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摘要：目的：评价徒手转胎法应用于头位难产的疗效。方法：将我院2012年5月～2015年4月产科实施分娩的92名妊娠期妇女按照其本人及家属意愿随机分为研究组和对照组各46人。对照组经充分指征评估后，果断实施第二产程早期胎头吸引术。研究组经充分指征评估后，实施第一产程徒手旋转胎头术进行助产。对比两组自然分娩成功率、第二产程时长及产后出血量。对比两组新生儿NBNA评分。比较两组助产造成的母婴并发症情况。结果：研究组自然分娩成功率、第二产程时长及产后出血量显著优于对照组（P<0.05）。研究组新生儿平均NBNA评分与对照组相比无显著差异（P>0.05）。研究组其产妇并发症为13.04%，显著低于对照组的47.83%（P<0.05）；研究组其新生儿并发症为8.70%，显著低于对照组的50%（P<0.05）。结论：徒手转胎法应用于头位难产其助产效果更好，可显著缩短产程，促进分娩，不会对新生儿造成显著损伤，且分娩后的母婴并发症更少。
关键词：头位难产；徒手旋转胎助产术；胎头吸引助产术
在临床产科领域，头位难产其发生率始终保持在持续缓慢增长的状态。而诱发头位难产的因素很多，其中胎头位置异常占据头位难产发生的主体因素，可高达近70%[1]。正常情况下，胎头以枕横位或枕后位衔接于骨盆入口，并经由产力持续使胎头下降并旋转为枕前位，实现自然分娩。只有处于分娩后期的产妇其产道内胎头枕部无法向母体骨盆前方扭转，造成持续性枕横位或枕后位，才会诱发头位难产。近年来，头位难产高危产妇多经由产前评估，果断实施剖宫产，但是这势必造成了剖宫产率急剧上升，这对自然分娩的实施和推广非常不利，因此临床上均应用各种手段进行助产。其中，产钳助产和胎头吸引术助产应用最为广泛，但是对母婴的损伤均较大。徒手旋转胎头术是我国老一代妇产科学者曾广泛应用的优秀助产法[2]，但由于剖宫产及其他器械助产的泛滥，该技术鲜有应用。我院近年来开展了头位难产给予徒手转胎助产的临床专项研究，以期探寻其临床优势，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本次研究选取患者均为我院2012年5月～2015年4月产科实施分娩的92名妊娠期妇女。均为单胎妊娠。患者年龄在20～43岁之间，平均年龄（28.5±3.1）岁。所有产妇均符合徒手转胎指征及胎头吸引术助产指征。徒手转胎助产指征：①患者代理人签署知情同意书；②胎头位置持续异常，产妇体位变动或给予宫缩剂仍无法实现自然转位；③产前检查排除胎盘前置及胎盘早剥，骨盆宽度正常，头盆相称；④产妇体力充沛；⑤内诊确诊枕横位或枕后位使产程停滞超过2h；⑤胎儿胎心正常，无宫内窘迫；⑥胎儿预估体质量在4kg以内。胎头吸引术助产指征：①宫口开全，胎膜已破；②抬头双顶径已在坐骨棘平面下方，先露骨质最低点已达到S3+；③产妇体力充沛；④胎儿胎心正常，无宫内窘迫；⑤胎儿必须为顶先露或枕先露。将所有产妇按照其本人及家属意愿随机分为研究组和对照组各46人。两组一般资料见表1，可见无显著差异（P>0.05），故具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组：本组经充分指征评估后，果断实施第二产程早期胎头吸引术。将已处于膀胱截石位的产妇留置导尿管排空膀胱，而后充分检查胎头吸引器及其附属导管的气密性，用医用无菌滑剂对吸引器顶端及外缘充分润滑，而后常规局部利多卡因麻醉会阴处，实施会阴切开，助手将产妇阴道后壁用左手食指和中指撑开，术者将胎头吸引器的硅胶制开口端提成竖椭圆形，沿阴道后壁小心置于胎头顶骨处，使胎头先露的皮肤充分被吸引器开口端包裹，而后再次检查，绝对排除阴道壁或宫颈组织夹在胎头吸引器与胎头接合处，而后调整吸引器横柄等同于胎头矢状缝方向，即胎头旋转标记。而后以50mL注射器连接胎头吸引器导管抽吸空气，使吸引负压维持约300mmHg，以止血钳夹闭导管，尝试微微牵拉，确认负压形成。