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摘要：目的 比较右美托咪定和咪达唑仑在慢性阻塞性肺疾病机械通气患者中镇静效果差异及脱机后谵妄的发生情况。方法 选择入住本院ICU行机械通气的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者60例，随机分为观察组与对照组，观察组给予右美托咪定+咪达唑仑泵入镇静，对照组给予咪达唑仑泵入镇静，比较两组患者的临床效果。结果 观察组在停药后唤醒时间、机械通气时间及谵妄的发生率方面均显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 右美托咪定可有助于优化COPD急性加重期机械通气患者的治疗，可缩短机械通气的治疗时间，降低患者的不良反应尤其是谵妄的发生。
关键词：右美托咪定；慢性阻塞性肺疾病；机械通气；谵妄
慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的患者，由于气道不可逆性阻塞及肺过度充气，易出现严重的Ⅱ型呼吸衰竭及肺性脑病。针对此类患者，有创机械通气是有效的治疗手段。但在治疗过程中如何最大程度地发挥机械通气的功用，而又避免因其脱机延迟导致的不良并发症，研究者们在镇静药物的选择、镇静策略的应用、镇静深度的监测等多个方面进行了深入研究。本文就我院ICU收治的慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的患者，对比右美托咪定和咪达唑仑的镇静效果及不良反应，报告如下。
1.资料和方法
1.1 病例选择及临床资料：选择2015年1月至2017年5月入住我院ICU的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者60例。患者的诊断符合中华医学会呼吸病学会2013年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准。所选患者入住ICU时血气分析PaCO2范围在75-120mmhg，肝肾功能检查大致正常，经无创呼吸机治疗不能改善病情，需行气管插管机械通气治疗。排除标准：存在中枢神经系统疾病、心动过缓及血流动力学不稳定者。
本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有治疗均获得患者家属的知情同意。
1.2 分组及治疗方案：将机械通气的COPD患者随机分成两组，右美托咪定+咪达唑仑组（观察组）和咪达唑仑组（对照组）。每组各30例。两组均采用丙泊酚诱导麻醉行气管插管，插管后观察组给予微量泵静脉注射右美托咪定0.2～0.7ug/（kg.h）维持，联合泵入咪达唑仑（联合应用48h后停药）；对照组静脉泵入咪达唑仑0.03～0.30mg/（kg.h）维持，使Ramsay评分在2-4分。两组患者均给予芬太尼0.7～1.5ug/（kg.h）持续泵入镇痛，根据重症监护疼痛观察工具（CPOT）进行疼痛评分，使镇痛评分维持在0～3分。
机械通气参数设置：两组均采用PB840呼吸机辅助通气，给予同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）模式，参数设置呼吸频率12～15次/分，潮气量为6～8ml/kg，吸气峰流速40～60L/min，压力支持12～15cmH2O，呼气末压力4～8cmH2O，吸入氧浓度0.35～0.50。
当患者病情得到有效控制考虑脱机时，先停用镇静镇痛药物，撤机时通过自主呼吸试验（SBT），观察30min达到撤机标准时拔除气管插管。
1.3 监测指标：采取每日唤醒策略，每日上午9：00停用镇静剂。根据声音命令睁眼，眼光追
随检查人员，握拳或点头示意这3项进行评判，记录唤醒时间。
记录机械通气时间，及机械通气过程中心动过缓、及脱机后谵妄、48h再次气管插管发生情况。心动过缓定义为心率<50次/min或比输注药物前值低30%以下。谵妄的判断采用意识模糊评估法（CAM-ICU）：精神状态突然改变或波动；注意力不集中；思维紊乱；意识清晰度下降。
1.4 统计学方法：计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组均采用t检验，计数资料比较用x2检验，采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组患者基本资料：两组在年龄、性别、体质量指数（BMI）、APACHE Ⅱ评分方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1
2.2两组唤醒时间、机械通气时间、谵妄等比较：观察组在唤醒时间及机械通气时间较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。谵妄的发生例次及48h再插管病例较对照组少。在发生谵妄的病例中，对照组中有6例，其中2例患者48h内再次行气管插管机械通气，其余患者经泵入右美托咪定及经家人劝解、安慰后可配合治疗。
3. 讨论
