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摘要：乙型肝炎起病隐匿，容易复发，每迁延成慢性，并有进一步发展成肝硬化、肝癌的趋势。抗病毒治疗、免疫治疗、保肝降酶是目前西医治疗乙型肝炎的主要手段，但迄今尚无理想的治疗乙肝的药物。我们运用中医辨证论治法治疗乙型病毒性肝炎取得了显著临床效果，兹结合临床实际，谈谈乙型肝炎的中医辨治思路与方法，以与同道共磋。
关键词：乙型肝炎;中医病因;中医病机;中医治法;
1疫毒感染是主要致病因素
疫毒是指较六淫病邪损害更强，具有强烈传染性的一类病邪，在古代文献中，又称为时气、非时之气、异气、疠气、杂气、毒气等，其所致疾病一般称为温病、温疫等。疫毒致病的最大特征是传染性强，易于发生流行。故曰：邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一，此气之来，无论老少强弱，触之者即病（温疫论）。中医学还认识到疫毒并非一种，而是一病一气，如吴又可在瘟疫论中就指出：为病各种，是知其气不一也，杂气为病，一气自成一病，有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同。这种一气自成一病和一病自有一气的观点，与现代医学认为每种传染病皆有其特异性病原体惊人相似。
2疫毒湿热瘀郁、肝脾肾失养是主要病理环节
金匮要略脏腑经络先后病云：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。说明肝病易于传脾，乙肝也不例外。肝主疏泄，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄。导致乙肝的疫毒之邪具有偏嗜肝脏特性，疫毒无论是从血液入肝，还是从消化道侵入肝脏，结果都是导致肝郁气滞，乘犯脾胃，影响脾胃运化功能，水谷津液不归正化，变生内湿。因此乙肝患者除可见有胁肋胀痛、噫气、性情急躁等肝郁不达症状外，每易出现脘腹胀闷、厌食油腻、恶心呕吐、口淡乏味、便溏泄泻、舌苔厚腻等脾虚湿盛症状。
3清化调养是治疗大法
3.1解毒逐邪法
余霖在疫疹一得中云：疫乃無形之毒，吴又可在温疫论中明确提出：客邪贵乎早逐邪不去则病不愈。乙肝为感染疫毒所致，若正不能驱邪外出，导致邪气滞留，则乙肝迁延慢性化，若经治疗正能驱毒外出，则疾病向愈。疫毒感染是乙肝发病的主导因素，并且贯穿疾病的全过程。故在治疗过程中须伍以解毒逐邪药物。由于毒邪本具火热之性，病久肝气郁可化获，湿邪蕴久生热，因此解毒逐邪药多以清热解毒药物为主，如垂盆草、虎杖、山栀、大黄、苦参、黄芩、半枝莲、半边莲、大青叶、鸡骨草、龙胆草、草河车、白花蛇舌草、败酱草、水飞蓟、连翘、蒲公英、野菊花、天葵子、升麻、玄参等。必要时亦可适当运用全蝎、蜂房等药物以毒攻毒。
3.2疏肝解郁法
肝为将军之官，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳，是人体气机运行畅达的标志。疫毒偏嗜于肝，导致肝脏疏泄功能失司，因此治疗乙肝每须应用疏肝解郁药物，以宗内经木郁达之之旨。治疗乙肝常用疏肝解郁药物，以柴胡疏肝散为基本方，药如柴胡、香附、枳壳、枳实、玄胡、川楝子、青皮、橘核、陈皮、谷芽、麦芽、八月札、佛手、合欢皮等。其中，柴胡最为常用，一则柴胡入肝经，取引经之意（宜醋炒后用，以酸味入肝故也），二则柴胡能疏肝解郁，切中乙肝肝气郁结之机。
