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[摘 要]目的：开展结合专科“三基”为先导的肾脏内科临床典型案例实习教学，并与传统实习教学相比较。方法：将在江南大学附属医院肾脏内科进行临床实习的江南大学医学院2012级、2013级临床医学本科学生进行分组，分为“三基”案例教学组（A组）与传统实习教学组（B组）。对两组学生实习教学结束后开展问卷调查、出科考试成绩及综合评价的比较与分析。结果：学生对以专科“三基”为先导的CBL教学法认可度高、依从性佳，专科素养与临床能力有显著提高，实习出科考试成绩及综合评价优于传统组（均P<0.001）。结论：以专科“三基”为先导的实习教学法能提高医学生的实习效果与临床能力。
[关键词]教学方法;肾脏内科;“三基”能力;教学评价
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2019）10-0082-03
临床实习在整个教学环节中的重要性不言而喻，临床实习是每一名医生的必经之路。现代医学人才培养以优秀的岗位胜任力为目标，其中基本理论、基础知识、基本技能，即“三基”能力的培养至关重要，这也是临床综合能力的基础。临床实习阶段的主要任务就是对学生进行“三基”的反复培训与考核。可见，有意识地对学生进行以专科“三基”为先导的实习教学改革，围绕专科典型病例，以培养学生临床思维能力和实践能力为导向，使得“医学生”能很好地过渡到“医生”，这既是回归到临床实习的根本任务上来，也符合新时代医教协同背景下临床人才培养的要求。
内科学的学习建立在现代医学关于循证医学的指导思想上，肾脏内科作为内科学的一个分支，是一门实践性很强的学科，其特点是部分疾病症状体征不明显、发病隐匿且概念抽象，理解不易，这给临床教学带来一定的困难。基于案例的学习（case-based learning）教学法，又称CBL教学法，最早于1870年由哈佛大学教授Langdell提出，其最初应用于法学教育，之后广泛运用于医学教育、管理学和社会学等领域。1979年案例教学法被引入国内，在多个学科、多个行业广泛应用。自2016年6月起，江南大学附属医院肾脏内科教学小组建立了围绕专科“三基”典型病例CBL的教学体系，以案例为基础，学生为主体，教师根据大纲要求给予模拟的真实案例，引导学生分析和解决问题，呈现一个模拟临床环境。笔者以肾脏内科“三基”内容为教学先导和主线，围绕实习大纲要求对临床病历典型案例进行筛选、分析和讨论，有针对性地将教学内容的分层及与不同实习阶段的需求相结合，整合并共享专科实习资源，统一计划和执行，采取综合评估的方式进行教学效果评价。通过实践这一教学方法，并与传统的实习教学法进行比较，笔者发现这种教学方法取得了令人满意的教学效果，现总结分析如下。
一、对象与方法
（一）研究对象
2016年6月至2017年12月在江南大学附属医院肾脏内科进行临床实习的江南大学医学院2012级、2013级临床医学本科学生。其中2012级17人、2013级15人，共32人为以“三基”案例教学组（A组），2012级16人、2013级17人，共33人为传统实习教学组（B组）。
（二）以专科“三基”典型案例分析为先导的实习教学体系
1.将肾脏内科“三基”，即基本理论、基础知识、基本技能进行分层与分类，根据不同实习阶段的特点与需求，教学的内容与难易不同。学生入科前，采取集中授课的方式对肾脏解剖、生理、病理生理学等专科基础知识、肾脏病常见专科症状，如血尿、蛋白尿、水肿、高血压等的鉴别诊断、肾脏病的诊断思路与特点等进行剖析;入科后紧紧围绕“基本理论、基础知识、基本技能”的临床应用为主线;初期、中期以常见、多发肾脏病对学生进行教学，后期适当对疑难危重、罕见病例进行教学;每次在授课前，教师将典型病例提前给实习生，鼓励实习生查阅相关资料、做好病史采集，讓学生建立初步的解题思路，做好预习工作并准备好相关问题。
