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摘 要 目的：观察对比单纯及改良眼轮匝肌缩短术治疗退行性下睑内翻伴眼睑松弛的治疗效果。方法：选取60例退行性下睑内翻伴眼睑松弛患者随机分成对照组和观察组各30例，对照组行单纯眼轮匝肌缩短术，观察组行改良眼轮匝肌缩短术。对比2组的近期疗效和随访3年复发情况。结果：两组短期疗效无明显差异（P>0.05）。随访3年，观察组复发/未愈率明显高于对照组（P<0.05）。结论：单纯及改良眼轮匝肌缩短术治疗退行性下睑内翻伴眼睑松弛的短期疗效相当，但改良手术能降低远期复发率，临床应用效果更好。
关键词 改良手术 退行性 下睑内翻 眼睑松弛 眼轮匝肌缩短术
中图分类号：R779.6； R777.15 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）15-0048-03
Efficacy of the simple and modified orbicularis oculi shortening in the treatment of degenerative lower entropion with eyelid laxity
SHEN Fei*， MA Zhaoxia， ZHENG Sufen
（Department of Eye Plastic Surgery， Kaifeng Central Hospital， He’nan Kaifeng 475000， China）
ABSTRACT Objective： To observe and compare the effect of the simple and modified orbicularis shortening operation on degenerative entropion with eyelid laxity. Methods： Sixty cases of degenerative entropion with eyelid laxity were randomly divided into a control group and an observation group with 30 cases each. Short-term efficacy and 3-year follow-up results were compared between the two groups. Results： There were no significant differences between the two groups in short-term efficacy（P>0.05）. After 3 years of follow-up， the recurrence/failure rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The simple and modified orbicularis oculi shortening surgery for degenerative entropion with eyelid laxity has similar short-term efficacy， but the modified surgery can reduce the long-term recurrence rate and has a better clinical effect.
KEY WORDS modified procedure； degenerative； entropion of lower lid； eyelid laxity； orbicularis oculi shortening
退行性下睑内翻是临床上最为常见的一种睑内翻类型，老年人群中较常见。眼睑内翻是指眼瞼边缘向内翻转引起的睫毛、睑缘皮肤接触角膜结膜，引起异物感、刺激、流泪等症状，严重时可损伤角膜，损害视力，手术是最有效的治疗方法[1]。本研究对比观察了常见的单纯及改良眼轮匝肌缩短术治疗退行性下睑内翻伴眼睑松弛的近期和远期疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月—2017年12月60例退行性下睑内翻伴眼睑松弛患者随机分成对照组和观察组各30例。所有患者均进行下睑复位、牵拉等试验，并检查内外眦韧带、皮肤松弛度和下睑脂肪膨隆情况，根据症状体征及辅助检查得出第一诊断均符合退行性下睑内翻伴眼睑松弛，排除瘢痕性、痉挛性或先天性下睑内翻，符合单纯及改良眼轮匝肌缩短术适应证[2]，无眼整形手术史，两组手术均由同一医生熟练实施。对照组：男14例手术20眼、女16例手术23眼，年龄56～78岁，平均（68.57±8.25）岁。观察组：男13例手术19眼、女17例手术25眼，年龄58～79岁，平均（69.13±7.69）岁。两组患者在一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
