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摘 要 目的:正确选择胸腰椎爆裂骨折手术治疗方法,获最佳脊髓神经恢复和脊柱稳定,减少并发症。方法:本组胸腰椎爆裂骨折前路手术患者28例,术前X摄片、CT检查;术后1个月、2个月、3个月、6个月、1年摄片及部分CT检查,观察固定和减压效果。结果:本组病例1例发生腹膜后乳糜液漏,1例切口疝,1例气胸,2例深静脉血栓栓塞。经过积极治疗,全部治愈。结论:胸腰段脊柱前路手术并发症的发生大多数和术者对该段解剖知识、手术操作、认识程度和经验有关,可以避免或及早发现。
关键词 脊柱胸腰段 爆裂骨折 并发症
本组患者28例,男22例,女6例,年龄20~58岁,平均32岁;新鲜骨折8例,陈旧性骨折20例;坠落伤15例,车祸伤13例;损伤类型:爆裂骨折24例,屈曲压缩4例;损伤部位:T11 2例,L1 24例,L2 2例;合并伤;脑挫伤2例,肋骨骨折4例,肢体骨折3例。神经损伤按Frankel分级:A级3例,B级10例,C级6例,D级5例,E级5例。
手术方法:术前常规摄片、CT扫描,根据骨折块突入椎管位置,决定手术左侧或右侧入路。手术方式:全麻插管,侧卧位,经胸、腹外入路,L1以上需切除1~2根肋骨,推开胸、腹膜,处理病椎和相邻椎体节段血管,切除伤椎后3/4、上下椎间盘,相邻椎体软骨面,彻底刮除突入椎管内骨块及间盘组织,直至硬膜压迫解除;分别在上、下椎体拧入螺栓,上位椎体的进钉点在距该椎体后、上缘各8mm处,下位椎体的进钉点在距该椎体后、下缘各8mm处,螺栓方向应尖端向前与椎体中轴面呈10°夹角,撑开椎体,测出椎体间隙长度、宽度,取下相应大小的髂骨块嵌入植骨紧,放入长度合适的固定材料加压固定;修补膈肌角,放置引流管或胸腔闭式引流管。本组除4例单纯植骨外,其余用Kanede,仿造Z-Plate,中华长城前路钢板。手术时间4~6.4小时,平均4.9小时,术中出血400~2000ml,平均650ml,术后引流80~300ml,平均230ml;术后处理:未作内固定者卧床3个月后带腰围活动,内固定者卧床6周后腰围活动。
结 果
本组病例发生腹膜后乳糜液漏1例,患者,男,36岁,T12爆裂骨折,CT结果提示椎管前方受严重挤压,伤后6天行左侧胸膜外前路减压、植骨和内固定,术后2天引流管内引流出乳白色液体,送检证实为乳糜液,患者无发热、寒战,血象正常,伤口无感染现象,通过给予低脂饮食并保持引流通畅,于术后15天治愈出院。
切口疝1例:患者,男,38岁,体型肥胖,陈旧性L1骨折伴马尾功能不全损伤,会阴区感觉迟钝。左前方入路,减压、植骨,未做内固定,术中切除第11肋。术后2周拆线,发现左季肋伤口处一球形膨隆,如拳头大小,隆出约1/3个球面,平躺时明显,饮食及两便正常,未再次手术修补,予以弹性腹带出院,术后9个月随诊,未述不适,疝较出院时稍小。
讨 论
临床研究表明,在治疗胸腰段脊柱骨折方面,与后路手术相比,前路手术更为复杂,技术要求更高,手术风险相对较大。但前路手术可以有效克服后路手术的缺点,即其能在直视下对椎体后缘后移的骨块直接祛除,从而使椎管前方达到确切的减压,远期效果较好,矫正丢失少。胸腰段脊柱前路手术并发症主要集中在显露、减压、植骨和内固定物固定方面。本文所报道的并发症主要发生在手术显露过程,其具体的防治分析如下:①乳糜液漏:在脊柱外科手术中,乳糜液漏虽然比较少见,但是其一旦发生,如果不及时给予相关支持治疗,病死率高达50%左右,因而临床上及早发现和及时治疗尤为重要。