3.3健脾化湿法
乙肝病毒侵袭肝脏后，导致肝之疏泄功能失司，木旺则乘脾土，导致脾运功能受损。正如血证论中所说：木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化;设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满，在所不免。另外，治疗乙肝的清热解毒药物，性多寒凉，久用有苦寒败胃之虞，因此治疗同时须用健脾化湿药物。因此，肝病运用健脾化湿药物，尚有提高人体免疫力，增强病毒清除能力作用，诚如陈正复在幼幼集成中所云：脾土强者，足以捍御湿热，必不生黄，惟其脾虚不运，所以湿热从之。常用健脾化湿药物有：党参、太子参、茯苓、甘草、黄精、苍术、白术、凤尾草、土茯苓、薏苡仁、扁豆、藿香、佩兰等。
3.4活血化瘀法
乙型肝炎迁延不愈，形成慢性化，势必久病入血。肝为藏血之脏，湿热久罹，气滞血瘀，邪毒从气分进入血分，湿热与血互结，表现出肝郁血瘀之证，血热与血瘀并见，症见胁肋刺痛、胁下有块、肌肤甲错、身目黄而晦暗、面色黯红、颧布赤丝血缕，手掌鱼际红赤，舌质多紫，或见齿衄鼻衄等。常用的活血化瘀药物有赤芍、丹参、景天三七、当归、茜草根、莪术、姜黄、郁金、延胡索、泽兰、水红花子等。其中，丹参、景天三七一般用于肝纤维化、肝硬化的防治;面黄不华、肝血亏虚者，用当归、茜草根、鸡血藤等养血活血;肝硬化时，每须用莪术等活血化瘀散结之品，如肝硬化伴见肩臂疼痛麻木者，则要用姜黄取代莪术，如肝硬化伴见胆红素增高者，则用郁金易莪术;肝炎肝硬化，发生腹水时，则用泽兰、水红花子活血化瘀、利水消肿。
3.5补益肝肾法
慢性乙型肝炎，湿热疫毒之邪蕴结不去，耗伤肝阴，或邪从火化，阴津被灼，亦可因脾运被遏，而阴血化生无源，导致肝之阴血亏虚，久则因肝肾同源累及肾阴亦虚，而表现为肝肾阴虚之证。此时治疗应用滋养肝肾的药物，以滋水涵木，木得滋荣，自能柔顺条达，疾病易愈。方可效一贯煎加减，药用生地、熟地、山茱萸、金钗石斛、贯众、北沙参、麦冬、枸杞子、阿胶、百合、鳖甲、牡蛎等。其中，鳖甲主心腹症瘕块积、寒热（本经），去血气，破症积，恶血（大明），因此鳖甲为消症、散瘀、益阴之佳品，诚为预防肝硬化、肝癌之良药。邓铁涛教授亦认为治疗慢性肝病，不但要从脾治，而且要从肾治，尽早使用滋补肝肾之品，务在先安未受邪之地。
阴阳互根，阴病及阳，慢性乙型肝炎患者晚期亦可出现肾阳不足之证，此时治疗应用温补肾阳之品，常用药物有：肉桂、肉苁蓉、仙灵脾、炮附子、鹿角片等。现代医学实验研究和临床研究已证实，此类温阳药物有明显的免疫调节作用，能明显提高免疫抑制状态下的机体体液免疫和细胞免疫力，对特异性和非特异性免疫都有明显的增强作用。再者，肾为人体阳气之根本，在肾阳温煦鼓舞下，肝阳得以疏泄气血，脾阳得以斡旋上下。若肾阳不足，则肝阳难以升发，疫毒之邪内陷，导致病情迁延不愈，因此适当运用温补助阳通阳的药物，可助解毒透毒，是促使乙肝病毒指标转阴值得尝试的重要方法。
参考文献：
[1]郝志健.脾养肝、解毒活血为主治疗慢性乙型肝炎理论研究.山东中医药大学学报.2003;27（1）：58.
[2]韩亚娟.HBV血清标志物3种模式患者多种补体水平比较.中西医结合肝病杂志.1996;9（4）：30.
