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【关键词】 尿道；前列腺电汽化术；并发症；原因；防治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.195 文章编号：1004-7484（2013）-08-4278-01
良性前列腺增生为老年男性病，严重影响老年男性的排尿功能及生活质量。老年患者常合并有多系统疾病。手术耐受性较差，手术风险较高。如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等等。我科开展经尿道前列腺电汽化术13年。共开展2000多例经尿道前列腺电汽化术。技术较成熟。现将其严重并发症的原因分析及防护报告如下。
1 临床资料
本组300例，年龄56-93岁，平均68.8岁，病程6个月至10年。主要症状为进行性排尿困难，夜尿增多，4次/夜以上。90例留置导尿管。彩超及肛门指诊检查示，前列腺Ⅰ度增大36例，Ⅱ度193例，Ⅲ度59例，另12例前列腺体积不大，但排尿困难明显，膀胱颈口硬化。有211例合并有心、肺、肝、肾疾病。所有患者行前列腺电汽化术下称TVP，术毕置三腔气囊导尿管，外用生理盐水冲洗膀胱，7-10天拔导尿管。
2 结 果
295例术后拔管后可自行排尿，死亡1例。3例不能排尿，尿动力学检查示逼尿肌无力。术后随访3个月至1年，IPSS降为8.7±2.3，Qmax增长至（19.5±3.1）ml/s。严重并发症9例，占比3.0%，其中：①迟发性大出血5例，占比1.67%；②前列腺电切综合征3例，占比1.0%；③严重尿道狭窄3例，占比1.0%；④真性尿失禁1例，占比0.33%；⑤腓总神经损伤1例，占比0.33%。
3 讨 论
3.1 术中并发症原因及防治
3.1.1 大出血 多系凝血机制差、血小板少或高血压所致。①术前了解凝血功能和血小板数量。长期口服阿斯匹林患者，停药2周后再手术。②控制血压至接近正常水平。③留置导尿管时间较长者，术前加强抗感染治疗，减轻炎症水肿。④术前口服一段时间5-α还原酶抑制剂对减少术中、术后出血有帮助。
3.1.2 包膜穿孔 主要为汽化时电极切入过深造成，预防方法：气化深度以见到环状外科包膜为限。如果切穿包膜，有液体外渗，应立即停止手术，置入三腔气囊导尿管，牵引压迫，防止腹膜外水囊肿形成和静脉窦出血。
3.1.3 外括约肌损伤 术中出血、视野不清，识别困难或初学者操作过程中镜鞘固定不稳，滑向外括约肌未能及时发现所致。操作时，应经常辨别精阜和外括约肌，修整前列腺尖端时，用纯电切，避免用汽化，减小外括约肌热损伤，并谨慎小心。
3.1.4 前列腺电切综合征 手术时间较长，包膜切穿，术中回流不畅导致吸收水分过多，引起稀释性低钠血症。术前纠正水电解质平衡紊乱，谨慎操作，避免包膜切穿，电切时间控制在1小时以内。术中如出现严重低钠血症症状应立即终止手术，应用利尿剂及补高渗钠纠正。术后监测电解质，血气分析。
3.2 术后并发症原因及防治
3.2.1 术后死亡1例原因分析 患者术后第7天拔导尿管后于卫生间排便时突发肺栓塞。术中止血彻底，减少术后止血药的应用，必要时术后可适当应用肝素。指导患者术后四肢肌肉收缩锻炼，家属按摩，气压波治疗。病情允许情况下尽早下床活动。
