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目前结核病依然是危害人类健康的主要疾病之一，近年来，特别是耐药结核病（multidrug-resistant tuberculosis， MDR-TB）在全球范围内快速增加，已严重威胁人类健康。耐多药结核病是指痰结核病菌阳性患者，对异烟肼（H）、利福平（R）两药以及其他抗结核药物产生耐药性。耐多药结核病是最引人注目也是最多最活跃的一种耐药结核病。自1990年美国发现MDR-TB以来至今已经26年，在我国第四次结核病流行病学调查结果显示耐多药患者大约已经达到了50万人。根据WHO最新完成的《耐多药结核病和广泛耐药结核病：2010年全球监测与反应》中的统计，我国每年新发耐多药肺结核患者也已达到10万人。而MDR-TB的危害不言而喻，DR-TB防治困难重重。MDR-TB的治疗还是存在着疗程长、治愈率低、不良反应大、费用高等问题。目前，WHO推荐的MDR-TB治疗强化期包含至少4种可能有效的二线抗结核药品及吡嗪酰胺，强化期疗程至少6个月。本研究通过分析2010年1月1日至2014年1月1日期间呼伦贝尔市确诊并纳入全球基金项目治疗的MDR-TB患者的治疗转归情况，现报告如下：
1 资料与治疗
1.1 一般资料
选取2010年1月1日至2014年1月1日期间呼伦贝尔市“第七轮全球耐多药结核病防治项目”中于呼伦贝尔市结防所和海拉尔传染病院住院病例，共计43例MDR-TB患者。其中男36例，女7例，最小年龄28岁，最大年龄65岁，平均年龄45岁。
1.2 治疗方案及治疗管理
1.2.1 治疗原则及治疗方案
1）使用标准化的治疗方案：（6 Z Km （Cm） Lfx（Ofx） PAS Pto/18 Z Lfx（Ofx） PAS（E）Pto）（Z，吡嗪酰胺；Km，卡那霉素；Cm，卷曲霉素；Lfx，左氧氟沙星；Ofx，氧氟沙星；PAS，对氨基水杨酸；E，乙胺丁醇；Pto，丙硫异烟胺）。
2）标准化治疗方案分为两个阶段：第一阶段为注射5，包括5种药物，每日用药；第二阶段为非注射期，总计治疗24个月（强化期6个月，巩固期18个月）。
3）药物的剂量应根据根据药敏试验结果、既往抗结核治疗史、药物使用后不良反应发生情况、患者体重等情况而定，采用有效剂量的下线为宜，卡那霉素需替代时，可使用卷曲霉素，在标准方案中的口服药需替代时，也可在项目提供的有可能敏感药乙胺丁醇。
1.2.2 治疗监测
对患者进行痰涂片、痰菌培养、肝功能、乙肝五项、肾功能、电解质、甲状腺功能、血、尿常规、X线胸片、听力视野与色视、体重项目的监测。
监测说明：
1）痰涂片和培养：治疗前和注射期每月1次；非注射期每两月1次；
2）肝功能：治疗前检查1次；治疗期间每月检查1次；具有肝损害危险者，或出现肝功能损害症状的，可适当增加检查频率；
3）肾功能：治疗前检查1次；注射期每月检查1次，使用卷曲霉素的可根据情况每1-2周检查1次；
4）电解质：治疗前检查1次，使用卷曲霉素时每月1次；
5）促甲状腺激素：治疗前检查1次；使用丙硫异烟胺或PAS示每3月检查1次；此后可每6月检查1次；有甲状腺功能减退症状或体征时每月检查1次。
1.3 疗效判定
1）治愈：患者完成疗程，在完成疗程后的12个月，至少最后5次痰培养（每次间隔至少30天）阴性者；或者出现1次痰培养（其间隔至少30天）最少连续3次阴性，且不伴有临床症状加重。
2）完成治疗：患者完成疗程。
3）死亡：在治疗过程中患者由于各种原因导致的死亡。
4）失败：在疗程的后12个月，最后5次痰培养中有2次或2次以上阳性；或最后的3次培养中有任何1次是阳性即为失败（包括治疗后临床及影像学表现疗效不佳，或因为不良反应而临床决定提前中止治疗）。
