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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.003
呼吸治疗
所有脓毒症休克病人均需要吸氧,许多患者需要机械通气,因常合并急性肺损伤,采用保护性肺通气,用相对低潮气量[6ml/预测体重(kg)]的策略可降低急性肺损伤或ARDS的死亡率。
需要机械通气的病人要给予适量的镇静剂,但不宜过量,否则可使不稳定的血流动力学恶化,延长机械通气时间,增加医院获得性肺炎的危险性。用客观评估来滴定镇静剂剂量。每天间断使用镇静剂可降低机械通气时间与ICU住院日。应避免使用神经肌肉阻滞剂,因为可能具有导致长时间神经肌肉功能不全的危险性。
循环治疗
早期定向目标治疗(EGDT)是急诊处理脓毒症休克的里程碑,此方案使28天与60天死亡率明显下降。早期复苏的目的是通过提高血压、提高适当血流、提高动脉氧饱和度及提高混合静脉血氧饱和度,以增加组织氧输送。尽管存活者的氧输送高于死亡者,但更合适的氧输送值尚不明确。有几项临床试验表明,高于正常的氧输送不能降低脓毒症与脓毒症休克的死亡率。定向目标治疗需要连续监测中心静脉氧饱和度,先提高、后维持中心静脉氧饱和度>70%。
急性肺损伤病人,使用中心静脉导管与肺动脉导管并无差别。说明急性肺损伤使用肺动脉导管并无优势。对急性肺损伤病人经24～48小时治疗后,应用保守的液体策略(与大量输液相比),可明显改善肺功能,缩短机械通气日与ICU住院日。
输液使CVP达到8～12mmHg;目前无令人信服的证据提示白蛋白优于正常生理盐水。如MAP<65mmHg,应给予升压药(去甲肾上腺素1～50μg/分,肾上腺素1～30μg/分)。如中心静脉氧饱和度<70%,应输入压缩红细胞,使血细胞比容(Hct)>30%。如CVP、MAP及Hct均达标,而中心静脉氧饱和度<70%,则需要给予多巴酚丁胺[2.5～20μg/(kg•分)]。
通常情况下,需要输液使CVP达到8～12 mmHg。经输液而仍低血压,则应加用升压药如去甲肾上腺素(1～50μg/分)。如心脏指数低或混合静脉氧饱和度<70%,即使中心静脉压适度,也应加用正性肌力药多巴酚丁胺,开始2～5μg/(kg•分),逐渐增加,直到混合静脉氧饱和度达到适当程度。有的脓毒症休克病人,心脏指数偏低,表现为低的混合静脉血氧饱和度,但CVP较高(>12 mmHg)和(或)肺动脉楔压(PAWP)>18 mmHg,此因基础心脏功能不全或脓毒症致急性左室功能不全。此类病人应早期使用正性肌力药物如多巴酚丁胺,以增强左室收缩力。全面目标是达到适当MAP(65 mmHg)、CVP、混合静脉血氧饱和度,同时应监测其他灌注指标如尿量、动脉乳酸水平(<2mmol/L)、意识状态与皮肤灌注。
输入红细胞与红细胞生成素
脓毒症常伴有贫血,但对脓毒症休克的最佳血红蛋白水平意见不一。早期定向治疗的目标是Hct 30%,而危重病人输血的随机临床试验显示,70～90g/L范围等于或优于较高的Hb(100～120g/L),急性心梗或不稳定心绞痛病人例外。开始6小时内把Hct30%作为输红细胞阈值是合理的,随后的住院病程中则以较低的Hb为好(阈值Hb70～90g/L),除非有基础心脏病。重组促红细胞生成素可减少危重病人输血的需要,但不降低死亡率。
药物治疗
抗生素:初始的感染部位与感染病原体常不明确。在急诊科取培养标本后则应使用广谱抗生素,同时考虑宿主因素如免疫与过敏状态。如致病菌对初始抗生素不敏感,则病情恶化。
在急诊根据最常见的革兰阴性杆菌、耐药菌株及局部细菌学特点选用抗生素。经培养证实致病菌后,应选用针对性窄谱抗生素,以减少出现耐药菌株。根据脓毒症休克病情确定疗程,但一般需要10～14天。具体抗生素选用见表1。
糖皮质激素:脓毒症或ARDS病人使用大剂量糖皮质激素不改善预后,但对予促皮质激素试验阳性(即给促皮质激素250μg后,血清皮质醇≤9μg/dl)的脓毒症病人,该药可提高存活率。此外,氢化考的松可缩短升压药使用时间。推荐氢化考的松(50mg,静脉,1次/6小时)加氟氢考的松(50 μg片剂,胃管或口服,1次/日)7天。使用抗生素前给予糖皮质激素,可降低细菌性神经系统后遗症风险,特别是肺炎、脑膜炎。应了解其不良反应,如神经肌肉病、高血糖、免疫抑制及影响伤口愈合等,故不应滥用。