当产妇宫缩时嘱其闭气，而后以吸引器沿骨盆轴方向实施牵引，若胎儿头位异常则在牵引过程中实施旋转纠正，务必使其变为枕前位，待宫缩停止时立即停止牵引，待再次宫缩时再实施牵引，最终令胎头俯屈、仰伸、旋转娩出，此时松脱夹闭的血管钳，吸引器则自然松脱，绝对禁止强行在负压状态下将吸引器从胎头上拔下。而后常规实施会阴保护，依照正常分娩流程协助产妇顺利分娩。一般来说，负压吸引需控制在20min内，若20min仍无法顺利完成分娩，则果断弃用胎头吸引，此时若经评估助产分娩失败，则紧急实施剖宫产分娩。
1.2.2 研究组：本组经充分指征评估后，实施第一产程徒手旋转胎头术进行助产。将已处于膀胱截石位的产妇留置导尿管排空膀胱。当宫缩停止时，术者将已戴上无菌手套的手伸入产道内，五指紧握胎头，随时等待宫缩。当宫缩发生后，术者配合宫缩的节律谨慎缓慢地施力旋转胎头，务必使胎头俯屈，沿着径线最低值将胎位旋为枕前位。处于左枕后位及右枕后位的胎儿，术者相应地逆时针及顺时针旋转胎头90°，正枕后位可旋转胎头135°。操作顺利的话，1-2次宫缩周期后，胎头即可成功转化为枕前位。而后监督患者生产，在其宫缩来临时嘱其屏气且向下用力，促进胎头下降，而术者在产道内的手能够第一时间感受到胎头正在下降，且确定胎头不会发生转动后即可将手拿出产道。之后密切观察产程，每20分钟对胎方位实施检查，若发生异常则提示助产失败，需以相同步骤再次实施手法助产。若再次失败，则紧急实施剖宫产完成分娩。
1.3 观察指标
1.3.1 两组分娩及后续情况对比：对比两组自然分娩成功率、第二产程时长及产后出血量。
1.3.2 两组新生儿状态对比：本次研究引入我国普遍应用的新生儿20项行为神经测查法（NBNA）[3]进行新生儿评价，该评分法涵盖行为能力（6条目）、被动肌张力（4条目）、主动肌张力（4条目）、原始反射（3条目）及一般评估（3条目）5个方面20个条目，每个条目分为0-1-2计3个分度。满分40，低于35分为新生儿异常，需转入儿科实施临床救治。对比两组新生儿NBNA评分。 1.3.3 两组助产并发症情况：比较两组助产造成的母婴并发症情况。
1.4 统计学方法：应用SPSS 18.0统计学软件对数据实施统计学分析，计量资料以均数±标准差表示、实施t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05则差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组分娩及后续情况对比：研究组自然分娩成功率、第二产程时长及产后出血量显著优于对照组（P<0.05）。见表2。
3 讨论
在临床上，学者普遍认为产道异常、产力不足及胎头位置异常是引发头位难产的三大诱因[4-5]。而胎头位置异常是这三个诱因中比重里最大的。事实上，胎头位置异常本身就可对宫缩形成阻碍，而宫缩受阻引发的宫缩乏力反过来又加剧难产。因此，头位难产实际上并不是一个负面因素作用，而是不小于2个负面因素协同作用的结果，最终导致头位难产的临床干预难度始终居高不下。
胎头吸引术是临床产科应用较广泛的助产方式。该技术通过负压吸引器与胎头实现吸盘式牢固固定，进而实施牵拉和扭转，其助产效果显著。然而，胎头吸引器与胎儿头皮紧密接触，而小儿皮肤较为脆弱，不可避免地会发生头皮擦伤、撕裂伤，引发头皮下血肿及骨膜下血肿，而旋转式由于机械力度不易掌握，还容易使胎儿在牵拉旋转过程中产道与胎儿面部摩擦剧烈而造成面部皮损，严重者甚至造成锁骨骨折。同时，负压吸引器体积相对较大，且不灵活，在硬性操作后会对女性内生殖器造成损伤，常见的有产道损伤、宫颈撕裂及阴道壁血肿。
徒手旋转抬头是非常传统的产科助产技术，该技术完全依靠产科医生的丰富经验及卓越医技，通过自身手法对胎儿的体位实施复位[6-8]。由于系医生将手直接与胎头接触，其牵拉旋转的力度完全可控，且绵软的手掌也不会如器械般对阴道及宫颈造成太显著的伤害。因而，徒手旋转胎头在将胎儿自枕横位或枕后位转为枕前位后，即可撤出操作手，继续监督产妇继续分娩，若一次手法助产失败，可重复进行操作，一般2次手法助产后均可获得良好的效果。