早期可以采取保守治疗,主要包括有效引流、低脂饮食及胃肠外全营养支持治疗等,1个月左右病情如仍未缓解,则必须考虑胸膜固定术。尽管DeHart等认为可以不放引流管,但这是比较危险的。有研究发现,过早拔管引起乳糜胸,导致最后不得不对患者多次实施手术及长时间引流,极大地增加了患者的病痛和经济负担。做好抽吸引流是治疗乳糜液漏的关键措施,作者建议术后仍应按常规进行引流。②切口疝:通常疝发生的原因是由于在前路手术时,通常需要切除12根肋骨,从而形成了胸廓的薄弱区,如果切口关闭不严再加上胸壁各层对合不佳,在切口处会形成一膨隆,即:切口疝。手术中谨慎缝合切口,尽量少切肋骨或部分切除肋骨可有效防止切口疝的发生。Resnick认为如果疝不严重,可以采取观察、保守治疗。临床上是否需要再次手术补修,可依患者具体情况而定。本研究中的病例虽发生了切口疝,但患者在后期的生活中并无不适症状,随访1年,其饮食、起居均正常,未再次手术修补切口。③气胸:气胸产生的原因主要是修补膈肌不严密,如果手术中有内固定,钉棒上端极可能正好位于膈肌角处而导致缝合困难,同时在膈肌角处,由于手术中操作不便,易遗漏。本研究对出现的2例气胸患者进行前路减压、植骨、Ventro fix内固定,上极已位于T10的下缘,手术中未经麻醉师检查是否缝合可靠就关闭了切口并进行负压引流,术后46小时患者突感呼吸困难,X摄片提示气胸发生,经及时救治脱离危险。研究表明,术后发生气胸,可通过胸腔闭式引流,给予抗炎治疗等措施预防肺部感染,同时患者应注意保护伤口。
本文所报道的几种胸腰段脊柱前路手术并发症在临床上虽较少见,但亦需给予高度重视。研究表明,良好的术前准备,充分的病情评估及熟练的手术操作可有效防止此类并发症,使其发生的危害降到最低,以充分发挥脊柱前路手术的优势。
参考文献
1 唐六一,刘仲前,王跃,等.胸腰段脊柱骨折减压与重建术式[J].四川医学,2003,24(2):161.
关键词 脊柱胸腰段 爆裂骨折 并发症
本组患者28例,男22例,女6例,年龄20~58岁,平均32岁;新鲜骨折8例,陈旧性骨折20例;坠落伤15例,车祸伤13例;损伤类型:爆裂骨折24例,屈曲压缩4例;损伤部位:T11 2例,L1 24例,L2 2例;合并伤;脑挫伤2例,肋骨骨折4例,肢体骨折3例。神经损伤按Frankel分级:A级3例,B级10例,C级6例,D级5例,E级5例。
手术方法:术前常规摄片、CT扫描,根据骨折块突入椎管位置,决定手术左侧或右侧入路。手术方式:全麻插管,侧卧位,经胸、腹外入路,L1以上需切除1~2根肋骨,推开胸、腹膜,处理病椎和相邻椎体节段血管,切除伤椎后3/4、上下椎间盘,相邻椎体软骨面,彻底刮除突入椎管内骨块及间盘组织,直至硬膜压迫解除;分别在上、下椎体拧入螺栓,上位椎体的进钉点在距该椎体后、上缘各8mm处,下位椎体的进钉点在距该椎体后、下缘各8mm处,螺栓方向应尖端向前与椎体中轴面呈10°夹角,撑开椎体,测出椎体间隙长度、宽度,取下相应大小的髂骨块嵌入植骨紧,放入长度合适的固定材料加压固定;修补膈肌角,放置引流管或胸腔闭式引流管。本组除4例单纯植骨外,其余用Kanede,仿造Z-Plate,中华长城前路钢板。手术时间4~6.4小时,平均4.9小时,术中出血400~2000ml,平均650ml,术后引流80~300ml,平均230ml;术后处理:未作内固定者卧床3个月后带腰围活动,内固定者卧床6周后腰围活动。