以改良眼轮匝肌缩短术对观察组进行治疗。手术时患者采取平卧，术野严格消毒，常规铺手术巾，让患者双眼注视额部方向，用亚甲蓝在下泪点外沿与下睑缘相隔2 mm处与下睑缘平行画线标记，并向外下方沿鱼尾纹方向延伸至距离外眦4 mm处。常规局麻后，沿着亚甲蓝标记线将皮肤和眼轮匝肌逐层切开，将睑板前眼轮匝肌条（其长度、宽度约15 mm和6 mm）进行钝性分离，使睑板下缘与眶膈结构暴露，并朝下一直剥离到眶下缘，暴露膨隆脂肪组织。将眶膈予以横向剪开，使脂肪团显露。使用弯血管钳，将适量的脂肪组织夹起剪除，烧灼止血后判断眼轮匝肌条松弛度，对下睑缘弧度与其位置进行观察，对眼轮匝肌条缩短长度进行预估，使用蚊式血管钳将眼轮匝肌条夹起并朝中央偏外端适度折叠，达到预估长度后对重叠部分进行套环缝合，使眼轮匝肌短缩并适度下移，再将整条眼轮匝肌缝合固定于下睑缩肌以及睑板下缘之中，让患者双眼看向头顶方，将皮瓣外上角夹住，以亚甲蓝在皮肤及睑缘投影位置画标记线，将少许水平向皮肤剪掉，使睑缘位置保持正常，皮肤伤口进行间断缝合。 对照组单纯眼轮匝肌缩短术与观察组大体一致，但不下移眼轮匝肌条，也不在睑缩肌处缝合。
手术之后，两组均以抗生素眼膏涂术眼，再用绷带轻轻加压予以包扎，局部冷敷。第2天进行换药，第7天将缝线拆除。
1.3 疗效观察
手术后分别随访3个月和3年，评估短期疗效和远期复发/未愈情况。疗效标准为：下睑、睫毛、下泪点位置均属正常，眼球刺激症状消失为疗效佳；睫毛、下泪点位置正常，但有轻度下睑外翻现象为尚可；下睑外翻或内翻，下泪点正常位置改变，睫毛接触眼球引起刺激症状为差。远期疗效仍差者为复发或未愈[3]。
1.4 统计学方法
使用SPSS 20.0统计学软件分析本研究数据，各项指标均以n（%）表示，组间采取秩和检验与卡方检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
随访3个月，两组短期疗效无明显差异（P>0.05）；对照组随访3年复发/未愈率明显高于观察组（P<0.05，表1、表2）。
3 讨论
退行性下睑内翻伴眼睑松弛发病的主要因素是下睑缩肌力量减弱或发生断裂，眼轮匝肌位置上移或发生痉挛，下睑力量发生松弛，眼球内陷导致，老年人下睑结构及功能因退行性变而开始减弱，从而引起下睑内翻伴眼睑松弛的发生。本病多采取手术治疗，且术式较多，不同手术方式有着不尽相同的作用机制[4-6]，单纯眼轮匝肌缩短术因恢复程度较好和手术并发症较少而被广泛采用。但这些手术包括单纯眼轮匝肌缩短术在内，其依据都只针对单一解剖因素，而一旦有其他因素出现或占据发病主导地位时，本病即很可能再度复发，因此，近年来一些学者尝试通过联合手术或者改良手术来提高治疗效果[2，4，7]，尤其是减少本病的复发。相关研究[8]指出，对于亚洲人种，导致退行性下睑内翻伴眼睑松弛发病的最重要解剖异常是眶膈前方眼轮匝肌条的上移与滑行骑跨。因此在治疗手术的设计上，改良眼轮匝肌缩短术充分重视了上述解剖异常机制，在单纯眼轮匝肌缩短手术基础上采用下移眼轮匝肌条的方法，加固眼睑正常位置，使下睑水平、垂直两方向的力量平衡得以重构。
在本研究实际临床应用中，观察组在术中对眶膈前方眼轮匝肌条重叠部分进行套环缝合，使眼轮匝肌短缩并适度下移，再将整条眼轮匝肌缝合固定于下睑缩肌以及睑板下缘之中，可起到防止今后眼轮匝肌再度移位和加固下睑缩肌力量的作用，同时可减轻对睑板上缘造成的压力，有利于睑板下缘正常位置的保持，根除了导致亚洲人退行性下睑内翻伴睑松弛的解剖异常。从结果来看，随访3个月，两组短期疗效均较好，无明显差异（P>0.05），但对照组随访3年复发/未愈率明显高于观察组（16.3% vs 2.3%，P<0.05），说明单纯及改良眼轮匝肌缩短术治疗退行性下睑内翻伴眼睑松弛的短期疗效相当，但改良手术能降低远期复发率，临床应用效果更好。
通过对手术进行总结，要保障改良眼轮匝肌缩短术疗效，①术后下睫毛与角膜相背离，下睑缘达到正常的位置即可，而不用使其轻微外翻，这要求术中对于眼轮匝肌的缩短量有一个合理的预估；②在切除皮肤时应倾向于保守，皮肤切除过多会造成术后下睑外翻的后果，这是由于患者日常时与手术时的体位不一致，术中采取仰卧位而日常多数时候不是仰卧位，而在日常体位下，由于重力的影响会导致下睑外缘皮肤下垂1 mm左右，故此切除皮肤应留有余量；③术中要尽力避免损伤睑缘下方眼轮匝肌，以免睫毛向内侧倾倒；④术中的止血应充分，以免眼周软组织中残留血肿，造成术后下睑瘢痕挛缩；⑤由下睑边缘切开并向外下方沿鱼尾纹方向延伸至距离外眦时，转向处的切开应柔和而不能过于尖利，以免局部皮肤软组织张力过于集中而造成眼尾处的蹼状畸形；⑥切口应离下睑缘有至少2 mm的距离，一般在2～3 mm为宜，不可紧贴睫毛处较薄的皮肤而造成皮肤切除后上下端皮瓣厚度差异过大，影响手术缝合和术后愈合。
参考文献
[1] Donnelly KS， Pearce JW， Giuliano EA， et al. Surgical correction of congenital entropion in related Boer goat kids using a combination Hotz-Celsus and lateral eyelid wedge resection procedure[J]. Vet Ophthalmol， 2014， 17（6）： 443-447.