2.病例的选择。病例的选择由教学小组结合大纲要求的各个知识点，以激发学生兴趣为出发点。始终强调专科基本知识、技能及技术操作规范结合的实际病例教学，教师设置若干问题并有针对性地带领床旁教学，给予学生更多参与观摩、提高问诊技巧、体格检查、技术操作和医学检验判读的机会，如肾病综合征、急性肾小球肾炎、IgA肾病、血液透析导管置管术、肾穿刺活检术等，而技术含量较高的技能与操作，如动静脉内瘘成形术、腹膜透析导管置管术，则以现场观摩为主。最后，结合案例，教师组织学生进行集中讨论。教师在这个过程中强调“促进者”和“教练”的角色;学生则分为若干小组，每组5-7人，由学生组长首先进行汇报，出现明显错误时教师予以纠正引导。教师也可在汇报前指导该病种分析要点和讨论提纲，针对学生不同的特点，鼓励各成员踊跃交流及积极合作，以强化学生知识点的学习，让学生初步建立正确的临床诊疗思维，激发学生的学习兴趣，最后教师进行总结。
3.强化教学小组的管理与监督职能。由教学小组制定科室统一的实习教学计划，在一定的时间内做充分优化，整合并共享所有的教学资源，规范带教教师的教学行为，监督教学计划执行情况与质量，对学生进行实习全过程管理、监督与考核，实时动态充实和调整。
4.执行统一、规范的出科综合评价方案。采取理论闭卷考试、技能模拟操作、病例分析及专科“三基”掌握程度、分析与解决问题能力等专科素养综合评价的考核方式。
5.教学评价。实习是一个教学相长的过程。实习期结束后，我们对教学内容的广度、深度、接受以及好评程度进行调研，收集相关问题并进行反馈，不断改进教学质量。各种文书如实习档案、意见征集、工作总结、相关制度、改进与成效等应及时记录并归档，便于追溯和持续改进，进行连续性评价。
6.教学安排。A组采用以肾脏内科“三基”典型案例的实习教学法。B组采用传统实习教学法。两组单独教学、考核及评估。 7.问卷调查。两组学生问卷调查回收率均为100%。调查主要从教学理念、教学计划、教学内容、临床带教、教学水平、教学启发性、教学手段、教学信息量8个方面了解学生对教学方法的认可度和满意度并进行评价，每项0分为非常不满意或不赞同，10分为最满意或赞同。现场填写与回收、无记名。
8.教学效果评价。专科实习结束时统一安排，考核小组成员及标准一致，两组单独考核。采取理论闭卷考试、技能模拟操作和病例分析的方式，并就学生专科“三基”掌握程度、分析与解决问题能力等专科素养进行综合评价，统计和分析两组学生以上成绩和评价。
9.统计分析。采用SPSS24.0统计软件进行数据分析。
二、结果
1.学生对教学方法认可度的评价。问卷调查结果显示（见表1）：两组在教学手段与教学信息量方面没有显著性差异，但在教学理念、教学计划、教学内容、临床带教、教学水平及教学启发性6个方面，以专科“三基”为先导典型案例分析的实习教学法明显优于传统教学法，学生更加易于接受，此方法受到学生的肯定与欢迎。
2.教学效果综合评价。综合评价结果显示（见表2）：两组学生在出科理论考试、技能操作、病例分析及对学生出科考核综合评价方面具有显著性差异，以专科“三基”为先导的CBL实习教学法明显优于传统教学法。
三、讨论
（一）传统实习教学法的对策