[3]伍春蓉.慢性乙型病毒性肝炎中医辨证分型与肝脏病理关系探讨.湖北中医杂志.1987;9（2）：13.
[4]肖会泉.邓铁涛治疗慢性乙型肝炎经验.实用中医杂志2000;16（12）：35.
关键词：乙型肝炎;中医病因;中医病机;中医治法;
1疫毒感染是主要致病因素
疫毒是指较六淫病邪损害更强，具有强烈传染性的一类病邪，在古代文献中，又称为时气、非时之气、异气、疠气、杂气、毒气等，其所致疾病一般称为温病、温疫等。疫毒致病的最大特征是传染性强，易于发生流行。故曰：邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一，此气之来，无论老少强弱，触之者即病（温疫论）。中医学还认识到疫毒并非一种，而是一病一气，如吴又可在瘟疫论中就指出：为病各种，是知其气不一也，杂气为病，一气自成一病，有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同。这种一气自成一病和一病自有一气的观点，与现代医学认为每种传染病皆有其特异性病原体惊人相似。
2疫毒湿热瘀郁、肝脾肾失养是主要病理环节
金匮要略脏腑经络先后病云：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。说明肝病易于传脾，乙肝也不例外。肝主疏泄，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄。导致乙肝的疫毒之邪具有偏嗜肝脏特性，疫毒无论是从血液入肝，还是从消化道侵入肝脏，结果都是导致肝郁气滞，乘犯脾胃，影响脾胃运化功能，水谷津液不归正化，变生内湿。因此乙肝患者除可见有胁肋胀痛、噫气、性情急躁等肝郁不达症状外，每易出现脘腹胀闷、厌食油腻、恶心呕吐、口淡乏味、便溏泄泻、舌苔厚腻等脾虚湿盛症状。
3清化调养是治疗大法
3.1解毒逐邪法
余霖在疫疹一得中云：疫乃無形之毒，吴又可在温疫论中明确提出：客邪贵乎早逐邪不去则病不愈。乙肝为感染疫毒所致，若正不能驱邪外出，导致邪气滞留，则乙肝迁延慢性化，若经治疗正能驱毒外出，则疾病向愈。疫毒感染是乙肝发病的主导因素，并且贯穿疾病的全过程。故在治疗过程中须伍以解毒逐邪药物。由于毒邪本具火热之性，病久肝气郁可化获，湿邪蕴久生热，因此解毒逐邪药多以清热解毒药物为主，如垂盆草、虎杖、山栀、大黄、苦参、黄芩、半枝莲、半边莲、大青叶、鸡骨草、龙胆草、草河车、白花蛇舌草、败酱草、水飞蓟、连翘、蒲公英、野菊花、天葵子、升麻、玄参等。必要时亦可适当运用全蝎、蜂房等药物以毒攻毒。
3.2疏肝解郁法
肝为将军之官，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳，是人体气机运行畅达的标志。疫毒偏嗜于肝，导致肝脏疏泄功能失司，因此治疗乙肝每须应用疏肝解郁药物，以宗内经木郁达之之旨。治疗乙肝常用疏肝解郁药物，以柴胡疏肝散为基本方，药如柴胡、香附、枳壳、枳实、玄胡、川楝子、青皮、橘核、陈皮、谷芽、麦芽、八月札、佛手、合欢皮等。其中，柴胡最为常用，一则柴胡入肝经，取引经之意（宜醋炒后用，以酸味入肝故也），二则柴胡能疏肝解郁，切中乙肝肝气郁结之机。
3.3健脾化湿法