5）丢失：患者未经医生允许治疗中断连续2个月或以上。
6）其他：上述5类（治愈、完成疗程、死亡、失败、丢失）之外的转归（包括迁出等）。
2 结果
患者治疗转归：对纳入治疗的43例耐多药患者治疗转归情况进行进行分析，其中治愈8例，完成治疗21例，治疗成功率为18.6%，失败35例，失败率为81.3%，其中不良反应停药10例，丢失率为16.2%；死亡4例，另有1例患者转出治疗而治疗转归未知。
3 讨论
耐多药结核病无异于“超级癌症”，耐多药肺结核病患者与普通肺结核患者相比，传染性及危害性均极大，受感染者一旦发病即为原发耐多药肺结核病，且传染期更长。目前是乙类甲类管理的慢性烈性传染病。耐多药肺结核病患者的治疗时间长达2年，很多病人很难坚持完成疗程。从以上病例中体会到与治疗转归有关的因素有：男性、酗酒、较低体重、诊断时为痰涂片阳性、肺部病变广泛及严重程度、氟喹诺酮耐药、耐药种类、不良反应的发生、交通不便、低收入、依从性不好。其中若对不良反应不及时发现和处理，会导致延误治疗，甚至危及生命。在治疗过程中，耐多药结核病患者依从性对治疗的预后起到了很重要的作用，它受多种因素的影响，应积极采取相应对策，不但可以提高耐多药肺结核患者的治疗依从性，而且能很好地降低治疗失败率和病死率。另外，为提高患者依从性，还应加强对患者和家属的教育，让他们了解耐多药肺结核的危害和危险性，全程对患者进行DOT管理，定期进行监测，及时了解和掌握患者用药后的不良反应，及时、合理调整用药方案，同时也要改善患者的免疫功能，降低化疗药物的不良反应。并且不定期对患者进行心理疏导，加强心理护理，分别在治疗前、后对患者悲观消极、害怕恐惧、动摇厌倦、盲目轻率的心理状态进行干预，指导其坚持完成疗程，提高耐多药肺结核的治愈率。对MDR患者进行规范化治疗管理，减少耐多药肺结核疾病的传播任重而道远。
参考文献
[1]世界卫生组织.耐药结核病规划管理指南（2011更新版）.WHO结核病研究培训合作中心，中国疾控中心结核病防治临床中心，中华医学会结核病学分会，译.北京：2011
[2]中华医学会.临床技术操作规范结核病分册.北京：人民军医出版，2001：24-40
[3]第五轮中国全球基金结核病项目（二期）耐多药肺结核病防治实施方案，中国全球基金结核病项目办公室，2008.10
[4]丁晓艳，许卫国，竺丽梅，等.175例耐多药肺结核患者治疗转归情况分析.中国防痨杂志，2014，36（4）：238-243
1 资料与治疗
1.1 一般资料
选取2010年1月1日至2014年1月1日期间呼伦贝尔市“第七轮全球耐多药结核病防治项目”中于呼伦贝尔市结防所和海拉尔传染病院住院病例，共计43例MDR-TB患者。其中男36例，女7例，最小年龄28岁，最大年龄65岁，平均年龄45岁。
1.2 治疗方案及治疗管理
1.2.1 治疗原则及治疗方案
1）使用标准化的治疗方案：（6 Z Km （Cm） Lfx（Ofx） PAS Pto/18 Z Lfx（Ofx） PAS（E）Pto）（Z，吡嗪酰胺；Km，卡那霉素；Cm，卷曲霉素；Lfx，左氧氟沙星；Ofx，氧氟沙星；PAS，对氨基水杨酸；E，乙胺丁醇；Pto，丙硫异烟胺）。
2）标准化治疗方案分为两个阶段：第一阶段为注射5，包括5种药物，每日用药；第二阶段为非注射期，总计治疗24个月（强化期6个月，巩固期18个月）。
3）药物的剂量应根据根据药敏试验结果、既往抗结核治疗史、药物使用后不良反应发生情况、患者体重等情况而定，采用有效剂量的下线为宜，卡那霉素需替代时，可使用卷曲霉素，在标准方案中的口服药需替代时，也可在项目提供的有可能敏感药乙胺丁醇。
1.2.2 治疗监测
