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【摘 要】目的：对闭合性腹部外伤的诊断和治疗的相关体会进行总结。方法：抽取70例闭合性腹部外伤经手术明确诊断的病例，对其诊断和治疗进行分析，总结经验。结果：经过手术治疗后，66例患者达到治愈标准，临床治愈率94.3%，其他4例患者死亡，死亡率5.7%。结论：对闭合性腹部外伤进行及时准确的诊断和治疗，可以使该类患者的临床救治成功率显著提高。
【关键词】闭合性腹部外伤；诊断；治疗
闭合性腹部损伤致伤原因复杂，临床表现复杂多变，往往还伴有其他脏器损伤，有的患者由于病情重，不能提供准确的病史及受伤机制，这些均给闭合性腹部损伤的诊断和治疗带来困难，往往延误诊断治疗，对患者生命构成巨大威胁。一般而言，单纯的腹壁外伤多不会对患者的生命造成太大的威胁，而重要的是在腹部实质脏器和腹部大血管发生损伤后导致出现大出血、休克及空腔脏器损伤后会导致腹膜炎、感染等并发症现象危及患者生命。因此，对该类患者有无合并腹内脏器损伤及是哪类脏器损伤进行及时正确的诊断，并采用最为合理有效的方式进行处理显得十分重要[1]。本次研究中选取70例闭合性腹部外伤患者病例，对其诊断和治疗的相关体会进行总结。现将分析结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 随机抽取我院2009年10月至2011年10月闭合性腹部外伤患者病例70例，其中男53例，女17例；年龄21至46岁，平均30.2岁；发病至就诊时间50min至3天，平均14.2h；致伤原因包括：交通事故伤23例、高空堕落伤20例、钝性撞击伤17例、挤压伤8例及肛门部高压气枪致结肠损伤2例；发生损伤的部位主要包括：脾破裂伤15例、肝破裂伤13例、肝脾破裂伤6例、胰腺挫裂伤5例、胃破裂5例、小肠破裂伤10例、结肠破裂伤6例、系膜血管破裂伤2例、肾脏破裂伤3例、膀胱破裂伤5例，其中合并胸腹联合伤12例，合并骨盆骨折8例，合并四肢骨折7例，合并颅脑损伤2例。研究对象自然资料差异无显著统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 主要临床表现 所有患者均有不同程度腹痛，20例胃肠损伤者腹痛明显，伴腹胀者54例，移动浊音阳性35例，肝浊音界缩小或消失者18例，入院时伴休克者56例，血尿8例；70例均进行了腹穿，有28例抽出不凝固血液，12例抽出血性液体，15例抽出胃肠液，3例有气体抽出，12例腹穿阴性；所有病例均进行了B超检查，其中明确有脾脏损伤、肝脏损伤及肝脾损伤者28例，肾脏损伤3例，单纯腹腔积液31例；CT检查45例，其中明确有肝、脾及肝脾损伤者29例，肾脏损伤3例，胰腺损伤3例，单纯腹腔积液8例；立位腹部平片提示膈下游离气体16例；膀胱灌注实验及膀胱造影提示膀胱破裂5例。
1.3 治疗方法 所有病人入院后首先立即补充血容量、积极抗休克、密切监测生命体征，同时完善相关检查明确诊断、准备急诊断手术等。针对复合创伤予以紧急妥善处理。本组病例有58例病情一经确诊有腹内脏器损伤者或虽不明确是哪类脏器损伤但有剖腹探查手术指征者，立刻根据患者的实际损伤部位和病情程度采用手术方式进行治疗，其余12例患者进行病情观察，包括：监测生命体征、监测血红蛋白及红细胞压积、反复检查腹部体征及复查B超和CT等，根据病情变化及辅助检查结果基本明确诊断后手术探查治疗。手术方式主要包括：脾切除术16例、脾修补术5例、肝部分切除术6例、肝修补术13例、胰腺修补术2例、胰尾切除术3例、结肠造瘘术2例、结肠破裂伤一期缝合修补术4例、胃小肠及其系膜修补术17例、肾修补术3例、膀胱破裂修补术5例，其他复合伤者请相关科室协助处理。
2 结果