3.2.2 术后迟发性大出血 由于汽化创面的焦痂脱落、膀胱痉挛、以及过早的剧烈活动，用力排便、持续剧烈咳嗽致膀胱压力过高，均可引起迟发性大出血。防治：①三腔气囊导尿管牵引压迫、膀胱持续冲洗并使用止血药，仍不能止血应采用手术止血；②术后嘱病人多食粗纤维蔬菜、水果，多饮水。保持大便通畅；③预防感冒；④2个月内忌搬重物及剧烈活动。
3.2.3 尿道狭窄 创伤及感染是术后尿道狭窄的一个基本因素，感染可加重创伤，同时可引起粘膜的坏死、溃疡，产生瘢痕而至狭窄。①视病人尿道粗细，选用不用型号镜鞘操作。尿道外口狭窄可先行切开；②术后导尿管牵拉压迫止血不宜过紧，24小时内松解；③控制尿路感染；④如有尿道狭窄，早期行尿道扩张。
3.2.4 腹膜外水囊肿 术中切穿前列腺包膜未及时发现，冲洗液外漏所致。防护措施：①气囊尿管牵引压迫，确保引流通畅，防止引流液继续外漏；②严密观察腹部、心、脑、肺的情况，给予利尿剂；③准确记录出、入量；④必要时作下腹部切开膀胱外引流。
3.2.5 尿失禁 因尿道约肌损伤、导尿管支撑以及膀胱无抑制收缩所致。大多是一过性尿失禁。可给予抑制膀胱收缩药物，提高膀胱的顺应性，指导患者进行盆底肌肉的收缩训练，少数真性尿失禁，可用阴茎夹和尼龙粘带包绕阴茎，控制排尿。
3.2.6 腓總神经损伤 因为术后牵拉导尿管位置不当，长时间压迫膝关节外侧走行较表浅的腓总神经致其缺血坏死。防治：前列腺电切术后出血不应通过过度牵拉导尿管压迫止血，适当的牵拉压迫仍不能止血者应考虑手术止血。牵拉时间不宜过长，24小时内松解。
前列腺电汽化术是目前治疗良性前列腺增生的金标准术式，它具有：①无手术创口，病人痛苦少；②出血少；③对内环境干扰小，恢复快等优点。但因术后有1.67%迟发性大出血，此外还有腹膜外水囊肿，严重尿道狭窄，尿失禁等并发症。若完善术前准备，术中谨慎操作，术后密切观察，精心护理，作好健康教育，可大大减少并发症的发生率。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.195 文章编号：1004-7484（2013）-08-4278-01
良性前列腺增生为老年男性病，严重影响老年男性的排尿功能及生活质量。老年患者常合并有多系统疾病。手术耐受性较差，手术风险较高。如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等等。我科开展经尿道前列腺电汽化术13年。共开展2000多例经尿道前列腺电汽化术。技术较成熟。现将其严重并发症的原因分析及防护报告如下。
1 临床资料
本组300例，年龄56-93岁，平均68.8岁，病程6个月至10年。主要症状为进行性排尿困难，夜尿增多，4次/夜以上。90例留置导尿管。彩超及肛门指诊检查示，前列腺Ⅰ度增大36例，Ⅱ度193例，Ⅲ度59例，另12例前列腺体积不大，但排尿困难明显，膀胱颈口硬化。有211例合并有心、肺、肝、肾疾病。所有患者行前列腺电汽化术下称TVP，术毕置三腔气囊导尿管，外用生理盐水冲洗膀胱，7-10天拔导尿管。
2 结 果
295例术后拔管后可自行排尿，死亡1例。3例不能排尿，尿动力学检查示逼尿肌无力。术后随访3个月至1年，IPSS降为8.7±2.3，Qmax增长至（19.5±3.1）ml/s。严重并发症9例，占比3.0%，其中：①迟发性大出血5例，占比1.67%；②前列腺电切综合征3例，占比1.0%；③严重尿道狭窄3例，占比1.0%；④真性尿失禁1例，占比0.33%；⑤腓总神经损伤1例，占比0.33%。
3 讨 论