针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，机械通气是最常用的治疗方法之一。机械通气可迅速改善氧供，减少气道阻塞和气流受限引起的不良影响，缓解呼吸肌疲劳，减少动态肺过度充气。在实施人工机械通气过程中，由于患者多处于应激状态，气管插管的刺激，加上情绪焦躁，镇静镇痛治疗是必需的手段[1]。因为镇静镇痛治疗能有效减少危重患者的不适感，增加患者对气管内导管机械通气的耐受性，减少人机对抗，降低机体应激反应。但镇静过深亦会使机械通气时间延长，影响患者预后。在镇静策略上，浅镇静逐渐被大家接受[2-3]。此外在ICU内的患者，谵妄也已成为影响患者预后的危险因素。有研究发现，年龄和带气管导管时间可做为谵妄发生的独立危险因素，即年龄越大、带管时间越长，谵妄的发生率越高[4]。
在镇静过程中选择何种药物即可保证机械通气和其他高级生命支持治疗的有效性及安全性，又能避免镇静过深带来的不良并发症及谵妄的发生，是ICU医师面对的考验。咪达唑仑和右美托咪定是临床中常用的镇静药物。咪达唑仑属于水溶性短效苯二氮卓类镇静药物，具有镇静效果强、起效快及安全性高等特点，但每日持续使用可出现镇静过深情况，且针对老年人存在药物蓄积情况，有研究表明镇静药物戒断作用可易引起谵妄[5]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺能受体激动药，具有起效快、半衰期短、作用时间快、易唤醒等特点，可产生类似于正常睡眠的镇静状态。有研究表明右美托咪定具有抑制交感神经系统兴奋作用，其具有最低的呼吸抑制作用，可在镇静和觉醒之间达到很好的平衡。本研究结果显示，在停药后唤醒时间、机械通气时间及谵妄的发生率方面右美托咪定+咪达唑仑组优于咪达唑仑组，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见右美托咪定用于COPD急性加重期患者的镇静效果较好，易唤醒，谵妄发生率少，可尽早脱离呼吸机。
综上所述，右美托咪定可有助于优化COPD急性加重期机械通气患者的治疗，可缩短机械通气的治疗时间，降低患者的不良反应尤其是谵妄的发生[6]，值得临床广泛应用。
参考文献：
[1]黎毅敏.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者通气过程中镇痛和镇静的治疗与安全性[J].中华内科杂志，2011，50（10）：817-819
[2]Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41（1）：263-306
[3]馬朋林.正确理解与合理实施浅镇静策略[J].中国急救医学，2014，34（2）：97-99
[4]苏仙，王东信，孟昭婷.老年患者低体重指数增加术后谵妄风险：前瞻性队列研究[J].临床麻醉学杂志，2015，31（5）：421-426
[5]黄洁，肖倩，吴瑛，等.ICU谵妄危险因素的Meta分析[J].中华护理杂志，2010，45（1）：6-9
[6]蒋蓓蓓，王迪芬，付江泉.右美托咪定与咪达唑仑在机械通气重症患者镇静治疗中的比较研究[J].中国中西医结合急救杂志，2015，22（3）：307-311
关键词：右美托咪定；慢性阻塞性肺疾病；机械通气；谵妄
慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的患者，由于气道不可逆性阻塞及肺过度充气，易出现严重的Ⅱ型呼吸衰竭及肺性脑病。针对此类患者，有创机械通气是有效的治疗手段。但在治疗过程中如何最大程度地发挥机械通气的功用，而又避免因其脱机延迟导致的不良并发症，研究者们在镇静药物的选择、镇静策略的应用、镇静深度的监测等多个方面进行了深入研究。本文就我院ICU收治的慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的患者，对比右美托咪定和咪达唑仑的镇静效果及不良反应，报告如下。
1.资料和方法
1.1 病例选择及临床资料：选择2015年1月至2017年5月入住我院ICU的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者60例。患者的诊断符合中华医学会呼吸病学会2013年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准。所选患者入住ICU时血气分析PaCO2范围在75-120mmhg，肝肾功能检查大致正常，经无创呼吸机治疗不能改善病情，需行气管插管机械通气治疗。排除标准：存在中枢神经系统疾病、心动过缓及血流动力学不稳定者。
本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有治疗均获得患者家属的知情同意。
1.2 分组及治疗方案：将机械通气的COPD患者随机分成两组，右美托咪定+咪达唑仑组（观察组）和咪达唑仑组（对照组）。每组各30例。两组均采用丙泊酚诱导麻醉行气管插管，插管后观察组给予微量泵静脉注射右美托咪定0.2～0.7ug/（kg.h）维持，联合泵入咪达唑仑（联合应用48h后停药）；对照组静脉泵入咪达唑仑0.03～0.30mg/（kg.h）维持，使Ramsay评分在2-4分。两组患者均给予芬太尼0.7～1.5ug/（kg.h）持续泵入镇痛，根据重症监护疼痛观察工具（CPOT）进行疼痛评分，使镇痛评分维持在0～3分。