重组人活化蛋白C:对脓毒症与脓毒症休克输入活化蛋白C可降低死亡率,改善器官功能障碍,减少炎症生物标记物及改善凝血机制。用法是24μg/(kg•小时),共96小时。经批准活化蛋白C可用于严重脓毒症与高死亡组病人,指征是APACHEⅡ≥25分,或有≥2个器官功能不全,但是对低危病人无效。由于本品有加重出血的危险,故对严重创伤、手术(12小时内)、活动出血、凝血病或新的卒中病人未作临床试验。即使无这些危险因素的病人,本品可使严重出血增加2倍,约0.5%病人有颅内出血。本品不宜用于只有单器官功能不全的严重脓毒症的外科病人。
其他治疗:对无活动出血、出凝血疾病及肝素禁忌证的病人,推荐使用小剂量肝素预防深静脉血栓,并可与活化蛋白C联合给药。用H2受体拮抗剂预防应激性溃疡,可减少胃肠道出血。质子泵抑制剂亦有效,但在脓毒症休克期未作全面评价。
肠道营养一般比全身营养安全,并更有效,但对腹部脓毒症、手术或创伤病人有时需要全身营养。镇静剂、神经肌肉阻滞剂及糖皮质激素应尽量减少使用,因此类药物可致脓毒症脑病、脓毒症多神经病/肌病恶化。粒细胞集落刺激因子对中性粒细胞减少病人有益。减少院内感染的方法有:使用窄谱抗生素,尽早撤除机械通气,间断撤除导管或更换导管。
脓毒症的继续重症监护支持及处理要点见表2。
预 后
脓毒症28天死亡率为40%～70%。早期死亡(72小时内)常是顽固性、进行性休克的结果,后期死亡(3天后)常继发多器官功能障碍。功能障碍器官的数目与器官功能障碍进展或不能改善,是增加死亡危险的指征。其他预后差的因素是年龄、基础疾病、高APACHEⅡ计分、动脉乳酸浓度增高及对升压药缺乏反应。最近研究证据提示,达到早期定向目标的延迟,则增加死亡率。曾有急性肺损伤脓毒症的存活者,出院后可有无力、劳累时呼吸困难,可能因肺功能不全、神经肌肉功能障碍及其他器官持续功能障碍所致。
参考文献
1 俞森洋.SIRS、Sepsis、严重Sepsis和MODS的诊断标准.临床肺科杂志,2009,14(1):1-2.
2 许津,沈国峰,姜丽静.多器官功能障碍综合征发病机制的研究进展.检验医学与临床,2008,5(5):294-296.
呼吸治疗
所有脓毒症休克病人均需要吸氧,许多患者需要机械通气,因常合并急性肺损伤,采用保护性肺通气,用相对低潮气量[6ml/预测体重(kg)]的策略可降低急性肺损伤或ARDS的死亡率。
需要机械通气的病人要给予适量的镇静剂,但不宜过量,否则可使不稳定的血流动力学恶化,延长机械通气时间,增加医院获得性肺炎的危险性。用客观评估来滴定镇静剂剂量。每天间断使用镇静剂可降低机械通气时间与ICU住院日。应避免使用神经肌肉阻滞剂,因为可能具有导致长时间神经肌肉功能不全的危险性。
循环治疗
早期定向目标治疗(EGDT)是急诊处理脓毒症休克的里程碑,此方案使28天与60天死亡率明显下降。早期复苏的目的是通过提高血压、提高适当血流、提高动脉氧饱和度及提高混合静脉血氧饱和度,以增加组织氧输送。尽管存活者的氧输送高于死亡者,但更合适的氧输送值尚不明确。有几项临床试验表明,高于正常的氧输送不能降低脓毒症与脓毒症休克的死亡率。定向目标治疗需要连续监测中心静脉氧饱和度,先提高、后维持中心静脉氧饱和度>70%。
急性肺损伤病人,使用中心静脉导管与肺动脉导管并无差别。说明急性肺损伤使用肺动脉导管并无优势。对急性肺损伤病人经24～48小时治疗后,应用保守的液体策略(与大量输液相比),可明显改善肺功能,缩短机械通气日与ICU住院日。
输液使CVP达到8～12mmHg;目前无令人信服的证据提示白蛋白优于正常生理盐水。如MAP<65mmHg,应给予升压药(去甲肾上腺素1～50μg/分,肾上腺素1～30μg/分)。如中心静脉氧饱和度<70%,应输入压缩红细胞,使血细胞比容(Hct)>30%。如CVP、MAP及Hct均达标,而中心静脉氧饱和度<70%,则需要给予多巴酚丁胺[2.5～20μg/(kg•分)]。