1.对传统实习教学法弊端的反思由来已久。目前学生临床实习表现出的积极性不高、依从性差等现象，有文献称之为“临床实习倦怠”。造成这种现象主要有以下几种原因：一是学生心理预期与临床实际的落差大，有大量烦琐与枯燥的工作，学生对知识的渴望无法满足及学生的创造性被压抑等;二是各级实习管理组织及功能与职责的缺失;三是带教师资质量参差不齐，教师积极性不高等[1-3]。如此实习过程与新时期医学教育要培养的高质量医学人才的目标相距甚远。
2.针对以上原因，医学教育者从不同方面提出了诸多对策，如完善实习教育管理体制、加强师资培训与考核、加大实习带教力度、各种新的教学方法如PBL、TBL、慕课、翻转课堂、角色扮演等的探索、推行新型考核与评价方式、合理的监管与奖惩机制等[4]。但在临床实习教学中，实际应用且简便的有效措施不多，这值得每一位医学教育者在今后的工作中认真思考，以取长补短。
（二）专科“三基”典型案例分析教学法的必要性与优势
1.我们进一步反思，有一点被临床带教教师忽视了很久：临床实习的本质就是强化学生对“三基”的理解和提高其应用的能力，实习教学的主要任务和内容就是“三基”，把实习教学的重点和主线回归到各个专科“三基”上来确实刻不容缓，具有巨大的现实意义，这样的模式贴近临床，也能使教师不断地改进教学方法。
2.实习教学回归“三基”并不意味着回归传统或平淡。笔者所在的肾脏内科教学团队及时回归并通过大胆借鉴与创新，积极实践以专科“三基”为先导的实习教学体系，整理典型案例，灵活教学，避免过度迎合所谓复杂疑难病例教学以体现教学水平的误区。创新点在于以肾内科“三基”内容为先导和主线，结合具体临床诊疗思维的运用，切实从学生的实际水平和真正需求出发，分层、分阶段提供高质量的教学资源与服务，夯实学生的专科理论与临床技能基础，为培养岗位胜任力优秀的临床医学人才提供坚实保障。
（三）教学模式的互补
本次教学以传统的教师为主转变到以学生为中心的模式，这样易于激发学生的兴趣，发挥学生的主观能动性，提升学生分析、解决问题的能力。事前收集资料做充分预习，前后承上启下，是一种鱼渔兼得的模式。CBL强调理论和实际相结合，在实习过程中提升医学生分析问题、解决问题和学习的能力，使学生的临床诊疗思维得到进一步鍛炼，并树立终身学习的观念，比较适合临床教学。
四、结论
医学是一门实践科学，医学生的学习不仅仅局限于对书本知识的掌握，被动地接受知识的灌输，更重要的是要提升临床实践能力和分析问题、解决问题的能力。本论文提示学生对结合专科“三基”为先导的典型案例分析教学法认可度高、依从性佳且易于接受，将CBL教学方法运用于临床医学生实习阶段，将理论知识与临床实践有机结合，融会贯通，可以提高学生的专科素养与临床能力，实习出科考试成绩及综合评价优于传统组（均P<0.001），同时能够显著提高医学生的实习效果与临床能力，从而为患者提供高质量的医疗服务，值得推广应用。当然，每一种教学方法都或多或少的存在一些弊端，这需要在日后的教学工作中不断完善，不断改进，这样才能培养出更多的医学人才。高等教育的信息化、大众化和市场化已经成为不可阻挡的发展趋势，这对大学本科的教育既有正面作用也有负面影响。在思考大学本科教育的时候应加以辨别，而就大学本科教育模式来说，其总是服务于特定的本科教育目标，而本科教育模式必然朝着多元化的方向发展。
（作者贡献声明：董文霞、蒋文君，提出研究思路、实施项目及撰写论文; 芦慧、赵鹏，收集数据;杨红，审订论文。）
[ 参 考 文 献 ]
[1] 陆凤艳.医学生临床实习倦怠的成因及对策初探[J].中国高等医学教育，2012（6）：93-94.
[2] 徐帅妹，刘季，殷平善.临床实习教学中影响师生积极性的因素及对策[J].中国高等医学教育，2009（6）：104-105.
