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【摘要】 目的：探讨关节镜辅助微创术对B型胫骨平台骨折（TPF-B）患者近远期功能恢复的影响。方法：选取2012年6月-2015年6月本院收治的TPF-B患者100例。依据随机分配原则将其分为关节镜组和切开组，各50例。切开组给予切开复位術治疗，关节镜组给予关节镜辅助微创术治疗。比较两组术中出血量、住院时间、负重功能锻炼时间、骨折愈合时间、并发症、膝关节功能（Lysholm量表）。结果：关节镜组术中出血量、住院时间、负重功能锻炼时间、骨折愈合时间明显低于切开组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；关节镜组并发症发生率明显低于切开组，比较差异有统计学意义（字2=4.332，P=0.045）；术后6、12、24个月，关节镜组Lysholm评分均明显高于切开组，比较差异均有统计学意义（P<0.001）。结论：关节镜辅助微创术治疗可有效减少TPF-B患者手术创伤、并发症，有利于患者骨折愈合和早期负重功能锻炼，且可有效提高患者的近远期功能恢复的效果，值得临床做进一步推广。
【关键词】 关节镜辅助微创术； B型胫骨平台骨折； 骨折愈合； 近远期功能恢复
【Abstract】 Objective：To discuss the effect of arthroscopic assisted microsurgery for the near and forward future functional rehabilitation in patients with type B tibial plateau fracture（TPF-B）.Method：A total of 100 patients with TPF-B from June 2012 to June 2015 in our Hospital were selected，according to the random distribution，they were divided into arthroscopy group and incision group，50 cases in each group.Incision group was given open reduction treatment，and arthroscopy group was given arthroscopic assisted microsurgery treatment.The intraoperative amount of bleeding，hospitalization time，weight bearing exercise time，fracture healing time，complications and knee joint function（Lysholm scale） between two groups were compared.Result：The intraoperative amount of bleeding，hospitalization time，weight bearing exercise time，fracture healing time in arthroscopy group were significantly lower than those of incision group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The complication rate of arthroscopy group was significantly lower than that of incision group，the difference was statistically significant（字2=4.332，P=0.045）.After operation 6，12，24 months， Lysholm scores of arthroscopy group were significantly higher than those of incision group，the differences were statistically significant（P<0.001）.Conclusion：Arthroscopy assisted microsurgery treatment can effectively reduce the surgical trauma，complication in patients with TPF-B，it is advantageous to the fracture healing and early weight bearing function exercise of patients，and it can effectively improve the patients’ near and forward future functional rehabilitation，it’s worth of further clinical promotion.
【Key words】 Arthroscopic assisted microsurgery； Type B tibial plateau fracture； Fracture healing；Near and forward future functional rehabilitation
First-author’s address：Xiaolan People’s Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.012
