重视，同时也存在监管难的现实问题。一是外部监管不到位。二是基层医院内部监督乏力。
药品采购流程图
2、医药行业竞争的不规范和"潜规则"的肆行。当前，我国的医药行业飞速发展，药品生产企业从20年前的500家猛增到现在的7000多家，药品、器械供过于求，竞争激烈。由于医院是药品的主要买家，受经济利益驱动，许多生产、销售药品和医疗器械的单位将行贿视为必要的业务手段，营销人员采取高额回扣等不正当手段促销，造成医药市场秩序混乱，回扣之风盛行①。相对于大中型医院，基层医院因监管的缺失和院长权力的高度集中而更具有灵活运作性，一些药品和器械企业渐渐将目标转移至他们，并且风气渐盛，影响极坏。
3、医务人员法制意识的淡漠与教育的缺失。调查发现，90%基层医院的医务工作人员法制观念淡漠，对收受贿赂的行为认识模糊，认为收受回扣是医疗领域的一种普遍现象，他们心安理得地接受这些回扣，没有想到这可能违法犯罪。即使知道不妥，但多年来建立起来的攻守同盟的运作模式，使他们在钱权交易过程中颇感安全，这种侥幸心理使他们在犯罪的深渊里越陷越深。另一方面，医疗卫生主管部门"睁一只眼闭一只眼"，对"潜规则"放任自由，预防工作流于形式、泛于口号。
对30名医务人员对收受回扣行为法律认知程度的问卷统计
4、基层医院的边缘化和法律制度的不完善。
一是基层医院处于边缘化境地。目前我国基层医院基本上是公立性质的，地方财政的差额拨款方式，使它们的生存受到了严峻挑战，处于边缘化的境地：一方面要继续维系公立医院的公益性，另一方面要为增加医院的收入而拼命。这些使基层医院起死回生的"带头人"深知药品、器械利润之水的深浅，所以供药方没有足够的回扣作为"敲门砖"，药品和器械是很难进入他们的医院。
二是我国现行法律和制度不够完善。我国现行法律所定义的商业贿赂仍存在着模糊不清的地方，如《刑法》第385条、第387条将帐外暗扣和明示入帐作为回扣与折扣的本质加以区别，这并不妥当，因为医院承包者没有帐户，就无所谓入不入帐，承包者认为这是他利润范围之内的事，这种回扣与折扣是不是贿赂，也存在争议，加大了医疗行业商业贿赂查处难度。
三是基层医疗卫生体制有待进一步完善。对于基层医院是公益性的还是营利性的、是放开还是收回、医院和医生的收益处于何种水平最为恰当等问题，相关制度无明确的定位，这不利于基层医院的发展和医疗队伍的稳定。
三、当前预防基层医院职务犯罪的几点建议
1、加快基层医疗机构的体制改革。一要改革目前基层医院院长任命制。2011年山东省基层医疗卫生机构改革的方案值得借鉴。如乡镇卫生院院长(社区卫生服务机构主任)实行聘任制和任期制，其他人员按照核准岗位的设置总量、专业类别、技术等级及数额要求，实行竞聘上岗、全员聘用、合同管理，做到定编定岗不定人，聘期一般为3年。②二是政府应当保障基层医院的资金投入、保证医务人员工资的全额拨付，从而确保它的公益性及良性的发展，逐步建立起优质服务患者、兼顾医院与医师发展的基层医疗卫生保障制。对于此，社科院研究员李爱说："必须建立长久有效的补偿机制，补偿机制的建立主要由服务收费、政府补助、医保基金三个方面内容核定，在实践中不断总结经验，保证和促进基本药物制度的实施和可持续发展。"③三是建立良好的基层医疗机构和医师的考核与退出机制，让偏离"公益"的单位和个人付出相应的代价。四是依照法定程序做好国家基本药物的政府集中采购工作，完善药品招标 制度。特别是要在"阳光"下采购，要落实好"招、拍、挂"，做到事前公告、事后公示，现场招标，当场开标。
2、打防并举多方遏制犯罪的发生。一是继续加大对基层医疗机构职务犯罪的查处力度，以打击促预防，营造高压态势，铲除"运气论"的土壤，让"伸手必然被抓"成为真命题，彻底打消犯罪侥幸心理。二是加大对行贿企业和个人的打击遏制力度。对于配合不力的行贿者不得免于刑事处罚，以典型案件震慑行贿行为，同时探索改革办案模式。建立行贿企业或个人档案，置于政府采购的内部网络，对于有不良记录的企业和个人，在一定的年限内禁止进入政府采购市场范围。三是惩防并举，重在预防。坚持惩治与预防并重，扎实有效地开展重点预防和专项预防，职务犯罪预防部门应当通过个案分析、检察建议等形式，帮助案发医院和卫生行政主管部门逐步建立起有效的预防机制，力求从源头进行预防。
3、加强医德医风建设，强化法制宣传教育。没有道德的支撑，会增加法治的难度。司法机关应当有针对性在基层医院开展多种形式思想道德教育和反商业贿赂法制教育，使医务工作者清楚地明白在他们这个领域什么可以做什么不可为。加强对基层医务人员人生观价值观的再教育，筑牢思想防线，积极教育和引导广大基层医护工作者面对金钱的诱惑"不愿伸手"。加强与职务犯罪相关的法制宣传，选取医疗卫生领域职务犯罪的典型案例，通过多种形式如电视、网络、报纸、短信、挂历等进行预防宣传。
4、强化"三个监管"。目前，山东模式似乎可行，但是在该模式推广之前，有必要加强对基层医疗机构经营情况的监管，加强对非国家基本药物购销情况和价格的监管，特别是要加强对"一把手"的监管④。强化对采购药品过程的监督及采购工作人员的监督。纪委、检察、物价、药监等部门应派员现场监督整个采购过程，招标公告和中标结果应当在报纸和网络上予以公布，以便监督，防止"禁了小贪肥了大贪"现象的发生。强化检察机关与医疗机构建立互动结合的多元监督机制，及时掌握有关信息和动态，与监察、审计、工商等部门联手监督，实行联席会议制度⑤，保障监管取得实效。
5、完善立法，构建预防和惩治职务犯罪的法律体系。立法机关应完善相关法律、行政法规对商业贿赂的规定，明确区分回扣和一般商业贿赂行为及相关的折扣、佣金、附赠行为的特点、性质，同时有必要在国家工商总局《关于禁止商业贿赂行为的暂行规定》的基础上，对商业贿赂行为单独制定相应的法律或行政法规，以满足执法和诉讼的需要。
注释：
①《云南会泽：4大原因引发医疗卫生系统职务犯罪》《检察日报》2011.11.9。
②《山东下发推进基层医疗卫生机构综合改革指导意见》《大众日报》2011.7.20
③《山东省基层医疗卫生机构探索运营新模式》中国网2011.8.6
④⑤《监管制度漏洞成滋生医疗腐败温床》《法制日报》2010.11.8
作者简介：朱佳俊，湖南省祁东县人民检察院；范雅琴，湖南省祁东县人民检察院。