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摘要：目的： 评价我院眼科围术期预防使用抗菌药物情况。方法： 笔者随机抽取我院眼科2013年6月至10月出院手术病历113份，结合诊断与手术，就其抗菌药物局部用药、全身用药、用药时机、用药疗程等内容进行统计，并对其用药合理性进行评价。结果 ：围术期局部预防使用抗菌药物为93.81%，但存在用药时间过长和联合用药过多等问题，盐酸洛美沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液与盐酸左氧氟沙星眼用凝胶术前术后联合应用多见。全身预防性应用抗菌药物比率为13.27%，大都选用头孢呋辛钠粉针或克林霉素磷酸酯粉针，用药时间为术前30分钟到2小时，只有个别病例用药疗程过长。结论： 我院眼科围术期预防使用抗菌药物以局部用药为主，辅以全身用药，用药较为合理，但仍有一些问题有待改进。
关键词：眼科;围手术期;预防用药;抗菌药物
合理使用抗菌药物可降低细菌感染，避免细菌耐药，减少不良反应。众所周知，眼科手术属于清洁手术，尽管术后感染的发生率很低，不过一旦发生，抗感染治疗效果相对较差，而且可能导致严重的并发症，适当局部用药可减少眼睛微环境的细菌数量，能够预防术后感染[1]。早在2004年8月19日，我国就出台了《抗菌药物临床应用指导原则》，之后又发布了第《38号文》和《84号文》，针对抗菌药物的临床使用和管理，作出了规范性指导和政策性规定，但临床上仍有选择不当或滥用抗菌药物的现象。笔者随机抽取我院眼科2013年6月到10月出院手术病历113份，通过调查与分析该科室清洁手术抗菌药物的预防性使用情况，以促进围手术期抗菌药物的合理使用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2013年6月至2013年10月我院眼科出院手术病历113份，病例类型为：白内障超声乳化术+人工晶体植入术、翼状胬肉切除术+人工晶体植入术、青光眼小梁切除术+虹膜根部切除术。结合诊断与手术，就抗菌药物局部用药和全身用药的选择以及相应的用药时机和疗程等内容进行统计，对其用药合理性进行分析与评价。
1.2 评价依据
2004年8月19日，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知，以及之后发布的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》第（38号文）和《抗菌药物临床应用管理办法》第（84号文）等相关文件。
2 结果
2.1 局部应用抗菌药物
药物选择及给药时间： 本次调查围手术期局部预防使用抗菌药物共106例，占93.81%，术前术后所选抗菌药物涉及三大类4个品种，喹诺酮类：盐酸左氧氟沙星眼用凝胶（左氧） 、盐酸洛美沙星滴眼液（洛美），氨基糖苷类：妥布霉素地塞米松滴眼液（妥布），酰胺醇类：0.25%氯霉素滴眼液（氯霉素），其中单独使用一种抗菌药物滴眼剂的有23例，使用两种的有66例，使用三种的有17例。详见表1。局部应用抗菌药物给药时间情况详见表2。
表1 局部应用抗菌药物情况
表2 局部应用抗菌药物给药时间情况
2.2 全身应用抗菌药物
围手术期全身预防性使用抗菌药物有15例，占13.27%，药物选择有： 头孢呋辛、克林霉素磷酸酯、阿奇霉素和头孢他啶。详见表3。全身应用抗菌药物给药时间情况详见表4。
表3 全身应用抗菌药物情况
表4 全身应用抗菌药物给药时间情况
注：头孢呋辛、克林霉素为时间依赖型抗生素，需一日多次给药，所以表4例数大于表3
3 讨论
3.1 局部应用抗菌药物
预防用药的基本原则：是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 清洁手术意指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，眼科手术属清洁手术，有文献报道，局部应用抗菌药物滴眼液可清除结膜囊中的菌群[2-4]，即可预防术后感染。本次抽查113份病历，其中有106份局部应用了抗菌药物滴眼液，占93.81%（106/113），符合预防感染以局部用药为主的要求，用药比较合理。根椐眼科病学及抗菌药物预防性应用的基本原则要求，抗菌药物滴眼液一般推荐术前2-3d开始使用。本次调查发现我院符合要求的有50.94%（54/106），不符合的有13.21%（14/106），存在术前预防使用时间过长的问题。另外，盐酸洛美沙星滴眼液与氯霉素滴眼液术前术后交替应用，有12例，占11.32%，氯霉素仅对流感杆菌，肺炎连球菌，脑膜炎球菌具有杀菌作用，而对大多数细菌只有抑菌作用，且耐药菌株已日增多，据《抗菌药物临床应用指导原则》规定属预防用药的应选用杀菌剂，存在选药不当的问题。妥布霉素地塞米松滴眼液与盐酸洛美沙星滴眼液术前术后交替使用有12例，占11.32%;妥布霉素地塞米松滴眼液与盐酸左氧氟沙星眼用凝胶术前术后联合使用有28例，占26.42%，两类药均为杀菌剂，联合使用作用增强，但喹诺酮类药物抗菌谱广，几乎覆盖了氨基糖苷类[5]，若无明显联合应用指征，不推荐使用。盐酸洛美沙星滴眼液与盐酸左氧氟沙星眼用凝胶术前术后联合使用有11例，占10.38%，两者同属第三代喹诺酮类药物，存在重复用药的问题。从表1可看出选用盐酸左氧氟沙星眼用凝胶较多，眼用凝胶剂有作用时间长，生物利用度高的优势，患者夜间用药依从性好，故临床多用也是正常的。第三代喹诺酮类药物抗菌谱广、半衰期长且在泪液中药物浓度均达到或高于血药浓度，所以笔者认为：Ⅰ类切口清洁手术单用这类药一种即可，不必两、三种交替使用或者联用。