胫骨平台骨折（TPF）是一种常见的关节内骨折，随着AO技术的发展，切开复位、坚强内固定、早期锻炼已成为治疗TPF的主流，其中AO分型中B型（TPF-B）是较为常见的类型，可导致骨折部位局部疼痛、肿胀、畸形、活动受限等症状，严重影响患者的身体健康[1-2]。而近年来，随着关节镜技术的发展与成熟，关节镜辅助微创术逐渐用于TPF中，有利于减少患者的手术创伤，但其对患者的长期疗效仍存在争议[3]。对此，本研究通过给予患者关节镜辅助微创术治疗，探讨其对患者长期疗效的影响，以为临床治疗TPF-B提供依据，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年6月-2015年6月我院收治的TPF-B患者100例。纳入标准：经临床症状、X线片或CT、病史等证实为TPF[4]；年龄18～70岁，外伤所致，AO分型为B型；患者签署知情同意书；无精神病病史或沟通障碍。排除标准：有心、肝、肾、凝血障碍、出血倾向等严重性疾病；陈旧性、病理性或合并其他骨折；拒绝或中途退出本次研究；妊娠期、哺乳期、恶性肿瘤等特殊人群。依据随机分配原则将其分为关节镜组和切开组，各50例。本次研究已经我院伦理委员会审批且通过。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者均给予患肢牵引、消肿、补液等处理，对开放性损伤者予包扎、止血、抗感染等处理，软组织条件允许后取仰卧位、消毒、铺巾、全麻等准备，由于Schatzker分型Ⅰ～Ⅲ型骨折部位均在外侧平台，故手术入路选择均为胫骨近端外侧。
1.2.2 术中治疗 切开组给予切开复位术治疗：常规切开皮肤10～15 cm、游离肌肉、软组织等至暴露胫骨平台、上段，于半月板下横行切开关节囊，依据骨折情况选用T型或L型钢板，直视下撬拨器将患者塌陷的平台解剖复位至胫骨平台关节面恢复平整，对骨缺损处植骨填塞，对不稳定者辅以松质骨螺丝钉，对半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤依次修复，C型臂X线机确认复位满意后，通过钢板行内固定治疗。微创组给予关节镜辅助微创术治疗：常规切开皮肤长约5 cm，置入膝关节镜、探明并冲洗清除关节内淤血、软骨、骨折碎片等，并结合CT和X线片，了解骨折块大小、形状、骨折线的走向或塌陷程度和部位，通过空心钻钻入胫骨皮质、嵌入器顶起坍塌平台，于关节镜探查及监视下通过撬拔使塌陷或分离的骨折面恢复平整，后续复位操作同切开组，在确保胫骨轴线正常的情况下用克氏针作临时固定，C型臂X线机确认复位满意后，再用空心钉或松质骨螺丝钉顺克氏针方向拧入，后续钢板内固定、处理等均切开组。
1.2.3 术后处理 所有患者术后伤口内置橡皮引流条24～48 h后拔除、石膏固定患肢、1周后皮牵引下功能锻炼、并根据个体情况尽早指导关节功能、负重等锻炼、X线片证实骨折愈合后开始完全负重锻炼等处理。
1.3 指标观察及判定标准 统计分析两组术中出血量、住院时间、负重功能锻炼时间、骨折愈合时间、并发症、膝关节功能等情况。其中患者均于术前及术后6、12、24个月采用Lysholm膝关节量表评估膝关节功能，Lysholm量表包括疼痛、膝关节屈、行走能力、伸活动度、膝关节稳定性等，总分100分，得分越高表示膝关节功能越良好，Cronbach’α信度系数为0.893，效度系数为0.846[5]；并发症包括切口感染、压疮、下肢深静脉血栓（DVT）、皮下血肿等。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 关节镜组男30例，女20例；年龄22～66岁，平均（41.38±11.24）岁；左侧26例，右侧24例；病因：交通伤24例，高坠伤18例，压砸伤8例；Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型24例。切开组男27例，女23例；年龄20～68岁，平均（42.04±11.31）岁；左侧24例，右侧26例；病因：交通伤22例，高坠伤19例，压砸伤9例；Schatzker分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型17例，Ⅲ型22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组术中出血量、住院时间、负重功能锻炼时间、骨折愈合时间比较 关节镜组术中出血量、住院时间、负重功能锻炼时间、骨折愈合时间明显低于切开组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组并发症比较 关节镜组并发症发生率明显低于切开组，比较差异有统计学意义（字2=4.332，P=0.045），见表2。
2.4 两组Lysholm評分比较 术前，关节镜组和切开组分别为（43.16±5.24）、（42.63±5.19）分，比较差异无统计学意义（t=0.508，P=0.704）；术后6、12、24个月，关节镜组Lysholm评分分别（77.48±8.12）、（86.36±6.51）、（90.42±2.47）分，明显高于切开组的（69.67±7.14）、（78.21±6.32）、（85.25±4.11）分，比较差异均有统计学意义（t=5.107、6.352、7.624，P<0.001）。见图1。
3 讨论
TPF-B是临床常见病症，属于膝关节创伤性骨折，多由外力高能量作用所致，好发于青年人群，由于骨折部位内外侧分别有内、外侧副韧带等附着，易使内、外平台受力不均，且为膝关节的重要负荷结构，易导致半月板或韧带损伤，严重影响患者的关节功能及身体健康[6-7]。目前，外科手术是TPF常用的治疗方法之一，其中切开复位术是治疗TPF的传统术式，可有效修复骨折及缓解患者的临床症状[8-9]。
研究发现，切开复位术是一种开放性手术，存在手术切口长、创伤大和手术显露困难等缺点，尤其对半月板及韧带等合并伤的处理有着较大的局限性，常导致患者术后恢复慢，不利于早期功能锻炼，故如何有效在保证患者手术疗效下减少对其造成的创伤具有重要的临床意义[10-11]。有研究显示，关节镜辅助微创术是近年来一种新型的微创术式，具有操作简单、创伤小、并发症少等优点，已逐渐被应用于TPF治疗中，且具有良好的临床疗效[12-13]。但也有研究表明，关节镜辅助微创术虽可有效减少患者手术创伤及并发症的发生，但由于关节镜只能观察关节内胫骨平台一个面，难以了解骨折全貌，尤其是对骨折复杂的患者，导致其对手术操作和骨折内解剖结构熟悉度的要求较高，若未能有效修复，易需切开关节囊而失去使用关节镜的价值[14-15]。 对此，本研究通过给予患者切开复位术和关节镜辅助微创术治疗进行探究，结果显示，关节镜组术中出血量、住院时间、负重功能锻炼时间、骨折愈合时间明显低于切开组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；关节镜组并发症发生率明显低于切开组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明关节镜辅助微创术治疗可有效减少手术创伤、并发症，有利于患者骨折愈合和早期负重功能锻炼。