对患者进行痰涂片、痰菌培养、肝功能、乙肝五项、肾功能、电解质、甲状腺功能、血、尿常规、X线胸片、听力视野与色视、体重项目的监测。
监测说明：
1）痰涂片和培养：治疗前和注射期每月1次；非注射期每两月1次；
2）肝功能：治疗前检查1次；治疗期间每月检查1次；具有肝损害危险者，或出现肝功能损害症状的，可适当增加检查频率；
3）肾功能：治疗前检查1次；注射期每月检查1次，使用卷曲霉素的可根据情况每1-2周检查1次；
4）电解质：治疗前检查1次，使用卷曲霉素时每月1次；
5）促甲状腺激素：治疗前检查1次；使用丙硫异烟胺或PAS示每3月检查1次；此后可每6月检查1次；有甲状腺功能减退症状或体征时每月检查1次。
1.3 疗效判定
1）治愈：患者完成疗程，在完成疗程后的12个月，至少最后5次痰培养（每次间隔至少30天）阴性者；或者出现1次痰培养（其间隔至少30天）最少连续3次阴性，且不伴有临床症状加重。
2）完成治疗：患者完成疗程。
3）死亡：在治疗过程中患者由于各种原因导致的死亡。
4）失败：在疗程的后12个月，最后5次痰培养中有2次或2次以上阳性；或最后的3次培养中有任何1次是阳性即为失败（包括治疗后临床及影像学表现疗效不佳，或因为不良反应而临床决定提前中止治疗）。
5）丢失：患者未经医生允许治疗中断连续2个月或以上。
6）其他：上述5类（治愈、完成疗程、死亡、失败、丢失）之外的转归（包括迁出等）。
2 结果
患者治疗转归：对纳入治疗的43例耐多药患者治疗转归情况进行进行分析，其中治愈8例，完成治疗21例，治疗成功率为18.6%，失败35例，失败率为81.3%，其中不良反应停药10例，丢失率为16.2%；死亡4例，另有1例患者转出治疗而治疗转归未知。
3 讨论
耐多药结核病无异于“超级癌症”，耐多药肺结核病患者与普通肺结核患者相比，传染性及危害性均极大，受感染者一旦发病即为原发耐多药肺结核病，且传染期更长。目前是乙类甲类管理的慢性烈性传染病。耐多药肺结核病患者的治疗时间长达2年，很多病人很难坚持完成疗程。从以上病例中体会到与治疗转归有关的因素有：男性、酗酒、较低体重、诊断时为痰涂片阳性、肺部病变广泛及严重程度、氟喹诺酮耐药、耐药种类、不良反应的发生、交通不便、低收入、依从性不好。其中若对不良反应不及时发现和处理，会导致延误治疗，甚至危及生命。在治疗过程中，耐多药结核病患者依从性对治疗的预后起到了很重要的作用，它受多种因素的影响，应积极采取相应对策，不但可以提高耐多药肺结核患者的治疗依从性，而且能很好地降低治疗失败率和病死率。另外，为提高患者依从性，还应加强对患者和家属的教育，让他们了解耐多药肺结核的危害和危险性，全程对患者进行DOT管理，定期进行监测，及时了解和掌握患者用药后的不良反应，及时、合理调整用药方案，同时也要改善患者的免疫功能，降低化疗药物的不良反应。并且不定期对患者进行心理疏导，加强心理护理，分别在治疗前、后对患者悲观消极、害怕恐惧、动摇厌倦、盲目轻率的心理状态进行干预，指导其坚持完成疗程，提高耐多药肺结核的治愈率。对MDR患者进行规范化治疗管理，减少耐多药肺结核疾病的传播任重而道远。
参考文献
[1]世界卫生组织.耐药结核病规划管理指南（2011更新版）.WHO结核病研究培训合作中心，中国疾控中心结核病防治临床中心，中华医学会结核病学分会，译.北京：2011
[2]中华医学会.临床技术操作规范结核病分册.北京：人民军医出版，2001：24-40
[3]第五轮中国全球基金结核病项目（二期）耐多药肺结核病防治实施方案，中国全球基金结核病项目办公室，2008.10
[4]丁晓艳，许卫国，竺丽梅，等.175例耐多药肺结核患者治疗转归情况分析.中国防痨杂志，2014，36（4）：238-243