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摘 要 目的：正确选择胸腰椎爆裂骨折手术治疗方法，获最佳脊髓神经恢复和脊柱稳定，减少并发症。方法：本组胸腰椎爆裂骨折前路手术患者28例，术前X摄片、CT检查；术后1个月、2个月、3个月、6个月、1年摄片及部分CT检查，观察固定和减压效果。结果：本组病例1例发生腹膜后乳糜液漏，1例切口疝，1例气胸，2例深静脉血栓栓塞。经过积极治疗，全部治愈。结论：胸腰段脊柱前路手术并发症的发生大多数和术者对该段解剖知识、手术操作、认识程度和经验有关，可以避免或及早发现。
关键词 脊柱胸腰段 爆裂骨折 并发症
本组患者28例，男22例，女6例，年龄20～58岁，平均32岁；新鲜骨折8例，陈旧性骨折20例；坠落伤15例，车祸伤13例；损伤类型：爆裂骨折24例，屈曲压缩4例；损伤部位：T11 2例，L1 24例，L2 2例；合并伤；脑挫伤2例，肋骨骨折4例，肢体骨折3例。神经损伤按Frankel分级：A级3例，B级10例，C级6例，D级5例，E级5例。
手术方法：术前常规摄片、CT扫描，根据骨折块突入椎管位置，决定手术左侧或右侧入路。手术方式：全麻插管，侧卧位，经胸、腹外入路，L1以上需切除1～2根肋骨，推开胸、腹膜，处理病椎和相邻椎体节段血管，切除伤椎后3/4、上下椎间盘，相邻椎体软骨面，彻底刮除突入椎管内骨块及间盘组织，直至硬膜压迫解除；分别在上、下椎体拧入螺栓，上位椎体的进钉点在距该椎体后、上缘各8mm处，下位椎体的进钉点在距该椎体后、下缘各8mm处，螺栓方向应尖端向前与椎体中轴面呈10°夹角，撑开椎体，测出椎体间隙长度、宽度，取下相应大小的髂骨块嵌入植骨紧，放入长度合适的固定材料加压固定；修补膈肌角，放置引流管或胸腔闭式引流管。本组除4例单纯植骨外，其余用Kanede，仿造Z-Plate，中华长城前路钢板。手术时间4～6.4小时，平均4.9小时，术中出血400～2000ml，平均650ml，术后引流80～300ml，平均230ml；术后处理：未作内固定者卧床3个月后带腰围活动，内固定者卧床6周后腰围活动。
结 果
本组病例发生腹膜后乳糜液漏1例，患者，男，36岁，T12爆裂骨折，CT结果提示椎管前方受严重挤压，伤后6天行左侧胸膜外前路减压、植骨和内固定，术后2天引流管内引流出乳白色液体，送检证实为乳糜液，患者无发热、寒战，血象正常，伤口无感染现象，通过给予低脂饮食并保持引流通畅，于术后15天治愈出院。
切口疝1例：患者，男，38岁，体型肥胖，陈旧性L1骨折伴马尾功能不全损伤，会阴区感觉迟钝。左前方入路，减压、植骨，未做内固定，术中切除第11肋。术后2周拆线，发现左季肋伤口处一球形膨隆，如拳头大小，隆出约1/3个球面，平躺时明显，饮食及两便正常，未再次手术修补，予以弹性腹带出院，术后9个月随诊，未述不适，疝较出院时稍小。
讨 论
临床研究表明，在治疗胸腰段脊柱骨折方面，与后路手术相比，前路手术更为复杂，技术要求更高，手术风险相对较大。但前路手术可以有效克服后路手术的缺点，即其能在直视下对椎体后缘后移的骨块直接祛除，从而使椎管前方达到确切的减压，远期效果较好，矫正丢失少。胸腰段脊柱前路手术并发症主要集中在显露、减压、植骨和内固定物固定方面。本文所报道的并发症主要发生在手术显露过程，其具体的防治分析如下：①乳糜液漏：在脊柱外科手术中，乳糜液漏虽然比较少见，但是其一旦发生，如果不及时给予相关支持治疗，病死率高达50%左右，因而临床上及早发现和及时治疗尤为重要。