论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨主动脉夹层动脉瘤(AD)的临床特点及误诊原因,提高对AD的诊断意识。方法 收集本院2002年以来收治的22例AD病例进行回顾性分析。结果 22例患者中有高血压病史17例,占77%; 11例首诊误诊:急性冠脉综合征6例、泌尿系结石、胆囊结石、胰腺炎、肺栓塞和肺部感染各1例,误诊漏诊率50%。结论 AD患者临床表现复杂多样,临床误诊多因首发症状不典型,故首诊医师应拓宽思路,充分利用现代影像技术,可提高诊断率,减少误诊和漏诊。
【关键词】主动脉;夹层动脉瘤;漏诊;误诊
主动脉夹层动脉瘤(Aortic Dissection,AD)是发病极为凶险的心血管病急症之一,发病急,进展快,临床表现复杂,且不典型,极易造成误诊漏诊,病死率高。及早诊治是降低病死率和改善预后的关键。现将本院2002年1月至2009年8月收治的22例AD进行回顾性分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例中,男18例,女3例;年龄31~72岁,平均(52.4±7.8)岁。15例合并有高血压,1例合并有高血压和冠心病,1例合并有高血压、冠心病和糖尿病,5例无高血压病史。就诊时血压<140/90 mm Hg的5例,140/90~180/100 mm Hg的7例,>180/100 mm Hg的10例。发病时有17例血压较平时明显升高,1例为休克,4例发病时血压不详。
1.2 临床表现 14例为心前区或胸骨后持续性撕裂样或刀割样剧痛,向背部放射伴大汗和胸闷;1例为肩背部剧痛伴左侧肢体麻木;2例为剑突下疼痛;2例为腹部剧痛向腰背部放射伴恶心、呕吐;1例为上腹部剧痛伴黄疸;1例为突发晕厥;1例为咳嗽、咳痰、发热伴胸痛。患者多为活动时、改变体位或突然用力时发病,伴表情痛苦、烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感觉。
1.3 诊断 本组患者均行彩色多普勒超声心动图(UCG)、计算机断层扫描(CT)或磁共振(MRI)检查后确诊。22例病例按DeBaKey分型,其中I型12例,Ⅱ型2例,Ⅲ型8例。
1.4 治疗 所有患者经确诊后立即收住重症监护室,严密观察生命体征,强调早期给予镇静、镇痛,稳定患者情绪,制动。重点是控制血压和心率,降低左室收缩速率(dp/dt)。以静脉降压为主,联合应用β受体阻滞剂,同时口服多联降压药物,迅速使血压降到目标水平。更进一步的治疗是经皮腔内介入治疗和外科手术治疗。
2 结果
22例患者中有高血压病史17例,占77%; 11例首诊误诊,其中急性冠脉综合征6例、泌尿系结石、胆囊结石、胰腺炎、肺栓塞和肺部感染各1例,误诊漏诊率50%。本组病例经镇静、止痛、降压、控制心率等内科治疗后有17例患者血压、心率控制在理想水平,疼痛明显缓解,症状改善,其中8例转上级医院行介入支架和手术治疗,9例因经济或其他原因病情好转后出院。5例患者在发病后1周内死亡,死因均为急性夹层动脉瘤破裂。
3 讨论
AD是主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进主入动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,形成主动脉壁的二层分离状态。其发病突然,进展迅速,自然预后极差,虽发病率较低0.25%~0.3%[1],但并不罕见,既往因为人们对本病的认识程度及检查手段的落后,使得一部分病例漏诊或误诊。杨爱琴等[2]报道误诊率达58.6%。所以提高对本病的认识是降低误诊率的关键。
目前认为AD的发生与主动脉壁结构薄弱(动脉中层弹力组织囊性坏死和平滑肌细胞退变)和某些促发因素有关,高血压为AD最主要的易患因素,文献报道80%的AD患者有高血压[3]。本组病例中有高血压病史17例,占77%,与文献报道基本一致。说明高血压在本病的发生中起重要的作用。不少患者有囊性中层坏死,而高血压并非引起囊性中层坏死的原因,但可促进其发展,是导致夹层的重要因素[3]。
由于受累部位的不同,AD的临床表现多变,96%患者可出现突发剧烈疼痛[1],呈撕裂、切割样,且吗啡等强止痛药效果也不佳,其中疼痛最多见于前胸部,其次是肩胛区、上腹部或腰部,个别患者会出现一过性脑缺血发作的症状,本组有1例患者以晕厥首发。同时还可出现各种并发症,如主动脉关闭不全,心力衰竭,胸腔积液,心包积液,心律失常等,本组患者中有3例以心力衰竭为首发表现。
本病X线胸片检查,80%~90%病例的主动脉影异常[1],但此种异常是非特异性的。最常见的是主动脉增宽,局限性膨出。但其动态变化具有诊断意义。UCG、CT及MRI对AD的诊断具有很高的敏感性与特异性,三者共同的征象是均可见主动脉真假二腔、主动脉内膜瓣、主动脉内膜破口和假腔内附壁血栓,目前磁共振和主动脉逆行造影是诊断AD的金标准。