由于徒手旋转胎头系手法助产，对母胎刺激性及损伤较小，同时能够完成助产目的，因而极大提升了自然分娩成功率，显著缩短了产程，也避免了长时间负压吸引及器械干预造成内生殖器损伤，引发产后出血量明显减少。而两组新生儿由于本次操作严格掌握适应证，必要时紧急手术，故新生儿状态均非常健康。此外，有鉴于上文中的论述，徒手旋转抬头其产妇并发症及新生儿并发症均显著更低。因此，徒手转胎法应用于头位难产其助产效果更好，可显著缩短产程，促进分娩，不会对新生儿造成显著损伤，且分娩后的母婴并发症更少，具有较好的应用价值。但需注意的是，该助产方法对操作者经验及手法要求极高，故需经验丰富的高年资产科医生进行操作，同时严格把握适应证，不应受患者或家属愚昧诉求所左右，一旦适应证丧失，则果断弃用助产而改行剖宫产，以保障母婴的生命安全。
参考文献：
[1]王华.徒手转胎位处理头位难产200例临床观察[J].中国妇幼保健，2011， 26（6）：4319.
[2]于凤英.产钳术与胎头吸引术在分娩中应用分析[J].安徽医学，2012，33（ 2） ： 194-195.
[3]朱君娥.头位难产行手法转正胎头190例回顾性临床分析[J].中国实用医药，2009，4（25）：69-70.
[4]徐艳玲. 135例产妇出现头位难产的原因分析及处理对策[J].医学信息，2011，24（11）：497.
[5]张雪梅.徒手旋转胎头术在头位难产中的临床意义[J].中国社区医师·医学专业（半月刊），2009，11（8）：59-60.
[6]李秀君，郭建波.人工矫正头位异常在产程中的应用[J].医学理论与实践，2012，25（17）：2140-2141.
[7]胡玉芹，童春丽.徒手转胎位处理头位难产110例的临床分析[J].中国医学创新，2011，8（28）：38.
[8]贺艳辉.两种手法手转胎头术在头位难产中的应用[J]. 中国医药指南，2012，10（17）：26-27.
关键词：头位难产；徒手旋转胎助产术；胎头吸引助产术
在临床产科领域，头位难产其发生率始终保持在持续缓慢增长的状态。而诱发头位难产的因素很多，其中胎头位置异常占据头位难产发生的主体因素，可高达近70%[1]。正常情况下，胎头以枕横位或枕后位衔接于骨盆入口，并经由产力持续使胎头下降并旋转为枕前位，实现自然分娩。只有处于分娩后期的产妇其产道内胎头枕部无法向母体骨盆前方扭转，造成持续性枕横位或枕后位，才会诱发头位难产。近年来，头位难产高危产妇多经由产前评估，果断实施剖宫产，但是这势必造成了剖宫产率急剧上升，这对自然分娩的实施和推广非常不利，因此临床上均应用各种手段进行助产。其中，产钳助产和胎头吸引术助产应用最为广泛，但是对母婴的损伤均较大。徒手旋转胎头术是我国老一代妇产科学者曾广泛应用的优秀助产法[2]，但由于剖宫产及其他器械助产的泛滥，该技术鲜有应用。我院近年来开展了头位难产给予徒手转胎助产的临床专项研究，以期探寻其临床优势，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本次研究选取患者均为我院2012年5月～2015年4月产科实施分娩的92名妊娠期妇女。均为单胎妊娠。患者年龄在20～43岁之间，平均年龄（28.5±3.1）岁。所有产妇均符合徒手转胎指征及胎头吸引术助产指征。徒手转胎助产指征：①患者代理人签署知情同意书；②胎头位置持续异常，产妇体位变动或给予宫缩剂仍无法实现自然转位；③产前检查排除胎盘前置及胎盘早剥，骨盆宽度正常，头盆相称；④产妇体力充沛；⑤内诊确诊枕横位或枕后位使产程停滞超过2h；⑤胎儿胎心正常，无宫内窘迫；⑥胎儿预估体质量在4kg以内。胎头吸引术助产指征：①宫口开全，胎膜已破；②抬头双顶径已在坐骨棘平面下方，先露骨质最低点已达到S3+；③产妇体力充沛；④胎儿胎心正常，无宫内窘迫；⑤胎儿必须为顶先露或枕先露。