早期可以采取保守治疗，主要包括有效引流、低脂饮食及胃肠外全营养支持治疗等，1个月左右病情如仍未缓解，则必须考虑胸膜固定术。尽管DeHart等认为可以不放引流管，但这是比较危险的。有研究发现，过早拔管引起乳糜胸，导致最后不得不对患者多次实施手术及长时间引流，极大地增加了患者的病痛和经济负担。做好抽吸引流是治疗乳糜液漏的关键措施，作者建议术后仍应按常规进行引流。②切口疝：通常疝发生的原因是由于在前路手术时，通常需要切除12根肋骨，从而形成了胸廓的薄弱区，如果切口关闭不严再加上胸壁各层对合不佳，在切口处会形成一膨隆，即：切口疝。手术中谨慎缝合切口，尽量少切肋骨或部分切除肋骨可有效防止切口疝的发生。Resnick认为如果疝不严重，可以采取观察、保守治疗。临床上是否需要再次手术补修，可依患者具体情况而定。本研究中的病例虽发生了切口疝，但患者在后期的生活中并无不适症状，随访1年，其饮食、起居均正常，未再次手术修补切口。③气胸：气胸产生的原因主要是修补膈肌不严密，如果手术中有内固定，钉棒上端极可能正好位于膈肌角处而导致缝合困难，同时在膈肌角处，由于手术中操作不便，易遗漏。本研究对出现的2例气胸患者进行前路减压、植骨、Ventro fix内固定，上极已位于T10的下缘，手术中未经麻醉师检查是否缝合可靠就关闭了切口并进行负压引流，术后46小时患者突感呼吸困难，X摄片提示气胸发生，经及时救治脱离危险。研究表明，术后发生气胸，可通过胸腔闭式引流，给予抗炎治疗等措施预防肺部感染，同时患者应注意保护伤口。
本文所报道的几种胸腰段脊柱前路手术并发症在临床上虽较少见，但亦需给予高度重视。研究表明，良好的术前准备，充分的病情评估及熟练的手术操作可有效防止此类并发症，使其发生的危害降到最低，以充分发挥脊柱前路手术的优势。
参考文献
1 唐六一，刘仲前，王跃，等.胸腰段脊柱骨折减压与重建术式［J］.四川医学，2003，24（2）：161.
关键词 脊柱胸腰段 爆裂骨折 并发症
本组患者28例，男22例，女6例，年龄20～58岁，平均32岁；新鲜骨折8例，陈旧性骨折20例；坠落伤15例，车祸伤13例；损伤类型：爆裂骨折24例，屈曲压缩4例；损伤部位：T11 2例，L1 24例，L2 2例；合并伤；脑挫伤2例，肋骨骨折4例，肢体骨折3例。神经损伤按Frankel分级：A级3例，B级10例，C级6例，D级5例，E级5例。
手术方法：术前常规摄片、CT扫描，根据骨折块突入椎管位置，决定手术左侧或右侧入路。手术方式：全麻插管，侧卧位，经胸、腹外入路，L1以上需切除1～2根肋骨，推开胸、腹膜，处理病椎和相邻椎体节段血管，切除伤椎后3/4、上下椎间盘，相邻椎体软骨面，彻底刮除突入椎管内骨块及间盘组织，直至硬膜压迫解除；分别在上、下椎体拧入螺栓，上位椎体的进钉点在距该椎体后、上缘各8mm处，下位椎体的进钉点在距该椎体后、下缘各8mm处，螺栓方向应尖端向前与椎体中轴面呈10°夹角，撑开椎体，测出椎体间隙长度、宽度，取下相应大小的髂骨块嵌入植骨紧，放入长度合适的固定材料加压固定；修补膈肌角，放置引流管或胸腔闭式引流管。本组除4例单纯植骨外，其余用Kanede，仿造Z-Plate，中华长城前路钢板。手术时间4～6.4小时，平均4.9小时，术中出血400～2000ml，平均650ml，术后引流80～300ml，平均230ml；术后处理：未作内固定者卧床3个月后带腰围活动，内固定者卧床6周后腰围活动。