通常情况下,需要输液使CVP达到8～12 mmHg。经输液而仍低血压,则应加用升压药如去甲肾上腺素(1～50μg/分)。如心脏指数低或混合静脉氧饱和度<70%,即使中心静脉压适度,也应加用正性肌力药多巴酚丁胺,开始2～5μg/(kg•分),逐渐增加,直到混合静脉氧饱和度达到适当程度。有的脓毒症休克病人,心脏指数偏低,表现为低的混合静脉血氧饱和度,但CVP较高(>12 mmHg)和(或)肺动脉楔压(PAWP)>18 mmHg,此因基础心脏功能不全或脓毒症致急性左室功能不全。此类病人应早期使用正性肌力药物如多巴酚丁胺,以增强左室收缩力。全面目标是达到适当MAP(65 mmHg)、CVP、混合静脉血氧饱和度,同时应监测其他灌注指标如尿量、动脉乳酸水平(<2mmol/L)、意识状态与皮肤灌注。
输入红细胞与红细胞生成素
脓毒症常伴有贫血,但对脓毒症休克的最佳血红蛋白水平意见不一。早期定向治疗的目标是Hct 30%,而危重病人输血的随机临床试验显示,70～90g/L范围等于或优于较高的Hb(100～120g/L),急性心梗或不稳定心绞痛病人例外。开始6小时内把Hct30%作为输红细胞阈值是合理的,随后的住院病程中则以较低的Hb为好(阈值Hb70～90g/L),除非有基础心脏病。重组促红细胞生成素可减少危重病人输血的需要,但不降低死亡率。
药物治疗
抗生素:初始的感染部位与感染病原体常不明确。在急诊科取培养标本后则应使用广谱抗生素,同时考虑宿主因素如免疫与过敏状态。如致病菌对初始抗生素不敏感,则病情恶化。
在急诊根据最常见的革兰阴性杆菌、耐药菌株及局部细菌学特点选用抗生素。经培养证实致病菌后,应选用针对性窄谱抗生素,以减少出现耐药菌株。根据脓毒症休克病情确定疗程,但一般需要10～14天。具体抗生素选用见表1。
糖皮质激素:脓毒症或ARDS病人使用大剂量糖皮质激素不改善预后,但对予促皮质激素试验阳性(即给促皮质激素250μg后,血清皮质醇≤9μg/dl)的脓毒症病人,该药可提高存活率。此外,氢化考的松可缩短升压药使用时间。推荐氢化考的松(50mg,静脉,1次/6小时)加氟氢考的松(50 μg片剂,胃管或口服,1次/日)7天。使用抗生素前给予糖皮质激素,可降低细菌性神经系统后遗症风险,特别是肺炎、脑膜炎。应了解其不良反应,如神经肌肉病、高血糖、免疫抑制及影响伤口愈合等,故不应滥用。
重组人活化蛋白C:对脓毒症与脓毒症休克输入活化蛋白C可降低死亡率,改善器官功能障碍,减少炎症生物标记物及改善凝血机制。用法是24μg/(kg•小时),共96小时。经批准活化蛋白C可用于严重脓毒症与高死亡组病人,指征是APACHEⅡ≥25分,或有≥2个器官功能不全,但是对低危病人无效。由于本品有加重出血的危险,故对严重创伤、手术(12小时内)、活动出血、凝血病或新的卒中病人未作临床试验。即使无这些危险因素的病人,本品可使严重出血增加2倍,约0.5%病人有颅内出血。本品不宜用于只有单器官功能不全的严重脓毒症的外科病人。
其他治疗:对无活动出血、出凝血疾病及肝素禁忌证的病人,推荐使用小剂量肝素预防深静脉血栓,并可与活化蛋白C联合给药。用H2受体拮抗剂预防应激性溃疡,可减少胃肠道出血。质子泵抑制剂亦有效,但在脓毒症休克期未作全面评价。
肠道营养一般比全身营养安全,并更有效,但对腹部脓毒症、手术或创伤病人有时需要全身营养。镇静剂、神经肌肉阻滞剂及糖皮质激素应尽量减少使用,因此类药物可致脓毒症脑病、脓毒症多神经病/肌病恶化。粒细胞集落刺激因子对中性粒细胞减少病人有益。减少院内感染的方法有:使用窄谱抗生素,尽早撤除机械通气,间断撤除导管或更换导管。
脓毒症的继续重症监护支持及处理要点见表2。
预 后
脓毒症28天死亡率为40%～70%。早期死亡(72小时内)常是顽固性、进行性休克的结果,后期死亡(3天后)常继发多器官功能障碍。功能障碍器官的数目与器官功能障碍进展或不能改善,是增加死亡危险的指征。其他预后差的因素是年龄、基础疾病、高APACHEⅡ计分、动脉乳酸浓度增高及对升压药缺乏反应。最近研究证据提示,达到早期定向目标的延迟,则增加死亡率。曾有急性肺损伤脓毒症的存活者,出院后可有无力、劳累时呼吸困难,可能因肺功能不全、神经肌肉功能障碍及其他器官持续功能障碍所致。
参考文献
1 俞森洋.SIRS、Sepsis、严重Sepsis和MODS的诊断标准.临床肺科杂志,2009,14(1):1-2.
2 许津,沈国峰,姜丽静.多器官功能障碍综合征发病机制的研究进展.检验医学与临床,2008,5(5):294-296.