[2] 张小战， 李鹏. 眼轮匝肌缩短改良术治疗老年性下睑内翻的疗效观察[J]. 国际眼科杂志， 2014， 14（9）： 1728-1729.
[3] Serin D， Buttanri IB， Karslioglu S， et al. The efficacy of the combined procedure in involutional entropion surgery： a comparative study[J/OL]. Korean J Ophthalmol， 2013， 27（6）： 405-408. doi： 10.3341/kjo.2013.27.6.405.
[4] 鄭之运， 刘少勤， 产竹林. 改良式下睑内翻矫正术的临床疗效观察[J]. 实用防盲技术， 2016， 11（1）： 35-36.
[5] Phelps PO， Wladis EJ， Meyer DR. Association of involutional lower eyelid entropion with reduced upper eyelid position relative to the corneal light reflex： quantification of facial asymmetry[J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg， 2018， 34（5）： 467-471.
[6] 黄瑞尧， 李万鹏， 蒋克非， 等. 下睑缩肌转位术治疗老年性下睑内翻的疗效[J]. 国际眼科杂志， 2015， 15（2）： 357-358.
[7] 高丽涛， 范瑞， 李雪， 等. 眼轮匝肌切除联合睑板下缘固定术治疗先天性下睑内翻效果观察[J]. 中国实用眼科杂志， 2017， 35（7）： 743-744.
[8] Asamura S， Kakizaki H， Shindou E， et al. What is the best strategy for Asians with involutional entropion？ [J]. J Craniofac Surg， 2014， 25（3）： 972-975.
关键词 改良手术 退行性 下睑内翻 眼睑松弛 眼轮匝肌缩短术
中图分类号：R779.6； R777.15 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）15-0048-03
Efficacy of the simple and modified orbicularis oculi shortening in the treatment of degenerative lower entropion with eyelid laxity
SHEN Fei*， MA Zhaoxia， ZHENG Sufen
（Department of Eye Plastic Surgery， Kaifeng Central Hospital， He’nan Kaifeng 475000， China）
ABSTRACT Objective： To observe and compare the effect of the simple and modified orbicularis shortening operation on degenerative entropion with eyelid laxity. Methods： Sixty cases of degenerative entropion with eyelid laxity were randomly divided into a control group and an observation group with 30 cases each. Short-term efficacy and 3-year follow-up results were compared between the two groups. Results： There were no significant differences between the two groups in short-term efficacy（P>0.05）. After 3 years of follow-up， the recurrence/failure rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The simple and modified orbicularis oculi shortening surgery for degenerative entropion with eyelid laxity has similar short-term efficacy， but the modified surgery can reduce the long-term recurrence rate and has a better clinical effect.