[3] 程健琳，何芳丽，谢娟，等.内科临床实习带教的问题与对策[J].基础医学与临床，2015（11）：1583-1585.
[4] 袁克，钟柏英，蒋军军.临床实习带教中值得把握的几个环节[J].中国医药科学，2014（1）：153-155.
[责任编辑：陈 明]
[关键词]教学方法;肾脏内科;“三基”能力;教学评价
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2019）10-0082-03
临床实习在整个教学环节中的重要性不言而喻，临床实习是每一名医生的必经之路。现代医学人才培养以优秀的岗位胜任力为目标，其中基本理论、基础知识、基本技能，即“三基”能力的培养至关重要，这也是临床综合能力的基础。临床实习阶段的主要任务就是对学生进行“三基”的反复培训与考核。可见，有意识地对学生进行以专科“三基”为先导的实习教学改革，围绕专科典型病例，以培养学生临床思维能力和实践能力为导向，使得“医学生”能很好地过渡到“医生”，这既是回归到临床实习的根本任务上来，也符合新时代医教协同背景下临床人才培养的要求。
内科学的学习建立在现代医学关于循证医学的指导思想上，肾脏内科作为内科学的一个分支，是一门实践性很强的学科，其特点是部分疾病症状体征不明显、发病隐匿且概念抽象，理解不易，这给临床教学带来一定的困难。基于案例的学习（case-based learning）教学法，又称CBL教学法，最早于1870年由哈佛大学教授Langdell提出，其最初应用于法学教育，之后广泛运用于医学教育、管理学和社会学等领域。1979年案例教学法被引入国内，在多个学科、多个行业广泛应用。自2016年6月起，江南大学附属医院肾脏内科教学小组建立了围绕专科“三基”典型病例CBL的教学体系，以案例为基础，学生为主体，教师根据大纲要求给予模拟的真实案例，引导学生分析和解决问题，呈现一个模拟临床环境。笔者以肾脏内科“三基”内容为教学先导和主线，围绕实习大纲要求对临床病历典型案例进行筛选、分析和讨论，有针对性地将教学内容的分层及与不同实习阶段的需求相结合，整合并共享专科实习资源，统一计划和执行，采取综合评估的方式进行教学效果评价。通过实践这一教学方法，并与传统的实习教学法进行比较，笔者发现这种教学方法取得了令人满意的教学效果，现总结分析如下。
一、对象与方法
（一）研究对象
2016年6月至2017年12月在江南大学附属医院肾脏内科进行临床实习的江南大学医学院2012级、2013级临床医学本科学生。其中2012级17人、2013级15人，共32人为以“三基”案例教学组（A组），2012级16人、2013级17人，共33人为传统实习教学组（B组）。
（二）以专科“三基”典型案例分析为先导的实习教学体系
1.将肾脏内科“三基”，即基本理论、基础知识、基本技能进行分层与分类，根据不同实习阶段的特点与需求，教学的内容与难易不同。学生入科前，采取集中授课的方式对肾脏解剖、生理、病理生理学等专科基础知识、肾脏病常见专科症状，如血尿、蛋白尿、水肿、高血压等的鉴别诊断、肾脏病的诊断思路与特点等进行剖析;入科后紧紧围绕“基本理论、基础知识、基本技能”的临床应用为主线;初期、中期以常见、多发肾脏病对学生进行教学，后期适当对疑难危重、罕见病例进行教学;每次在授课前，教师将典型病例提前给实习生，鼓励实习生查阅相关资料、做好病史采集，讓学生建立初步的解题思路，做好预习工作并准备好相关问题。