本组病例经过手术治疗后，66例患者达到治愈标准，临床治愈率94.3%，其他4例患者死亡，死亡率5.7%，死亡原因为合并多发伤致多器官衰竭死亡。
3 讨论
对可能存在闭合性腹部损伤症状的患者的病情在早期进行及时准确的诊断显得极为重要，早期诊断是使该类患者的临床治疗效果显著提高、使治疗过程中的并发症现象得到有效控制的一个非常关键的前提条件。然而通过本次研究我们发现，临床对该类患者早期诊断过程中第一手资料通过对患者的病史进行询问而得到的，除少数一些处于严重休克或昏迷状态的外伤患者无法对其病史情况进行询问外，一般患者在就诊是临床医生都应该对其进行常规检查的同时，对其受伤时的具体机制与姿势进行全面而细致的了解。通过患者伤后腹部与全身的变化情况、神志与表情、生命体征的具体表现可对其病情的危重程度进行进一步的确定，对患者的伤情做出准确及时的判断，确立诊断和并对及时选择有效的急诊治疗措施[2]。
腹部表现紧张以及肠鸣音明显减弱甚至消失是该类患者受伤后在诊断过程中所能够获得的一个最早体征[3]。但在实际临床诊断过程中应注重患者腹部压痛感出现的具体部位、实际范围、肝浊音界的变化情况及移动性浊音情况。对肠鸣音的变化情况、肠鸣音逐渐减弱至消失等现象进行密切观察。对由于腹部外伤导致出现内出血症状患者，采用腹穿方式是目前临床对该类患者进行诊断的最简单方便且较为准确的一种方法。本次研究过程中，采用8号针头进行穿刺操作，对抽出的不凝血进行检测结果显示为阳性，一次性操作的准确率已经达到90%以上，二次性操作的准确率已经达到98%以上。为了对该类患者腹腔内出血的具体部位和实际出血量进行进一步的了解，并充分除外腹膜后血肿，同时对该类患者进行床边腹部“B”超检查，其临床诊断的应用价值非常高。在手术探查进行过程中应保证做到细致、系统、全面，充分避免出现任何遗漏。采取的手术方式对出现闭合性腹部外伤的患者进行治疗是最简单有效的一种方法，手术过程中实质性脏器能补的要尽量对其进行修补，确定已经无法保留的再对其进行切除处理。根据胃肠道发生损伤的实际程度分别采用修补、吻合或造瘘的方法进行相应处理[4]。
值得注意的是，在对该类患者进行体格检查的过程应特别注意以下几点问题[5]：（1）注意判断患者身体的其他部位是否同时受伤，如有些患者会同时存在肋骨骨折，脊柱或骨盆骨折等症状。（2）对腹痛部进行检查过程中要注意腹部膨胀的具体程度，是否存在有效腹式呼吸，有无压痛感，反跳痛和腹肌紧张的具体程度，肝浊音界是否已经完全消失，是否存在移动性浊音，肠鸣音是否已经彻底消失。（3）进行直肠指检时，应对直肠及骶部是否发生损伤，有无触痛感，指套是否带血进行充分了解和准确的判断。（4）在对患者的实验室各项指标进行检查时，如果患者存在内出血症状，则红细胞及血红蛋白水平会明显下降，白细胞水平会显著升高；如果患者腹腔内有炎症，则白细胞计数及中性会显著升高；如果患者的胰腺发生损伤，则血淀粉酶的水平会进一步升高；如果患者的泌尿系统出现损伤，则会出现血尿现象。（5）通过X线检查，要对有无气腹及金属异物存留进行充分的了解。（6）进行腹腔穿刺操作时，可根据抽得液体的实际性质而对损伤的性质进行确定。闭合性腹部外伤患者在存在内脏损伤时，应及早对出血现象进行有效控制，对内脏进行修复，并对感染现象进行防治。如内脏发生损伤的时间已经超过48h，腹膜炎向局限化趋向发展时，可考虑采用非手术方式进行治疗。对于一些同时合并其他部位损伤或腹部多处出现损伤的患者，可根据实际情况采用手术方式进行积极治疗。
参考文献：
[1] 高劲谋，都定元，杨俊，等.腹部创伤早期再手术43例分析[J].中国实用外科杂志，2009，27（18）：486-487.
[2] 吴劲松，吴欣，魏永祥，等.外伤性肝破裂87例诊治体会[J].腹部外科，2009，18（14）：240-241.
[3] 黎介秦.腹部伤临床表现及其诊断[J].战伤外科学，2009，12（14）：536-537.