KEY WORDS modified procedure； degenerative； entropion of lower lid； eyelid laxity； orbicularis oculi shortening
退行性下睑内翻是临床上最为常见的一种睑内翻类型，老年人群中较常见。眼睑内翻是指眼瞼边缘向内翻转引起的睫毛、睑缘皮肤接触角膜结膜，引起异物感、刺激、流泪等症状，严重时可损伤角膜，损害视力，手术是最有效的治疗方法[1]。本研究对比观察了常见的单纯及改良眼轮匝肌缩短术治疗退行性下睑内翻伴眼睑松弛的近期和远期疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月—2017年12月60例退行性下睑内翻伴眼睑松弛患者随机分成对照组和观察组各30例。所有患者均进行下睑复位、牵拉等试验，并检查内外眦韧带、皮肤松弛度和下睑脂肪膨隆情况，根据症状体征及辅助检查得出第一诊断均符合退行性下睑内翻伴眼睑松弛，排除瘢痕性、痉挛性或先天性下睑内翻，符合单纯及改良眼轮匝肌缩短术适应证[2]，无眼整形手术史，两组手术均由同一医生熟练实施。对照组：男14例手术20眼、女16例手术23眼，年龄56～78岁，平均（68.57±8.25）岁。观察组：男13例手术19眼、女17例手术25眼，年龄58～79岁，平均（69.13±7.69）岁。两组患者在一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
以改良眼轮匝肌缩短术对观察组进行治疗。手术时患者采取平卧，术野严格消毒，常规铺手术巾，让患者双眼注视额部方向，用亚甲蓝在下泪点外沿与下睑缘相隔2 mm处与下睑缘平行画线标记，并向外下方沿鱼尾纹方向延伸至距离外眦4 mm处。常规局麻后，沿着亚甲蓝标记线将皮肤和眼轮匝肌逐层切开，将睑板前眼轮匝肌条（其长度、宽度约15 mm和6 mm）进行钝性分离，使睑板下缘与眶膈结构暴露，并朝下一直剥离到眶下缘，暴露膨隆脂肪组织。将眶膈予以横向剪开，使脂肪团显露。使用弯血管钳，将适量的脂肪组织夹起剪除，烧灼止血后判断眼轮匝肌条松弛度，对下睑缘弧度与其位置进行观察，对眼轮匝肌条缩短长度进行预估，使用蚊式血管钳将眼轮匝肌条夹起并朝中央偏外端适度折叠，达到预估长度后对重叠部分进行套环缝合，使眼轮匝肌短缩并适度下移，再将整条眼轮匝肌缝合固定于下睑缩肌以及睑板下缘之中，让患者双眼看向头顶方，将皮瓣外上角夹住，以亚甲蓝在皮肤及睑缘投影位置画标记线，将少许水平向皮肤剪掉，使睑缘位置保持正常，皮肤伤口进行间断缝合。 对照组单纯眼轮匝肌缩短术与观察组大体一致，但不下移眼轮匝肌条，也不在睑缩肌处缝合。
手术之后，两组均以抗生素眼膏涂术眼，再用绷带轻轻加压予以包扎，局部冷敷。第2天进行换药，第7天将缝线拆除。
1.3 疗效观察
手术后分别随访3个月和3年，评估短期疗效和远期复发/未愈情况。疗效标准为：下睑、睫毛、下泪点位置均属正常，眼球刺激症状消失为疗效佳；睫毛、下泪点位置正常，但有轻度下睑外翻现象为尚可；下睑外翻或内翻，下泪点正常位置改变，睫毛接触眼球引起刺激症状为差。远期疗效仍差者为复发或未愈[3]。
1.4 统计学方法
使用SPSS 20.0统计学软件分析本研究数据，各项指标均以n（%）表示，组间采取秩和检验与卡方检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
随访3个月，两组短期疗效无明显差异（P>0.05）；对照组随访3年复发/未愈率明显高于观察组（P<0.05，表1、表2）。
3 讨论
退行性下睑内翻伴眼睑松弛发病的主要因素是下睑缩肌力量减弱或发生断裂，眼轮匝肌位置上移或发生痉挛，下睑力量发生松弛，眼球内陷导致，老年人下睑结构及功能因退行性变而开始减弱，从而引起下睑内翻伴眼睑松弛的发生。本病多采取手术治疗，且术式较多，不同手术方式有着不尽相同的作用机制[4-6]，单纯眼轮匝肌缩短术因恢复程度较好和手术并发症较少而被广泛采用。但这些手术包括单纯眼轮匝肌缩短术在内，其依据都只针对单一解剖因素，而一旦有其他因素出现或占据发病主导地位时，本病即很可能再度复发，因此，近年来一些学者尝试通过联合手术或者改良手术来提高治疗效果[2，4，7]，尤其是减少本病的复发。相关研究[8]指出，对于亚洲人种，导致退行性下睑内翻伴眼睑松弛发病的最重要解剖异常是眶膈前方眼轮匝肌条的上移与滑行骑跨。因此在治疗手术的设计上，改良眼轮匝肌缩短术充分重视了上述解剖异常机制，在单纯眼轮匝肌缩短手术基础上采用下移眼轮匝肌条的方法，加固眼睑正常位置，使下睑水平、垂直两方向的力量平衡得以重构。