这可能是由于在切开复位术中，需大范围切开及游离骨折部位周围组织以完成修复，其创伤较大，易损害血供、神经等组织[16-17]，增加切口感染、皮下组织坏死等并发症发生的风险，还会影响骨折部位血流动力学的稳定性而影响骨折部位组织的修复，使患者术后恢复缓慢，增加压疮、DVT等并发症发生的风险，不利于患者的骨折愈合而使负重功能锻炼时间较慢。而在关节镜辅助微创术治疗中，可能是由于通过有限切开关节及其周围组织，可有效减少对骨折周围组织的损伤，且通过空心钻钻入骨折部位可建立一个手术通道，可有效减少对关节内无关正常组织的干扰、损伤，有利于保护关节内血供、神经等组织[18-19]，使骨折部位的血供得以更好的保护，进而可有效维持骨折部位血流动力学的稳定性而为患者创造更好的恢复条件，还可有效降低切开复位术中并发症发生的风险，从而使患者更早、更好的骨折愈合，有利于其更早、更好地进行负重锻炼。而本研究随访2年期间，结果显示，术后6、12、24个月，关节镜组Lysholm评分均明显高于切开组，比较差异均有统计学意义（P<0.001），表明关节镜辅助微创术治疗可有效提高患者的近远期功能恢复的效果。这可能是由于关节镜辅助微创术治疗中通过严格、严密评估患者的病情，并结合CT和X线片，了解骨折块大小、形状、骨折线的走向或塌陷程度和部位，可有效了解并同时处理关节内各结构的损伤，且近年来随着关节镜的应用增多和技术成熟[20]，故可有效确保该术式可有效修复骨折部位；同时该术式有效缩短了患者的骨折愈合、负重锻炼时间，有利于患者尽早接受有效的功能锻炼而更好、更快地恢复关节功能。
综上所述，关节镜辅助微创术治疗可有效减少TPF-B患者手术创伤、并发症，有利于患者骨折愈合和早期负重功能锻炼，且可有效提高患者的近远期功能恢复的效果，值得临床做进一步推广。
参考文献
[1] Ebraheim N A，Carroll T，Hanna M，et al.Staged Treatment of Proximal Tibial Fracture Using External Locking Compression Plate[J].Orthop Surg，2014，6（2）：154-157.
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【关键词】 关节镜辅助微创术； B型胫骨平台骨折； 骨折愈合； 近远期功能恢复
【Abstract】 Objective：To discuss the effect of arthroscopic assisted microsurgery for the near and forward future functional rehabilitation in patients with type B tibial plateau fracture（TPF-B）.Method：A total of 100 patients with TPF-B from June 2012 to June 2015 in our Hospital were selected，according to the random distribution，they were divided into arthroscopy group and incision group，50 cases in each group.Incision group was given open reduction treatment，and arthroscopy group was given arthroscopic assisted microsurgery treatment.The intraoperative amount of bleeding，hospitalization time，weight bearing exercise time，fracture healing time，complications and knee joint function（Lysholm scale） between two groups were compared.Result：The intraoperative amount of bleeding，hospitalization time，weight bearing exercise time，fracture healing time in arthroscopy group were significantly lower than those of incision group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The complication rate of arthroscopy group was significantly lower than that of incision group，the difference was statistically significant（字2=4.332，P=0.045）.After operation 6，12，24 months， Lysholm scores of arthroscopy group were significantly higher than those of incision group，the differences were statistically significant（P<0.001）.Conclusion：Arthroscopy assisted microsurgery treatment can effectively reduce the surgical trauma，complication in patients with TPF-B，it is advantageous to the fracture healing and early weight bearing function exercise of patients，and it can effectively improve the patients’ near and forward future functional rehabilitation，it’s worth of further clinical promotion.