本组22例AD患者中11例首诊误诊,分析原因:①AD临床表现复杂多变,缺乏特异性。可因夹层动脉瘤发生部位、裂口大小的不同,疼痛的部位、性质及持续时间的不一致而复杂多样化,临床轻重缓急差异很大,易被误诊;②临床医师对AD认识不足,尤其是非心血管专科医师对此病了解甚少,对疼痛特点了解不详细,询问病史过于简单,缺乏必要的警惕性;③常规实验室及辅助检查(如心电图、X线、心肌标志物等),非特异性,对诊断意义不大,仅凭此结果作出诊断易误诊。
防范误诊漏诊措施:①加强医生对AD认知的培训,掌握其病理生理改变特点,提高对本病的认识和警惕性,不能只考虑常见病、多发病,如胸痛就考虑心绞痛、冠心病;腹痛就考虑急腹症、消化道疾病等。若以常规治疗效果不佳时,应该深究。尤其对高血压患者,一旦出现持续性胸、腹、背撕裂疼痛,有沿主动脉伸展的移行感,应想到本病;②详细询问病史和全面查体中,掌握本病的临床表现及鉴别要点:临床上剧烈胸痛(持续性)、高血压、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等,应考虑AD。但由于其临床表现取决于主动脉夹层的部位、范围、程度、主动脉分支受累的情况等,故表现可累及多系统,从而出现非典型的复杂表现。注意通过疾病临床表现的蛛丝马迹抓住诊断重点是有效鉴别诊断的关键;③掌握重点检查对本病确诊的特点,指引正确治疗,最大限度降低死亡率。影像学诊断是AD患者生前有助确诊的重点检查,超声心动图检查简便、快捷、安全,对主动脉根部和升主动脉病变的诊断价值较大,凡检查到主动脉夹层分离形成真假二腔征时,即可确诊。有条件者作食管超声可进一步提高诊断率,当需要其他证据帮助诊断时,可做CT或MRI,必要时行主动脉造影。对于怀疑诊AD患者,CT是最常用的诊断技术,螺旋CT检查的准确性高于普通CT,敏感性>90.1%,特异性>96%[4]。MRI被认为是诊断AD的金标准,敏感性和特异性最高,但不适宜于急诊和血流动力学不稳定的患者。
参考文献
[1] 陆再英,钟南山.内科学.人民卫生出版社,2008:352 354.
[2] 杨爱琴,鲍丽霞,吕卓人.急性主动脉夹层误诊原因分析.内科急危重症杂志,2005,1(1):32 33.
[3] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,2005:1594.
[4] 贾文宵,汪师贞,等.主动脉夹层磁共振诊断与超声诊断的比较.中国医学影像技术杂志,2002,8:728 734.
【关键词】主动脉;夹层动脉瘤;漏诊;误诊
主动脉夹层动脉瘤(Aortic Dissection,AD)是发病极为凶险的心血管病急症之一,发病急,进展快,临床表现复杂,且不典型,极易造成误诊漏诊,病死率高。及早诊治是降低病死率和改善预后的关键。现将本院2002年1月至2009年8月收治的22例AD进行回顾性分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例中,男18例,女3例;年龄31~72岁,平均(52.4±7.8)岁。15例合并有高血压,1例合并有高血压和冠心病,1例合并有高血压、冠心病和糖尿病,5例无高血压病史。就诊时血压<140/90 mm Hg的5例,140/90~180/100 mm Hg的7例,>180/100 mm Hg的10例。发病时有17例血压较平时明显升高,1例为休克,4例发病时血压不详。
1.2 临床表现 14例为心前区或胸骨后持续性撕裂样或刀割样剧痛,向背部放射伴大汗和胸闷;1例为肩背部剧痛伴左侧肢体麻木;2例为剑突下疼痛;2例为腹部剧痛向腰背部放射伴恶心、呕吐;1例为上腹部剧痛伴黄疸;1例为突发晕厥;1例为咳嗽、咳痰、发热伴胸痛。患者多为活动时、改变体位或突然用力时发病,伴表情痛苦、烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感觉。
1.3 诊断 本组患者均行彩色多普勒超声心动图(UCG)、计算机断层扫描(CT)或磁共振(MRI)检查后确诊。22例病例按DeBaKey分型,其中I型12例,Ⅱ型2例,Ⅲ型8例。
1.4 治疗 所有患者经确诊后立即收住重症监护室,严密观察生命体征,强调早期给予镇静、镇痛,稳定患者情绪,制动。重点是控制血压和心率,降低左室收缩速率(dp/dt)。以静脉降压为主,联合应用β受体阻滞剂,同时口服多联降压药物,迅速使血压降到目标水平。更进一步的治疗是经皮腔内介入治疗和外科手术治疗。
2 结果