机械通气参数设置：两组均采用PB840呼吸机辅助通气，给予同步间歇指令通气+压力支持通气（SIMV+PSV）模式，参数设置呼吸频率12～15次/分，潮气量为6～8ml/kg，吸气峰流速40～60L/min，压力支持12～15cmH2O，呼气末压力4～8cmH2O，吸入氧浓度0.35～0.50。
当患者病情得到有效控制考虑脱机时，先停用镇静镇痛药物，撤机时通过自主呼吸试验（SBT），观察30min达到撤机标准时拔除气管插管。
1.3 监测指标：采取每日唤醒策略，每日上午9：00停用镇静剂。根据声音命令睁眼，眼光追
随检查人员，握拳或点头示意这3项进行评判，记录唤醒时间。
记录机械通气时间，及机械通气过程中心动过缓、及脱机后谵妄、48h再次气管插管发生情况。心动过缓定义为心率<50次/min或比输注药物前值低30%以下。谵妄的判断采用意识模糊评估法（CAM-ICU）：精神状态突然改变或波动；注意力不集中；思维紊乱；意识清晰度下降。
1.4 统计学方法：计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组均采用t检验，计数资料比较用x2检验，采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组患者基本资料：两组在年龄、性别、体质量指数（BMI）、APACHE Ⅱ评分方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1
2.2两组唤醒时间、机械通气时间、谵妄等比较：观察组在唤醒时间及机械通气时间较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。谵妄的发生例次及48h再插管病例较对照组少。在发生谵妄的病例中，对照组中有6例，其中2例患者48h内再次行气管插管机械通气，其余患者经泵入右美托咪定及经家人劝解、安慰后可配合治疗。
3. 讨论
针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，机械通气是最常用的治疗方法之一。机械通气可迅速改善氧供，减少气道阻塞和气流受限引起的不良影响，缓解呼吸肌疲劳，减少动态肺过度充气。在实施人工机械通气过程中，由于患者多处于应激状态，气管插管的刺激，加上情绪焦躁，镇静镇痛治疗是必需的手段[1]。因为镇静镇痛治疗能有效减少危重患者的不适感，增加患者对气管内导管机械通气的耐受性，减少人机对抗，降低机体应激反应。但镇静过深亦会使机械通气时间延长，影响患者预后。在镇静策略上，浅镇静逐渐被大家接受[2-3]。此外在ICU内的患者，谵妄也已成为影响患者预后的危险因素。有研究发现，年龄和带气管导管时间可做为谵妄发生的独立危险因素，即年龄越大、带管时间越长，谵妄的发生率越高[4]。
在镇静过程中选择何种药物即可保证机械通气和其他高级生命支持治疗的有效性及安全性，又能避免镇静过深带来的不良并发症及谵妄的发生，是ICU医师面对的考验。咪达唑仑和右美托咪定是临床中常用的镇静药物。咪达唑仑属于水溶性短效苯二氮卓类镇静药物，具有镇静效果强、起效快及安全性高等特点，但每日持续使用可出现镇静过深情况，且针对老年人存在药物蓄积情况，有研究表明镇静药物戒断作用可易引起谵妄[5]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺能受体激动药，具有起效快、半衰期短、作用时间快、易唤醒等特点，可产生类似于正常睡眠的镇静状态。有研究表明右美托咪定具有抑制交感神经系统兴奋作用，其具有最低的呼吸抑制作用，可在镇静和觉醒之间达到很好的平衡。本研究结果显示，在停药后唤醒时间、机械通气时间及谵妄的发生率方面右美托咪定+咪达唑仑组优于咪达唑仑组，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见右美托咪定用于COPD急性加重期患者的镇静效果较好，易唤醒，谵妄发生率少，可尽早脱离呼吸机。
综上所述，右美托咪定可有助于优化COPD急性加重期机械通气患者的治疗，可缩短机械通气的治疗时间，降低患者的不良反应尤其是谵妄的发生[6]，值得临床广泛应用。
参考文献：
[1]黎毅敏.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者通气过程中镇痛和镇静的治疗与安全性[J].中华内科杂志，2011，50（10）：817-819
[2]Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41（1）：263-306
[3]馬朋林.正确理解与合理实施浅镇静策略[J].中国急救医学，2014，34（2）：97-99
[4]苏仙，王东信，孟昭婷.老年患者低体重指数增加术后谵妄风险：前瞻性队列研究[J].临床麻醉学杂志，2015，31（5）：421-426
[5]黄洁，肖倩，吴瑛，等.ICU谵妄危险因素的Meta分析[J].中华护理杂志，2010，45（1）：6-9
[6]蒋蓓蓓，王迪芬，付江泉.右美托咪定与咪达唑仑在机械通气重症患者镇静治疗中的比较研究[J].中国中西医结合急救杂志，2015，22（3）：307-311