【Key words】 Arthroscopic assisted microsurgery； Type B tibial plateau fracture； Fracture healing；Near and forward future functional rehabilitation
First-author’s address：Xiaolan People’s Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.012
胫骨平台骨折（TPF）是一种常见的关节内骨折，随着AO技术的发展，切开复位、坚强内固定、早期锻炼已成为治疗TPF的主流，其中AO分型中B型（TPF-B）是较为常见的类型，可导致骨折部位局部疼痛、肿胀、畸形、活动受限等症状，严重影响患者的身体健康[1-2]。而近年来，随着关节镜技术的发展与成熟，关节镜辅助微创术逐渐用于TPF中，有利于减少患者的手术创伤，但其对患者的长期疗效仍存在争议[3]。对此，本研究通过给予患者关节镜辅助微创术治疗，探讨其对患者长期疗效的影响，以为临床治疗TPF-B提供依据，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年6月-2015年6月我院收治的TPF-B患者100例。纳入标准：经临床症状、X线片或CT、病史等证实为TPF[4]；年龄18～70岁，外伤所致，AO分型为B型；患者签署知情同意书；无精神病病史或沟通障碍。排除标准：有心、肝、肾、凝血障碍、出血倾向等严重性疾病；陈旧性、病理性或合并其他骨折；拒绝或中途退出本次研究；妊娠期、哺乳期、恶性肿瘤等特殊人群。依据随机分配原则将其分为关节镜组和切开组，各50例。本次研究已经我院伦理委员会审批且通过。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者均给予患肢牵引、消肿、补液等处理，对开放性损伤者予包扎、止血、抗感染等处理，软组织条件允许后取仰卧位、消毒、铺巾、全麻等准备，由于Schatzker分型Ⅰ～Ⅲ型骨折部位均在外侧平台，故手术入路选择均为胫骨近端外侧。
1.2.2 术中治疗 切开组给予切开复位术治疗：常规切开皮肤10～15 cm、游离肌肉、软组织等至暴露胫骨平台、上段，于半月板下横行切开关节囊，依据骨折情况选用T型或L型钢板，直视下撬拨器将患者塌陷的平台解剖复位至胫骨平台关节面恢复平整，对骨缺损处植骨填塞，对不稳定者辅以松质骨螺丝钉，对半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤依次修复，C型臂X线机确认复位满意后，通过钢板行内固定治疗。微创组给予关节镜辅助微创术治疗：常规切开皮肤长约5 cm，置入膝关节镜、探明并冲洗清除关节内淤血、软骨、骨折碎片等，并结合CT和X线片，了解骨折块大小、形状、骨折线的走向或塌陷程度和部位，通过空心钻钻入胫骨皮质、嵌入器顶起坍塌平台，于关节镜探查及监视下通过撬拔使塌陷或分离的骨折面恢复平整，后续复位操作同切开组，在确保胫骨轴线正常的情况下用克氏针作临时固定，C型臂X线机确认复位满意后，再用空心钉或松质骨螺丝钉顺克氏针方向拧入，后续钢板内固定、处理等均切开组。
1.2.3 术后处理 所有患者术后伤口内置橡皮引流条24～48 h后拔除、石膏固定患肢、1周后皮牵引下功能锻炼、并根据个体情况尽早指导关节功能、负重等锻炼、X线片证实骨折愈合后开始完全负重锻炼等处理。
1.3 指标观察及判定标准 统计分析两组术中出血量、住院时间、负重功能锻炼时间、骨折愈合时间、并发症、膝关节功能等情况。其中患者均于术前及术后6、12、24个月采用Lysholm膝关节量表评估膝关节功能，Lysholm量表包括疼痛、膝关节屈、行走能力、伸活动度、膝关节稳定性等，总分100分，得分越高表示膝关节功能越良好，Cronbach’α信度系数为0.893，效度系数为0.846[5]；并发症包括切口感染、压疮、下肢深静脉血栓（DVT）、皮下血肿等。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 关节镜组男30例，女20例；年龄22～66岁，平均（41.38±11.24）岁；左侧26例，右侧24例；病因：交通伤24例，高坠伤18例，压砸伤8例；Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型24例。切开组男27例，女23例；年龄20～68岁，平均（42.04±11.31）岁；左侧24例，右侧26例；病因：交通伤22例，高坠伤19例，压砸伤9例；Schatzker分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型17例，Ⅲ型22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组术中出血量、住院时间、负重功能锻炼时间、骨折愈合时间比较 关节镜组术中出血量、住院时间、负重功能锻炼时间、骨折愈合时间明显低于切开组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组并发症比较 关节镜组并发症发生率明显低于切开组，比较差异有统计学意义（字2=4.332，P=0.045），见表2。