在本研究实际临床应用中，观察组在术中对眶膈前方眼轮匝肌条重叠部分进行套环缝合，使眼轮匝肌短缩并适度下移，再将整条眼轮匝肌缝合固定于下睑缩肌以及睑板下缘之中，可起到防止今后眼轮匝肌再度移位和加固下睑缩肌力量的作用，同时可减轻对睑板上缘造成的压力，有利于睑板下缘正常位置的保持，根除了导致亚洲人退行性下睑内翻伴睑松弛的解剖异常。从结果来看，随访3个月，两组短期疗效均较好，无明显差异（P>0.05），但对照组随访3年复发/未愈率明显高于观察组（16.3% vs 2.3%，P<0.05），说明单纯及改良眼轮匝肌缩短术治疗退行性下睑内翻伴眼睑松弛的短期疗效相当，但改良手术能降低远期复发率，临床应用效果更好。
通过对手术进行总结，要保障改良眼轮匝肌缩短术疗效，①术后下睫毛与角膜相背离，下睑缘达到正常的位置即可，而不用使其轻微外翻，这要求术中对于眼轮匝肌的缩短量有一个合理的预估；②在切除皮肤时应倾向于保守，皮肤切除过多会造成术后下睑外翻的后果，这是由于患者日常时与手术时的体位不一致，术中采取仰卧位而日常多数时候不是仰卧位，而在日常体位下，由于重力的影响会导致下睑外缘皮肤下垂1 mm左右，故此切除皮肤应留有余量；③术中要尽力避免损伤睑缘下方眼轮匝肌，以免睫毛向内侧倾倒；④术中的止血应充分，以免眼周软组织中残留血肿，造成术后下睑瘢痕挛缩；⑤由下睑边缘切开并向外下方沿鱼尾纹方向延伸至距离外眦时，转向处的切开应柔和而不能过于尖利，以免局部皮肤软组织张力过于集中而造成眼尾处的蹼状畸形；⑥切口应离下睑缘有至少2 mm的距离，一般在2～3 mm为宜，不可紧贴睫毛处较薄的皮肤而造成皮肤切除后上下端皮瓣厚度差异过大，影响手术缝合和术后愈合。
参考文献
[1] Donnelly KS， Pearce JW， Giuliano EA， et al. Surgical correction of congenital entropion in related Boer goat kids using a combination Hotz-Celsus and lateral eyelid wedge resection procedure[J]. Vet Ophthalmol， 2014， 17（6）： 443-447.
[2] 张小战， 李鹏. 眼轮匝肌缩短改良术治疗老年性下睑内翻的疗效观察[J]. 国际眼科杂志， 2014， 14（9）： 1728-1729.
[3] Serin D， Buttanri IB， Karslioglu S， et al. The efficacy of the combined procedure in involutional entropion surgery： a comparative study[J/OL]. Korean J Ophthalmol， 2013， 27（6）： 405-408. doi： 10.3341/kjo.2013.27.6.405.
[4] 鄭之运， 刘少勤， 产竹林. 改良式下睑内翻矫正术的临床疗效观察[J]. 实用防盲技术， 2016， 11（1）： 35-36.
[5] Phelps PO， Wladis EJ， Meyer DR. Association of involutional lower eyelid entropion with reduced upper eyelid position relative to the corneal light reflex： quantification of facial asymmetry[J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg， 2018， 34（5）： 467-471.
[6] 黄瑞尧， 李万鹏， 蒋克非， 等. 下睑缩肌转位术治疗老年性下睑内翻的疗效[J]. 国际眼科杂志， 2015， 15（2）： 357-358.
[7] 高丽涛， 范瑞， 李雪， 等. 眼轮匝肌切除联合睑板下缘固定术治疗先天性下睑内翻效果观察[J]. 中国实用眼科杂志， 2017， 35（7）： 743-744.
[8] Asamura S， Kakizaki H， Shindou E， et al. What is the best strategy for Asians with involutional entropion？ [J]. J Craniofac Surg， 2014， 25（3）： 972-975.