2.病例的选择。病例的选择由教学小组结合大纲要求的各个知识点，以激发学生兴趣为出发点。始终强调专科基本知识、技能及技术操作规范结合的实际病例教学，教师设置若干问题并有针对性地带领床旁教学，给予学生更多参与观摩、提高问诊技巧、体格检查、技术操作和医学检验判读的机会，如肾病综合征、急性肾小球肾炎、IgA肾病、血液透析导管置管术、肾穿刺活检术等，而技术含量较高的技能与操作，如动静脉内瘘成形术、腹膜透析导管置管术，则以现场观摩为主。最后，结合案例，教师组织学生进行集中讨论。教师在这个过程中强调“促进者”和“教练”的角色;学生则分为若干小组，每组5-7人，由学生组长首先进行汇报，出现明显错误时教师予以纠正引导。教师也可在汇报前指导该病种分析要点和讨论提纲，针对学生不同的特点，鼓励各成员踊跃交流及积极合作，以强化学生知识点的学习，让学生初步建立正确的临床诊疗思维，激发学生的学习兴趣，最后教师进行总结。
3.强化教学小组的管理与监督职能。由教学小组制定科室统一的实习教学计划，在一定的时间内做充分优化，整合并共享所有的教学资源，规范带教教师的教学行为，监督教学计划执行情况与质量，对学生进行实习全过程管理、监督与考核，实时动态充实和调整。
4.执行统一、规范的出科综合评价方案。采取理论闭卷考试、技能模拟操作、病例分析及专科“三基”掌握程度、分析与解决问题能力等专科素养综合评价的考核方式。
5.教学评价。实习是一个教学相长的过程。实习期结束后，我们对教学内容的广度、深度、接受以及好评程度进行调研，收集相关问题并进行反馈，不断改进教学质量。各种文书如实习档案、意见征集、工作总结、相关制度、改进与成效等应及时记录并归档，便于追溯和持续改进，进行连续性评价。
6.教学安排。A组采用以肾脏内科“三基”典型案例的实习教学法。B组采用传统实习教学法。两组单独教学、考核及评估。 7.问卷调查。两组学生问卷调查回收率均为100%。调查主要从教学理念、教学计划、教学内容、临床带教、教学水平、教学启发性、教学手段、教学信息量8个方面了解学生对教学方法的认可度和满意度并进行评价，每项0分为非常不满意或不赞同，10分为最满意或赞同。现场填写与回收、无记名。
8.教学效果评价。专科实习结束时统一安排，考核小组成员及标准一致，两组单独考核。采取理论闭卷考试、技能模拟操作和病例分析的方式，并就学生专科“三基”掌握程度、分析与解决问题能力等专科素养进行综合评价，统计和分析两组学生以上成绩和评价。
9.统计分析。采用SPSS24.0统计软件进行数据分析。
二、结果
1.学生对教学方法认可度的评价。问卷调查结果显示（见表1）：两组在教学手段与教学信息量方面没有显著性差异，但在教学理念、教学计划、教学内容、临床带教、教学水平及教学启发性6个方面，以专科“三基”为先导典型案例分析的实习教学法明显优于传统教学法，学生更加易于接受，此方法受到学生的肯定与欢迎。
2.教学效果综合评价。综合评价结果显示（见表2）：两组学生在出科理论考试、技能操作、病例分析及对学生出科考核综合评价方面具有显著性差异，以专科“三基”为先导的CBL实习教学法明显优于传统教学法。
三、讨论
（一）传统实习教学法的对策
1.对传统实习教学法弊端的反思由来已久。目前学生临床实习表现出的积极性不高、依从性差等现象，有文献称之为“临床实习倦怠”。造成这种现象主要有以下几种原因：一是学生心理预期与临床实际的落差大，有大量烦琐与枯燥的工作，学生对知识的渴望无法满足及学生的创造性被压抑等;二是各级实习管理组织及功能与职责的缺失;三是带教师资质量参差不齐，教师积极性不高等[1-3]。如此实习过程与新时期医学教育要培养的高质量医学人才的目标相距甚远。