[4] 高劲谋，严重多发伤的救治[J].实用外科杂志，2009，13（15）：400-401.
[5] 刘谨文，易继林，刘开俊.创伤性肝外胆道的诊断和治疗[J].创伤外科杂志，2008，15（11）：119-120.
【关键词】闭合性腹部外伤；诊断；治疗
闭合性腹部损伤致伤原因复杂，临床表现复杂多变，往往还伴有其他脏器损伤，有的患者由于病情重，不能提供准确的病史及受伤机制，这些均给闭合性腹部损伤的诊断和治疗带来困难，往往延误诊断治疗，对患者生命构成巨大威胁。一般而言，单纯的腹壁外伤多不会对患者的生命造成太大的威胁，而重要的是在腹部实质脏器和腹部大血管发生损伤后导致出现大出血、休克及空腔脏器损伤后会导致腹膜炎、感染等并发症现象危及患者生命。因此，对该类患者有无合并腹内脏器损伤及是哪类脏器损伤进行及时正确的诊断，并采用最为合理有效的方式进行处理显得十分重要[1]。本次研究中选取70例闭合性腹部外伤患者病例，对其诊断和治疗的相关体会进行总结。现将分析结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 随机抽取我院2009年10月至2011年10月闭合性腹部外伤患者病例70例，其中男53例，女17例；年龄21至46岁，平均30.2岁；发病至就诊时间50min至3天，平均14.2h；致伤原因包括：交通事故伤23例、高空堕落伤20例、钝性撞击伤17例、挤压伤8例及肛门部高压气枪致结肠损伤2例；发生损伤的部位主要包括：脾破裂伤15例、肝破裂伤13例、肝脾破裂伤6例、胰腺挫裂伤5例、胃破裂5例、小肠破裂伤10例、结肠破裂伤6例、系膜血管破裂伤2例、肾脏破裂伤3例、膀胱破裂伤5例，其中合并胸腹联合伤12例，合并骨盆骨折8例，合并四肢骨折7例，合并颅脑损伤2例。研究对象自然资料差异无显著统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 主要临床表现 所有患者均有不同程度腹痛，20例胃肠损伤者腹痛明显，伴腹胀者54例，移动浊音阳性35例，肝浊音界缩小或消失者18例，入院时伴休克者56例，血尿8例；70例均进行了腹穿，有28例抽出不凝固血液，12例抽出血性液体，15例抽出胃肠液，3例有气体抽出，12例腹穿阴性；所有病例均进行了B超检查，其中明确有脾脏损伤、肝脏损伤及肝脾损伤者28例，肾脏损伤3例，单纯腹腔积液31例；CT检查45例，其中明确有肝、脾及肝脾损伤者29例，肾脏损伤3例，胰腺损伤3例，单纯腹腔积液8例；立位腹部平片提示膈下游离气体16例；膀胱灌注实验及膀胱造影提示膀胱破裂5例。
1.3 治疗方法 所有病人入院后首先立即补充血容量、积极抗休克、密切监测生命体征，同时完善相关检查明确诊断、准备急诊断手术等。针对复合创伤予以紧急妥善处理。本组病例有58例病情一经确诊有腹内脏器损伤者或虽不明确是哪类脏器损伤但有剖腹探查手术指征者，立刻根据患者的实际损伤部位和病情程度采用手术方式进行治疗，其余12例患者进行病情观察，包括：监测生命体征、监测血红蛋白及红细胞压积、反复检查腹部体征及复查B超和CT等，根据病情变化及辅助检查结果基本明确诊断后手术探查治疗。手术方式主要包括：脾切除术16例、脾修补术5例、肝部分切除术6例、肝修补术13例、胰腺修补术2例、胰尾切除术3例、结肠造瘘术2例、结肠破裂伤一期缝合修补术4例、胃小肠及其系膜修补术17例、肾修补术3例、膀胱破裂修补术5例，其他复合伤者请相关科室协助处理。
2 结果
本组病例经过手术治疗后，66例患者达到治愈标准，临床治愈率94.3%，其他4例患者死亡，死亡率5.7%，死亡原因为合并多发伤致多器官衰竭死亡。
3 讨论