2.4 两组Lysholm評分比较 术前，关节镜组和切开组分别为（43.16±5.24）、（42.63±5.19）分，比较差异无统计学意义（t=0.508，P=0.704）；术后6、12、24个月，关节镜组Lysholm评分分别（77.48±8.12）、（86.36±6.51）、（90.42±2.47）分，明显高于切开组的（69.67±7.14）、（78.21±6.32）、（85.25±4.11）分，比较差异均有统计学意义（t=5.107、6.352、7.624，P<0.001）。见图1。
3 讨论
TPF-B是临床常见病症，属于膝关节创伤性骨折，多由外力高能量作用所致，好发于青年人群，由于骨折部位内外侧分别有内、外侧副韧带等附着，易使内、外平台受力不均，且为膝关节的重要负荷结构，易导致半月板或韧带损伤，严重影响患者的关节功能及身体健康[6-7]。目前，外科手术是TPF常用的治疗方法之一，其中切开复位术是治疗TPF的传统术式，可有效修复骨折及缓解患者的临床症状[8-9]。
研究发现，切开复位术是一种开放性手术，存在手术切口长、创伤大和手术显露困难等缺点，尤其对半月板及韧带等合并伤的处理有着较大的局限性，常导致患者术后恢复慢，不利于早期功能锻炼，故如何有效在保证患者手术疗效下减少对其造成的创伤具有重要的临床意义[10-11]。有研究显示，关节镜辅助微创术是近年来一种新型的微创术式，具有操作简单、创伤小、并发症少等优点，已逐渐被应用于TPF治疗中，且具有良好的临床疗效[12-13]。但也有研究表明，关节镜辅助微创术虽可有效减少患者手术创伤及并发症的发生，但由于关节镜只能观察关节内胫骨平台一个面，难以了解骨折全貌，尤其是对骨折复杂的患者，导致其对手术操作和骨折内解剖结构熟悉度的要求较高，若未能有效修复，易需切开关节囊而失去使用关节镜的价值[14-15]。 对此，本研究通过给予患者切开复位术和关节镜辅助微创术治疗进行探究，结果显示，关节镜组术中出血量、住院时间、负重功能锻炼时间、骨折愈合时间明显低于切开组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；关节镜组并发症发生率明显低于切开组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明关节镜辅助微创术治疗可有效减少手术创伤、并发症，有利于患者骨折愈合和早期负重功能锻炼。这可能是由于在切开复位术中，需大范围切开及游离骨折部位周围组织以完成修复，其创伤较大，易损害血供、神经等组织[16-17]，增加切口感染、皮下组织坏死等并发症发生的风险，还会影响骨折部位血流动力学的稳定性而影响骨折部位组织的修复，使患者术后恢复缓慢，增加压疮、DVT等并发症发生的风险，不利于患者的骨折愈合而使负重功能锻炼时间较慢。而在关节镜辅助微创术治疗中，可能是由于通过有限切开关节及其周围组织，可有效减少对骨折周围组织的损伤，且通过空心钻钻入骨折部位可建立一个手术通道，可有效减少对关节内无关正常组织的干扰、损伤，有利于保护关节内血供、神经等组织[18-19]，使骨折部位的血供得以更好的保护，进而可有效维持骨折部位血流动力学的稳定性而为患者创造更好的恢复条件，还可有效降低切开复位术中并发症发生的风险，从而使患者更早、更好的骨折愈合，有利于其更早、更好地进行负重锻炼。而本研究随访2年期间，结果显示，术后6、12、24个月，关节镜组Lysholm评分均明显高于切开组，比较差异均有统计学意义（P<0.001），表明关节镜辅助微创术治疗可有效提高患者的近远期功能恢复的效果。这可能是由于关节镜辅助微创术治疗中通过严格、严密评估患者的病情，并结合CT和X线片，了解骨折块大小、形状、骨折线的走向或塌陷程度和部位，可有效了解并同时处理关节内各结构的损伤，且近年来随着关节镜的应用增多和技术成熟[20]，故可有效确保该术式可有效修复骨折部位；同时该术式有效缩短了患者的骨折愈合、负重锻炼时间，有利于患者尽早接受有效的功能锻炼而更好、更快地恢复关节功能。
综上所述，关节镜辅助微创术治疗可有效减少TPF-B患者手术创伤、并发症，有利于患者骨折愈合和早期负重功能锻炼，且可有效提高患者的近远期功能恢复的效果，值得临床做进一步推广。
参考文献
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