3.2 全身应用抗菌药物
3.2.1 使用比例
《抗菌药物临床使用指导原则》中提到，有下列情况时可考虑全身使用抗菌药物，预防术后感染：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加;（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。但具体使用应视情况而定，若盲目使用，可能导致体内菌群失调及细菌耐药性增加，同时也增加院内感染的风险[6]，本次调查发现我院眼科围手术期全身预防使用抗菌药物有15例，占13.27%（15/113），全身预防用药比例较为合理。 3.2.2 药物选择
在眼科学领域研究中，发现葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌和厌氧菌等为眼科术后感染的常见致病菌，按卫生部相关规定，预防Ⅰ类切口手术感染宜选用第一代头孢菌素，比如头孢唑啉、头孢拉定等，若对上述药物过敏者，可选用林可霉素类：如克林霉素预防感染。我院眼科围手术期全身预防用药大都选用头孢呋辛钠（66.67%），有3例患者无青霉素过敏仍选用克林霉素，1例使用三代头孢（头孢他啶），1例使用抑菌剂（阿奇霉素）预防感染，不符合《38号文》中的要求，存在药物选择不当的问题。
3.2.3 用药时机与疗程
据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，为了使暴露的手术切口局部组织达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，抗菌药物宜在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使整个手术过程和手术结束后4h这段时间内，保持有效的血药浓度，一般总预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48 h[7]，手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前用药一剂即可。我院眼科围手术期全身预防使用抗菌药物大部是术前0.5～2h内用药（60%），给药时机正确。术后24h用药4例（26.67%），显然超过了最佳预防用药时间，错过了细菌发生污染或定植的时间，不能抑制或杀灭已侵入组织及已繁殖的细菌[8] 。其实要想达到预防目的，只要把握好用药时机，短程用药即可，疗程过长不但杀灭了大量的敏感细菌，还会使耐药菌株不断增长，预后较为严重。我院眼科全身预防用药疗程大部份在24 h内（73.33%），有4例超过24h， 在无特殊情况下，不建议延长用药疗程。
3.2.4 给药频率
β-内酰胺类和林可霉素类，均属时间依赖性药物，时间依赖性药物的药动学特点是其杀菌效应与体内最高浓度无关，而是与体内血药浓度在最低抑菌浓度以上的维持时间成正比，且此类药物半衰期较短，宜一日2-3次应用[9]，我院眼科均做到了一日多次给药，给药方法合理。
从上述调查数据可以看出，我院眼科围手术期预防性使用抗菌药物是比较合理的，主要以局部用药为主，全身用药为辅。其中存在不足之处，也期待得以完善和改进。
参考文献：
[1] 刑颖，梁健华，甄健存.983 例眼科围手术期使用抗菌药物用药途径和用药时机合理性分析[J].中国医院药学杂志，2010，30（12）：1061-1063.
[2] 吴强，管建花，宋蓓雯，等.正常眼和白内障手术前后结膜囊细菌菌谱及抗生素应用的对比研究[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（11）：836-840.
[3] 张妍春，王丽丽.白内障超声乳化联合人工晶体植入术后霉菌性眼内炎[J].国际眼科杂志，2009，9（1）：188-189.
[4] 徐艳鸿，高维奇.白内障手术前后结膜囊细菌菌群调查[J] .中国实用眼科杂志，2008，26（3）：226-228.
[5] 陈新谦，金有豫，汤光.《新编药物学》第17版 .北京：人民卫生出版社，2011：70;95-96
[6] 蒋国胜.眼科围手术期预防性使用抗菌药物调查分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，31（1）：36-38.