对可能存在闭合性腹部损伤症状的患者的病情在早期进行及时准确的诊断显得极为重要，早期诊断是使该类患者的临床治疗效果显著提高、使治疗过程中的并发症现象得到有效控制的一个非常关键的前提条件。然而通过本次研究我们发现，临床对该类患者早期诊断过程中第一手资料通过对患者的病史进行询问而得到的，除少数一些处于严重休克或昏迷状态的外伤患者无法对其病史情况进行询问外，一般患者在就诊是临床医生都应该对其进行常规检查的同时，对其受伤时的具体机制与姿势进行全面而细致的了解。通过患者伤后腹部与全身的变化情况、神志与表情、生命体征的具体表现可对其病情的危重程度进行进一步的确定，对患者的伤情做出准确及时的判断，确立诊断和并对及时选择有效的急诊治疗措施[2]。
腹部表现紧张以及肠鸣音明显减弱甚至消失是该类患者受伤后在诊断过程中所能够获得的一个最早体征[3]。但在实际临床诊断过程中应注重患者腹部压痛感出现的具体部位、实际范围、肝浊音界的变化情况及移动性浊音情况。对肠鸣音的变化情况、肠鸣音逐渐减弱至消失等现象进行密切观察。对由于腹部外伤导致出现内出血症状患者，采用腹穿方式是目前临床对该类患者进行诊断的最简单方便且较为准确的一种方法。本次研究过程中，采用8号针头进行穿刺操作，对抽出的不凝血进行检测结果显示为阳性，一次性操作的准确率已经达到90%以上，二次性操作的准确率已经达到98%以上。为了对该类患者腹腔内出血的具体部位和实际出血量进行进一步的了解，并充分除外腹膜后血肿，同时对该类患者进行床边腹部“B”超检查，其临床诊断的应用价值非常高。在手术探查进行过程中应保证做到细致、系统、全面，充分避免出现任何遗漏。采取的手术方式对出现闭合性腹部外伤的患者进行治疗是最简单有效的一种方法，手术过程中实质性脏器能补的要尽量对其进行修补，确定已经无法保留的再对其进行切除处理。根据胃肠道发生损伤的实际程度分别采用修补、吻合或造瘘的方法进行相应处理[4]。
值得注意的是，在对该类患者进行体格检查的过程应特别注意以下几点问题[5]：（1）注意判断患者身体的其他部位是否同时受伤，如有些患者会同时存在肋骨骨折，脊柱或骨盆骨折等症状。（2）对腹痛部进行检查过程中要注意腹部膨胀的具体程度，是否存在有效腹式呼吸，有无压痛感，反跳痛和腹肌紧张的具体程度，肝浊音界是否已经完全消失，是否存在移动性浊音，肠鸣音是否已经彻底消失。（3）进行直肠指检时，应对直肠及骶部是否发生损伤，有无触痛感，指套是否带血进行充分了解和准确的判断。（4）在对患者的实验室各项指标进行检查时，如果患者存在内出血症状，则红细胞及血红蛋白水平会明显下降，白细胞水平会显著升高；如果患者腹腔内有炎症，则白细胞计数及中性会显著升高；如果患者的胰腺发生损伤，则血淀粉酶的水平会进一步升高；如果患者的泌尿系统出现损伤，则会出现血尿现象。（5）通过X线检查，要对有无气腹及金属异物存留进行充分的了解。（6）进行腹腔穿刺操作时，可根据抽得液体的实际性质而对损伤的性质进行确定。闭合性腹部外伤患者在存在内脏损伤时，应及早对出血现象进行有效控制，对内脏进行修复，并对感染现象进行防治。如内脏发生损伤的时间已经超过48h，腹膜炎向局限化趋向发展时，可考虑采用非手术方式进行治疗。对于一些同时合并其他部位损伤或腹部多处出现损伤的患者，可根据实际情况采用手术方式进行积极治疗。
参考文献：
[1] 高劲谋，都定元，杨俊，等.腹部创伤早期再手术43例分析[J].中国实用外科杂志，2009，27（18）：486-487.
[2] 吴劲松，吴欣，魏永祥，等.外伤性肝破裂87例诊治体会[J].腹部外科，2009，18（14）：240-241.
[3] 黎介秦.腹部伤临床表现及其诊断[J].战伤外科学，2009，12（14）：536-537.
[4] 高劲谋，严重多发伤的救治[J].实用外科杂志，2009，13（15）：400-401.
[5] 刘谨文，易继林，刘开俊.创伤性肝外胆道的诊断和治疗[J].创伤外科杂志，2008，15（11）：119-120.