结 果
本组病例发生腹膜后乳糜液漏1例，患者，男，36岁，T12爆裂骨折，CT结果提示椎管前方受严重挤压，伤后6天行左侧胸膜外前路减压、植骨和内固定，术后2天引流管内引流出乳白色液体，送检证实为乳糜液，患者无发热、寒战，血象正常，伤口无感染现象，通过给予低脂饮食并保持引流通畅，于术后15天治愈出院。
切口疝1例：患者，男，38岁，体型肥胖，陈旧性L1骨折伴马尾功能不全损伤，会阴区感觉迟钝。左前方入路，减压、植骨，未做内固定，术中切除第11肋。术后2周拆线，发现左季肋伤口处一球形膨隆，如拳头大小，隆出约1/3个球面，平躺时明显，饮食及两便正常，未再次手术修补，予以弹性腹带出院，术后9个月随诊，未述不适，疝较出院时稍小。
讨 论
临床研究表明，在治疗胸腰段脊柱骨折方面，与后路手术相比，前路手术更为复杂，技术要求更高，手术风险相对较大。但前路手术可以有效克服后路手术的缺点，即其能在直视下对椎体后缘后移的骨块直接祛除，从而使椎管前方达到确切的减压，远期效果较好，矫正丢失少。胸腰段脊柱前路手术并发症主要集中在显露、减压、植骨和内固定物固定方面。本文所报道的并发症主要发生在手术显露过程，其具体的防治分析如下：①乳糜液漏：在脊柱外科手术中，乳糜液漏虽然比较少见，但是其一旦发生，如果不及时给予相关支持治疗，病死率高达50%左右，因而临床上及早发现和及时治疗尤为重要。早期可以采取保守治疗，主要包括有效引流、低脂饮食及胃肠外全营养支持治疗等，1个月左右病情如仍未缓解，则必须考虑胸膜固定术。尽管DeHart等认为可以不放引流管，但这是比较危险的。有研究发现，过早拔管引起乳糜胸，导致最后不得不对患者多次实施手术及长时间引流，极大地增加了患者的病痛和经济负担。做好抽吸引流是治疗乳糜液漏的关键措施，作者建议术后仍应按常规进行引流。②切口疝：通常疝发生的原因是由于在前路手术时，通常需要切除12根肋骨，从而形成了胸廓的薄弱区，如果切口关闭不严再加上胸壁各层对合不佳，在切口处会形成一膨隆，即：切口疝。手术中谨慎缝合切口，尽量少切肋骨或部分切除肋骨可有效防止切口疝的发生。Resnick认为如果疝不严重，可以采取观察、保守治疗。临床上是否需要再次手术补修，可依患者具体情况而定。本研究中的病例虽发生了切口疝，但患者在后期的生活中并无不适症状，随访1年，其饮食、起居均正常，未再次手术修补切口。③气胸：气胸产生的原因主要是修补膈肌不严密，如果手术中有内固定，钉棒上端极可能正好位于膈肌角处而导致缝合困难，同时在膈肌角处，由于手术中操作不便，易遗漏。本研究对出现的2例气胸患者进行前路减压、植骨、Ventro fix内固定，上极已位于T10的下缘，手术中未经麻醉师检查是否缝合可靠就关闭了切口并进行负压引流，术后46小时患者突感呼吸困难，X摄片提示气胸发生，经及时救治脱离危险。研究表明，术后发生气胸，可通过胸腔闭式引流，给予抗炎治疗等措施预防肺部感染，同时患者应注意保护伤口。
本文所报道的几种胸腰段脊柱前路手术并发症在临床上虽较少见，但亦需给予高度重视。研究表明，良好的术前准备，充分的病情评估及熟练的手术操作可有效防止此类并发症，使其发生的危害降到最低，以充分发挥脊柱前路手术的优势。
参考文献
1 唐六一，刘仲前，王跃，等.胸腰段脊柱骨折减压与重建术式［J］.四川医学，2003，24（2）：161.