3.1 术中并发症原因及防治
3.1.1 大出血 多系凝血机制差、血小板少或高血压所致。①术前了解凝血功能和血小板数量。长期口服阿斯匹林患者，停药2周后再手术。②控制血压至接近正常水平。③留置导尿管时间较长者，术前加强抗感染治疗，减轻炎症水肿。④术前口服一段时间5-α还原酶抑制剂对减少术中、术后出血有帮助。
3.1.2 包膜穿孔 主要为汽化时电极切入过深造成，预防方法：气化深度以见到环状外科包膜为限。如果切穿包膜，有液体外渗，应立即停止手术，置入三腔气囊导尿管，牵引压迫，防止腹膜外水囊肿形成和静脉窦出血。
3.1.3 外括约肌损伤 术中出血、视野不清，识别困难或初学者操作过程中镜鞘固定不稳，滑向外括约肌未能及时发现所致。操作时，应经常辨别精阜和外括约肌，修整前列腺尖端时，用纯电切，避免用汽化，减小外括约肌热损伤，并谨慎小心。
3.1.4 前列腺电切综合征 手术时间较长，包膜切穿，术中回流不畅导致吸收水分过多，引起稀释性低钠血症。术前纠正水电解质平衡紊乱，谨慎操作，避免包膜切穿，电切时间控制在1小时以内。术中如出现严重低钠血症症状应立即终止手术，应用利尿剂及补高渗钠纠正。术后监测电解质，血气分析。
3.2 术后并发症原因及防治
3.2.1 术后死亡1例原因分析 患者术后第7天拔导尿管后于卫生间排便时突发肺栓塞。术中止血彻底，减少术后止血药的应用，必要时术后可适当应用肝素。指导患者术后四肢肌肉收缩锻炼，家属按摩，气压波治疗。病情允许情况下尽早下床活动。
3.2.2 术后迟发性大出血 由于汽化创面的焦痂脱落、膀胱痉挛、以及过早的剧烈活动，用力排便、持续剧烈咳嗽致膀胱压力过高，均可引起迟发性大出血。防治：①三腔气囊导尿管牵引压迫、膀胱持续冲洗并使用止血药，仍不能止血应采用手术止血；②术后嘱病人多食粗纤维蔬菜、水果，多饮水。保持大便通畅；③预防感冒；④2个月内忌搬重物及剧烈活动。
3.2.3 尿道狭窄 创伤及感染是术后尿道狭窄的一个基本因素，感染可加重创伤，同时可引起粘膜的坏死、溃疡，产生瘢痕而至狭窄。①视病人尿道粗细，选用不用型号镜鞘操作。尿道外口狭窄可先行切开；②术后导尿管牵拉压迫止血不宜过紧，24小时内松解；③控制尿路感染；④如有尿道狭窄，早期行尿道扩张。
3.2.4 腹膜外水囊肿 术中切穿前列腺包膜未及时发现，冲洗液外漏所致。防护措施：①气囊尿管牵引压迫，确保引流通畅，防止引流液继续外漏；②严密观察腹部、心、脑、肺的情况，给予利尿剂；③准确记录出、入量；④必要时作下腹部切开膀胱外引流。
3.2.5 尿失禁 因尿道约肌损伤、导尿管支撑以及膀胱无抑制收缩所致。大多是一过性尿失禁。可给予抑制膀胱收缩药物，提高膀胱的顺应性，指导患者进行盆底肌肉的收缩训练，少数真性尿失禁，可用阴茎夹和尼龙粘带包绕阴茎，控制排尿。
3.2.6 腓總神经损伤 因为术后牵拉导尿管位置不当，长时间压迫膝关节外侧走行较表浅的腓总神经致其缺血坏死。防治：前列腺电切术后出血不应通过过度牵拉导尿管压迫止血，适当的牵拉压迫仍不能止血者应考虑手术止血。牵拉时间不宜过长，24小时内松解。
前列腺电汽化术是目前治疗良性前列腺增生的金标准术式，它具有：①无手术创口，病人痛苦少；②出血少；③对内环境干扰小，恢复快等优点。但因术后有1.67%迟发性大出血，此外还有腹膜外水囊肿，严重尿道狭窄，尿失禁等并发症。若完善术前准备，术中谨慎操作，术后密切观察，精心护理，作好健康教育，可大大减少并发症的发生率。