22例患者中有高血压病史17例,占77%; 11例首诊误诊,其中急性冠脉综合征6例、泌尿系结石、胆囊结石、胰腺炎、肺栓塞和肺部感染各1例,误诊漏诊率50%。本组病例经镇静、止痛、降压、控制心率等内科治疗后有17例患者血压、心率控制在理想水平,疼痛明显缓解,症状改善,其中8例转上级医院行介入支架和手术治疗,9例因经济或其他原因病情好转后出院。5例患者在发病后1周内死亡,死因均为急性夹层动脉瘤破裂。
3 讨论
AD是主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进主入动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,形成主动脉壁的二层分离状态。其发病突然,进展迅速,自然预后极差,虽发病率较低0.25%~0.3%[1],但并不罕见,既往因为人们对本病的认识程度及检查手段的落后,使得一部分病例漏诊或误诊。杨爱琴等[2]报道误诊率达58.6%。所以提高对本病的认识是降低误诊率的关键。
目前认为AD的发生与主动脉壁结构薄弱(动脉中层弹力组织囊性坏死和平滑肌细胞退变)和某些促发因素有关,高血压为AD最主要的易患因素,文献报道80%的AD患者有高血压[3]。本组病例中有高血压病史17例,占77%,与文献报道基本一致。说明高血压在本病的发生中起重要的作用。不少患者有囊性中层坏死,而高血压并非引起囊性中层坏死的原因,但可促进其发展,是导致夹层的重要因素[3]。
由于受累部位的不同,AD的临床表现多变,96%患者可出现突发剧烈疼痛[1],呈撕裂、切割样,且吗啡等强止痛药效果也不佳,其中疼痛最多见于前胸部,其次是肩胛区、上腹部或腰部,个别患者会出现一过性脑缺血发作的症状,本组有1例患者以晕厥首发。同时还可出现各种并发症,如主动脉关闭不全,心力衰竭,胸腔积液,心包积液,心律失常等,本组患者中有3例以心力衰竭为首发表现。
本病X线胸片检查,80%~90%病例的主动脉影异常[1],但此种异常是非特异性的。最常见的是主动脉增宽,局限性膨出。但其动态变化具有诊断意义。UCG、CT及MRI对AD的诊断具有很高的敏感性与特异性,三者共同的征象是均可见主动脉真假二腔、主动脉内膜瓣、主动脉内膜破口和假腔内附壁血栓,目前磁共振和主动脉逆行造影是诊断AD的金标准。
本组22例AD患者中11例首诊误诊,分析原因:①AD临床表现复杂多变,缺乏特异性。可因夹层动脉瘤发生部位、裂口大小的不同,疼痛的部位、性质及持续时间的不一致而复杂多样化,临床轻重缓急差异很大,易被误诊;②临床医师对AD认识不足,尤其是非心血管专科医师对此病了解甚少,对疼痛特点了解不详细,询问病史过于简单,缺乏必要的警惕性;③常规实验室及辅助检查(如心电图、X线、心肌标志物等),非特异性,对诊断意义不大,仅凭此结果作出诊断易误诊。
防范误诊漏诊措施:①加强医生对AD认知的培训,掌握其病理生理改变特点,提高对本病的认识和警惕性,不能只考虑常见病、多发病,如胸痛就考虑心绞痛、冠心病;腹痛就考虑急腹症、消化道疾病等。若以常规治疗效果不佳时,应该深究。尤其对高血压患者,一旦出现持续性胸、腹、背撕裂疼痛,有沿主动脉伸展的移行感,应想到本病;②详细询问病史和全面查体中,掌握本病的临床表现及鉴别要点:临床上剧烈胸痛(持续性)、高血压、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等,应考虑AD。但由于其临床表现取决于主动脉夹层的部位、范围、程度、主动脉分支受累的情况等,故表现可累及多系统,从而出现非典型的复杂表现。注意通过疾病临床表现的蛛丝马迹抓住诊断重点是有效鉴别诊断的关键;③掌握重点检查对本病确诊的特点,指引正确治疗,最大限度降低死亡率。影像学诊断是AD患者生前有助确诊的重点检查,超声心动图检查简便、快捷、安全,对主动脉根部和升主动脉病变的诊断价值较大,凡检查到主动脉夹层分离形成真假二腔征时,即可确诊。有条件者作食管超声可进一步提高诊断率,当需要其他证据帮助诊断时,可做CT或MRI,必要时行主动脉造影。对于怀疑诊AD患者,CT是最常用的诊断技术,螺旋CT检查的准确性高于普通CT,敏感性>90.1%,特异性>96%[4]。MRI被认为是诊断AD的金标准,敏感性和特异性最高,但不适宜于急诊和血流动力学不稳定的患者。
参考文献
[1] 陆再英,钟南山.内科学.人民卫生出版社,2008:352 354.
[2] 杨爱琴,鲍丽霞,吕卓人.急性主动脉夹层误诊原因分析.内科急危重症杂志,2005,1(1):32 33.
[3] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,2005:1594.
[4] 贾文宵,汪师贞,等.主动脉夹层磁共振诊断与超声诊断的比较.中国医学影像技术杂志,2002,8:728 734.