2.针对以上原因，医学教育者从不同方面提出了诸多对策，如完善实习教育管理体制、加强师资培训与考核、加大实习带教力度、各种新的教学方法如PBL、TBL、慕课、翻转课堂、角色扮演等的探索、推行新型考核与评价方式、合理的监管与奖惩机制等[4]。但在临床实习教学中，实际应用且简便的有效措施不多，这值得每一位医学教育者在今后的工作中认真思考，以取长补短。
（二）专科“三基”典型案例分析教学法的必要性与优势
1.我们进一步反思，有一点被临床带教教师忽视了很久：临床实习的本质就是强化学生对“三基”的理解和提高其应用的能力，实习教学的主要任务和内容就是“三基”，把实习教学的重点和主线回归到各个专科“三基”上来确实刻不容缓，具有巨大的现实意义，这样的模式贴近临床，也能使教师不断地改进教学方法。
2.实习教学回归“三基”并不意味着回归传统或平淡。笔者所在的肾脏内科教学团队及时回归并通过大胆借鉴与创新，积极实践以专科“三基”为先导的实习教学体系，整理典型案例，灵活教学，避免过度迎合所谓复杂疑难病例教学以体现教学水平的误区。创新点在于以肾内科“三基”内容为先导和主线，结合具体临床诊疗思维的运用，切实从学生的实际水平和真正需求出发，分层、分阶段提供高质量的教学资源与服务，夯实学生的专科理论与临床技能基础，为培养岗位胜任力优秀的临床医学人才提供坚实保障。
（三）教学模式的互补
本次教学以传统的教师为主转变到以学生为中心的模式，这样易于激发学生的兴趣，发挥学生的主观能动性，提升学生分析、解决问题的能力。事前收集资料做充分预习，前后承上启下，是一种鱼渔兼得的模式。CBL强调理论和实际相结合，在实习过程中提升医学生分析问题、解决问题和学习的能力，使学生的临床诊疗思维得到进一步鍛炼，并树立终身学习的观念，比较适合临床教学。
四、结论
医学是一门实践科学，医学生的学习不仅仅局限于对书本知识的掌握，被动地接受知识的灌输，更重要的是要提升临床实践能力和分析问题、解决问题的能力。本论文提示学生对结合专科“三基”为先导的典型案例分析教学法认可度高、依从性佳且易于接受，将CBL教学方法运用于临床医学生实习阶段，将理论知识与临床实践有机结合，融会贯通，可以提高学生的专科素养与临床能力，实习出科考试成绩及综合评价优于传统组（均P<0.001），同时能够显著提高医学生的实习效果与临床能力，从而为患者提供高质量的医疗服务，值得推广应用。当然，每一种教学方法都或多或少的存在一些弊端，这需要在日后的教学工作中不断完善，不断改进，这样才能培养出更多的医学人才。高等教育的信息化、大众化和市场化已经成为不可阻挡的发展趋势，这对大学本科的教育既有正面作用也有负面影响。在思考大学本科教育的时候应加以辨别，而就大学本科教育模式来说，其总是服务于特定的本科教育目标，而本科教育模式必然朝着多元化的方向发展。
（作者贡献声明：董文霞、蒋文君，提出研究思路、实施项目及撰写论文; 芦慧、赵鹏，收集数据;杨红，审订论文。）
[ 参 考 文 献 ]
[1] 陆凤艳.医学生临床实习倦怠的成因及对策初探[J].中国高等医学教育，2012（6）：93-94.
[2] 徐帅妹，刘季，殷平善.临床实习教学中影响师生积极性的因素及对策[J].中国高等医学教育，2009（6）：104-105.
[3] 程健琳，何芳丽，谢娟，等.内科临床实习带教的问题与对策[J].基础医学与临床，2015（11）：1583-1585.
[4] 袁克，钟柏英，蒋军军.临床实习带教中值得把握的几个环节[J].中国医药科学，2014（1）：153-155.
[责任编辑：陈 明]