[7] 马维娜，曾平，姜婧，等.围手术期抗菌药物应用现状[J].中华医院感染学杂志，2010，20（9）：1346-1348
[8] 王萍，马鸣，蔡惠惠. 白内障患者围术期预防应用抗菌药调查[J].药物流行病学杂志，2010，19 （11）：636-638.
[9] 国家药典委员会.中华人民共和国药典（二部）[M].北京：中国医药科技出版社，2010：605-614.
关键词：眼科;围手术期;预防用药;抗菌药物
合理使用抗菌药物可降低细菌感染，避免细菌耐药，减少不良反应。众所周知，眼科手术属于清洁手术，尽管术后感染的发生率很低，不过一旦发生，抗感染治疗效果相对较差，而且可能导致严重的并发症，适当局部用药可减少眼睛微环境的细菌数量，能够预防术后感染[1]。早在2004年8月19日，我国就出台了《抗菌药物临床应用指导原则》，之后又发布了第《38号文》和《84号文》，针对抗菌药物的临床使用和管理，作出了规范性指导和政策性规定，但临床上仍有选择不当或滥用抗菌药物的现象。笔者随机抽取我院眼科2013年6月到10月出院手术病历113份，通过调查与分析该科室清洁手术抗菌药物的预防性使用情况，以促进围手术期抗菌药物的合理使用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2013年6月至2013年10月我院眼科出院手术病历113份，病例类型为：白内障超声乳化术+人工晶体植入术、翼状胬肉切除术+人工晶体植入术、青光眼小梁切除术+虹膜根部切除术。结合诊断与手术，就抗菌药物局部用药和全身用药的选择以及相应的用药时机和疗程等内容进行统计，对其用药合理性进行分析与评价。
1.2 评价依据
2004年8月19日，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知，以及之后发布的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》第（38号文）和《抗菌药物临床应用管理办法》第（84号文）等相关文件。
2 结果
2.1 局部应用抗菌药物
药物选择及给药时间： 本次调查围手术期局部预防使用抗菌药物共106例，占93.81%，术前术后所选抗菌药物涉及三大类4个品种，喹诺酮类：盐酸左氧氟沙星眼用凝胶（左氧） 、盐酸洛美沙星滴眼液（洛美），氨基糖苷类：妥布霉素地塞米松滴眼液（妥布），酰胺醇类：0.25%氯霉素滴眼液（氯霉素），其中单独使用一种抗菌药物滴眼剂的有23例，使用两种的有66例，使用三种的有17例。详见表1。局部应用抗菌药物给药时间情况详见表2。
表1 局部应用抗菌药物情况
表2 局部应用抗菌药物给药时间情况
2.2 全身应用抗菌药物
围手术期全身预防性使用抗菌药物有15例，占13.27%，药物选择有： 头孢呋辛、克林霉素磷酸酯、阿奇霉素和头孢他啶。详见表3。全身应用抗菌药物给药时间情况详见表4。
表3 全身应用抗菌药物情况
表4 全身应用抗菌药物给药时间情况
注：头孢呋辛、克林霉素为时间依赖型抗生素，需一日多次给药，所以表4例数大于表3
3 讨论
3.1 局部应用抗菌药物
预防用药的基本原则：是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 清洁手术意指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，眼科手术属清洁手术，有文献报道，局部应用抗菌药物滴眼液可清除结膜囊中的菌群[2-4]，即可预防术后感染。本次抽查113份病历，其中有106份局部应用了抗菌药物滴眼液，占93.81%（106/113），符合预防感染以局部用药为主的要求，用药比较合理。根椐眼科病学及抗菌药物预防性应用的基本原则要求，抗菌药物滴眼液一般推荐术前2-3d开始使用。本次调查发现我院符合要求的有50.94%（54/106），不符合的有13.21%（14/106），存在术前预防使用时间过长的问题。另外，盐酸洛美沙星滴眼液与氯霉素滴眼液术前术后交替应用，有12例，占11.32%，氯霉素仅对流感杆菌，肺炎连球菌，脑膜炎球菌具有杀菌作用，而对大多数细菌只有抑菌作用，且耐药菌株已日增多，据《抗菌药物临床应用指导原则》规定属预防用药的应选用杀菌剂，存在选药不当的问题。妥布霉素地塞米松滴眼液与盐酸洛美沙星滴眼液术前术后交替使用有12例，占11.32%;妥布霉素地塞米松滴眼液与盐酸左氧氟沙星眼用凝胶术前术后联合使用有28例，占26.42%，两类药均为杀菌剂，联合使用作用增强，但喹诺酮类药物抗菌谱广，几乎覆盖了氨基糖苷类[5]，若无明显联合应用指征，不推荐使用。盐酸洛美沙星滴眼液与盐酸左氧氟沙星眼用凝胶术前术后联合使用有11例，占10.38%，两者同属第三代喹诺酮类药物，存在重复用药的问题。从表1可看出选用盐酸左氧氟沙星眼用凝胶较多，眼用凝胶剂有作用时间长，生物利用度高的优势，患者夜间用药依从性好，故临床多用也是正常的。第三代喹诺酮类药物抗菌谱广、半衰期长且在泪液中药物浓度均达到或高于血药浓度，所以笔者认为：Ⅰ类切口清洁手术单用这类药一种即可，不必两、三种交替使用或者联用。