乙肝病毒侵袭肝脏后，导致肝之疏泄功能失司，木旺则乘脾土，导致脾运功能受损。正如血证论中所说：木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化;设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满，在所不免。另外，治疗乙肝的清热解毒药物，性多寒凉，久用有苦寒败胃之虞，因此治疗同时须用健脾化湿药物。因此，肝病运用健脾化湿药物，尚有提高人体免疫力，增强病毒清除能力作用，诚如陈正复在幼幼集成中所云：脾土强者，足以捍御湿热，必不生黄，惟其脾虚不运，所以湿热从之。常用健脾化湿药物有：党参、太子参、茯苓、甘草、黄精、苍术、白术、凤尾草、土茯苓、薏苡仁、扁豆、藿香、佩兰等。
3.4活血化瘀法
乙型肝炎迁延不愈，形成慢性化，势必久病入血。肝为藏血之脏，湿热久罹，气滞血瘀，邪毒从气分进入血分，湿热与血互结，表现出肝郁血瘀之证，血热与血瘀并见，症见胁肋刺痛、胁下有块、肌肤甲错、身目黄而晦暗、面色黯红、颧布赤丝血缕，手掌鱼际红赤，舌质多紫，或见齿衄鼻衄等。常用的活血化瘀药物有赤芍、丹参、景天三七、当归、茜草根、莪术、姜黄、郁金、延胡索、泽兰、水红花子等。其中，丹参、景天三七一般用于肝纤维化、肝硬化的防治;面黄不华、肝血亏虚者，用当归、茜草根、鸡血藤等养血活血;肝硬化时，每须用莪术等活血化瘀散结之品，如肝硬化伴见肩臂疼痛麻木者，则要用姜黄取代莪术，如肝硬化伴见胆红素增高者，则用郁金易莪术;肝炎肝硬化，发生腹水时，则用泽兰、水红花子活血化瘀、利水消肿。
3.5补益肝肾法
慢性乙型肝炎，湿热疫毒之邪蕴结不去，耗伤肝阴，或邪从火化，阴津被灼，亦可因脾运被遏，而阴血化生无源，导致肝之阴血亏虚，久则因肝肾同源累及肾阴亦虚，而表现为肝肾阴虚之证。此时治疗应用滋养肝肾的药物，以滋水涵木，木得滋荣，自能柔顺条达，疾病易愈。方可效一贯煎加减，药用生地、熟地、山茱萸、金钗石斛、贯众、北沙参、麦冬、枸杞子、阿胶、百合、鳖甲、牡蛎等。其中，鳖甲主心腹症瘕块积、寒热（本经），去血气，破症积，恶血（大明），因此鳖甲为消症、散瘀、益阴之佳品，诚为预防肝硬化、肝癌之良药。邓铁涛教授亦认为治疗慢性肝病，不但要从脾治，而且要从肾治，尽早使用滋补肝肾之品，务在先安未受邪之地。
阴阳互根，阴病及阳，慢性乙型肝炎患者晚期亦可出现肾阳不足之证，此时治疗应用温补肾阳之品，常用药物有：肉桂、肉苁蓉、仙灵脾、炮附子、鹿角片等。现代医学实验研究和临床研究已证实，此类温阳药物有明显的免疫调节作用，能明显提高免疫抑制状态下的机体体液免疫和细胞免疫力，对特异性和非特异性免疫都有明显的增强作用。再者，肾为人体阳气之根本，在肾阳温煦鼓舞下，肝阳得以疏泄气血，脾阳得以斡旋上下。若肾阳不足，则肝阳难以升发，疫毒之邪内陷，导致病情迁延不愈，因此适当运用温补助阳通阳的药物，可助解毒透毒，是促使乙肝病毒指标转阴值得尝试的重要方法。
参考文献：
[1]郝志健.脾养肝、解毒活血为主治疗慢性乙型肝炎理论研究.山东中医药大学学报.2003;27（1）：58.
[2]韩亚娟.HBV血清标志物3种模式患者多种补体水平比较.中西医结合肝病杂志.1996;9（4）：30.
[3]伍春蓉.慢性乙型病毒性肝炎中医辨证分型与肝脏病理关系探讨.湖北中医杂志.1987;9（2）：13.
[4]肖会泉.邓铁涛治疗慢性乙型肝炎经验.实用中医杂志2000;16（12）：35.