结 果
本组病例发生腹膜后乳糜液漏1例,患者,男,36岁,T12爆裂骨折,CT结果提示椎管前方受严重挤压,伤后6天行左侧胸膜外前路减压、植骨和内固定,术后2天引流管内引流出乳白色液体,送检证实为乳糜液,患者无发热、寒战,血象正常,伤口无感染现象,通过给予低脂饮食并保持引流通畅,于术后15天治愈出院。
切口疝1例:患者,男,38岁,体型肥胖,陈旧性L1骨折伴马尾功能不全损伤,会阴区感觉迟钝。左前方入路,减压、植骨,未做内固定,术中切除第11肋。术后2周拆线,发现左季肋伤口处一球形膨隆,如拳头大小,隆出约1/3个球面,平躺时明显,饮食及两便正常,未再次手术修补,予以弹性腹带出院,术后9个月随诊,未述不适,疝较出院时稍小。
讨 论
临床研究表明,在治疗胸腰段脊柱骨折方面,与后路手术相比,前路手术更为复杂,技术要求更高,手术风险相对较大。但前路手术可以有效克服后路手术的缺点,即其能在直视下对椎体后缘后移的骨块直接祛除,从而使椎管前方达到确切的减压,远期效果较好,矫正丢失少。胸腰段脊柱前路手术并发症主要集中在显露、减压、植骨和内固定物固定方面。本文所报道的并发症主要发生在手术显露过程,其具体的防治分析如下:①乳糜液漏:在脊柱外科手术中,乳糜液漏虽然比较少见,但是其一旦发生,如果不及时给予相关支持治疗,病死率高达50%左右,因而临床上及早发现和及时治疗尤为重要。早期可以采取保守治疗,主要包括有效引流、低脂饮食及胃肠外全营养支持治疗等,1个月左右病情如仍未缓解,则必须考虑胸膜固定术。尽管DeHart等认为可以不放引流管,但这是比较危险的。有研究发现,过早拔管引起乳糜胸,导致最后不得不对患者多次实施手术及长时间引流,极大地增加了患者的病痛和经济负担。做好抽吸引流是治疗乳糜液漏的关键措施,作者建议术后仍应按常规进行引流。②切口疝:通常疝发生的原因是由于在前路手术时,通常需要切除12根肋骨,从而形成了胸廓的薄弱区,如果切口关闭不严再加上胸壁各层对合不佳,在切口处会形成一膨隆,即:切口疝。手术中谨慎缝合切口,尽量少切肋骨或部分切除肋骨可有效防止切口疝的发生。Resnick认为如果疝不严重,可以采取观察、保守治疗。临床上是否需要再次手术补修,可依患者具体情况而定。本研究中的病例虽发生了切口疝,但患者在后期的生活中并无不适症状,随访1年,其饮食、起居均正常,未再次手术修补切口。③气胸:气胸产生的原因主要是修补膈肌不严密,如果手术中有内固定,钉棒上端极可能正好位于膈肌角处而导致缝合困难,同时在膈肌角处,由于手术中操作不便,易遗漏。本研究对出现的2例气胸患者进行前路减压、植骨、Ventro fix内固定,上极已位于T10的下缘,手术中未经麻醉师检查是否缝合可靠就关闭了切口并进行负压引流,术后46小时患者突感呼吸困难,X摄片提示气胸发生,经及时救治脱离危险。研究表明,术后发生气胸,可通过胸腔闭式引流,给予抗炎治疗等措施预防肺部感染,同时患者应注意保护伤口。
本文所报道的几种胸腰段脊柱前路手术并发症在临床上虽较少见,但亦需给予高度重视。研究表明,良好的术前准备,充分的病情评估及熟练的手术操作可有效防止此类并发症,使其发生的危害降到最低,以充分发挥脊柱前路手术的优势。
参考文献
1 唐六一,刘仲前,王跃,等.胸腰段脊柱骨折减压与重建术式[J].四川医学,2003,24(2):161.