3.2 全身应用抗菌药物
3.2.1 使用比例
《抗菌药物临床使用指导原则》中提到，有下列情况时可考虑全身使用抗菌药物，预防术后感染：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加;（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。但具体使用应视情况而定，若盲目使用，可能导致体内菌群失调及细菌耐药性增加，同时也增加院内感染的风险[6]，本次调查发现我院眼科围手术期全身预防使用抗菌药物有15例，占13.27%（15/113），全身预防用药比例较为合理。 3.2.2 药物选择
在眼科学领域研究中，发现葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌和厌氧菌等为眼科术后感染的常见致病菌，按卫生部相关规定，预防Ⅰ类切口手术感染宜选用第一代头孢菌素，比如头孢唑啉、头孢拉定等，若对上述药物过敏者，可选用林可霉素类：如克林霉素预防感染。我院眼科围手术期全身预防用药大都选用头孢呋辛钠（66.67%），有3例患者无青霉素过敏仍选用克林霉素，1例使用三代头孢（头孢他啶），1例使用抑菌剂（阿奇霉素）预防感染，不符合《38号文》中的要求，存在药物选择不当的问题。
3.2.3 用药时机与疗程
据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，为了使暴露的手术切口局部组织达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，抗菌药物宜在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使整个手术过程和手术结束后4h这段时间内，保持有效的血药浓度，一般总预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48 h[7]，手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前用药一剂即可。我院眼科围手术期全身预防使用抗菌药物大部是术前0.5～2h内用药（60%），给药时机正确。术后24h用药4例（26.67%），显然超过了最佳预防用药时间，错过了细菌发生污染或定植的时间，不能抑制或杀灭已侵入组织及已繁殖的细菌[8] 。其实要想达到预防目的，只要把握好用药时机，短程用药即可，疗程过长不但杀灭了大量的敏感细菌，还会使耐药菌株不断增长，预后较为严重。我院眼科全身预防用药疗程大部份在24 h内（73.33%），有4例超过24h， 在无特殊情况下，不建议延长用药疗程。
3.2.4 给药频率
β-内酰胺类和林可霉素类，均属时间依赖性药物，时间依赖性药物的药动学特点是其杀菌效应与体内最高浓度无关，而是与体内血药浓度在最低抑菌浓度以上的维持时间成正比，且此类药物半衰期较短，宜一日2-3次应用[9]，我院眼科均做到了一日多次给药，给药方法合理。
从上述调查数据可以看出，我院眼科围手术期预防性使用抗菌药物是比较合理的，主要以局部用药为主，全身用药为辅。其中存在不足之处，也期待得以完善和改进。
参考文献：
[1] 刑颖，梁健华，甄健存.983 例眼科围手术期使用抗菌药物用药途径和用药时机合理性分析[J].中国医院药学杂志，2010，30（12）：1061-1063.
[2] 吴强，管建花，宋蓓雯，等.正常眼和白内障手术前后结膜囊细菌菌谱及抗生素应用的对比研究[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30（11）：836-840.
[3] 张妍春，王丽丽.白内障超声乳化联合人工晶体植入术后霉菌性眼内炎[J].国际眼科杂志，2009，9（1）：188-189.
[4] 徐艳鸿，高维奇.白内障手术前后结膜囊细菌菌群调查[J] .中国实用眼科杂志，2008，26（3）：226-228.
[5] 陈新谦，金有豫，汤光.《新编药物学》第17版 .北京：人民卫生出版社，2011：70;95-96
[6] 蒋国胜.眼科围手术期预防性使用抗菌药物调查分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，31（1）：36-38.
[7] 马维娜，曾平，姜婧，等.围手术期抗菌药物应用现状[J].中华医院感染学杂志，2010，20（9）：1346-1348
[8] 王萍，马鸣，蔡惠惠. 白内障患者围术期预防应用抗菌药调查[J].药物流行病学杂志，2010，19 （11）：636-638.
[9] 国家药典委员会.中华人民共和国药典（二部）[M].北京：中国医药科技出版社，2010：605-614.