将所有产妇按照其本人及家属意愿随机分为研究组和对照组各46人。两组一般资料见表1，可见无显著差异（P>0.05），故具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组：本组经充分指征评估后，果断实施第二产程早期胎头吸引术。将已处于膀胱截石位的产妇留置导尿管排空膀胱，而后充分检查胎头吸引器及其附属导管的气密性，用医用无菌滑剂对吸引器顶端及外缘充分润滑，而后常规局部利多卡因麻醉会阴处，实施会阴切开，助手将产妇阴道后壁用左手食指和中指撑开，术者将胎头吸引器的硅胶制开口端提成竖椭圆形，沿阴道后壁小心置于胎头顶骨处，使胎头先露的皮肤充分被吸引器开口端包裹，而后再次检查，绝对排除阴道壁或宫颈组织夹在胎头吸引器与胎头接合处，而后调整吸引器横柄等同于胎头矢状缝方向，即胎头旋转标记。而后以50mL注射器连接胎头吸引器导管抽吸空气，使吸引负压维持约300mmHg，以止血钳夹闭导管，尝试微微牵拉，确认负压形成。当产妇宫缩时嘱其闭气，而后以吸引器沿骨盆轴方向实施牵引，若胎儿头位异常则在牵引过程中实施旋转纠正，务必使其变为枕前位，待宫缩停止时立即停止牵引，待再次宫缩时再实施牵引，最终令胎头俯屈、仰伸、旋转娩出，此时松脱夹闭的血管钳，吸引器则自然松脱，绝对禁止强行在负压状态下将吸引器从胎头上拔下。而后常规实施会阴保护，依照正常分娩流程协助产妇顺利分娩。一般来说，负压吸引需控制在20min内，若20min仍无法顺利完成分娩，则果断弃用胎头吸引，此时若经评估助产分娩失败，则紧急实施剖宫产分娩。
1.2.2 研究组：本组经充分指征评估后，实施第一产程徒手旋转胎头术进行助产。将已处于膀胱截石位的产妇留置导尿管排空膀胱。当宫缩停止时，术者将已戴上无菌手套的手伸入产道内，五指紧握胎头，随时等待宫缩。当宫缩发生后，术者配合宫缩的节律谨慎缓慢地施力旋转胎头，务必使胎头俯屈，沿着径线最低值将胎位旋为枕前位。处于左枕后位及右枕后位的胎儿，术者相应地逆时针及顺时针旋转胎头90°，正枕后位可旋转胎头135°。操作顺利的话，1-2次宫缩周期后，胎头即可成功转化为枕前位。而后监督患者生产，在其宫缩来临时嘱其屏气且向下用力，促进胎头下降，而术者在产道内的手能够第一时间感受到胎头正在下降，且确定胎头不会发生转动后即可将手拿出产道。之后密切观察产程，每20分钟对胎方位实施检查，若发生异常则提示助产失败，需以相同步骤再次实施手法助产。若再次失败，则紧急实施剖宫产完成分娩。
1.3 观察指标
1.3.1 两组分娩及后续情况对比：对比两组自然分娩成功率、第二产程时长及产后出血量。
1.3.2 两组新生儿状态对比：本次研究引入我国普遍应用的新生儿20项行为神经测查法（NBNA）[3]进行新生儿评价，该评分法涵盖行为能力（6条目）、被动肌张力（4条目）、主动肌张力（4条目）、原始反射（3条目）及一般评估（3条目）5个方面20个条目，每个条目分为0-1-2计3个分度。满分40，低于35分为新生儿异常，需转入儿科实施临床救治。对比两组新生儿NBNA评分。 1.3.3 两组助产并发症情况：比较两组助产造成的母婴并发症情况。
1.4 统计学方法：应用SPSS 18.0统计学软件对数据实施统计学分析，计量资料以均数±标准差表示、实施t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05则差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组分娩及后续情况对比：研究组自然分娩成功率、第二产程时长及产后出血量显著优于对照组（P<0.05）。见表2。
3 讨论
在临床上，学者普遍认为产道异常、产力不足及胎头位置异常是引发头位难产的三大诱因[4-5]。而胎头位置异常是这三个诱因中比重里最大的。事实上，胎头位置异常本身就可对宫缩形成阻碍，而宫缩受阻引发的宫缩乏力反过来又加剧难产。因此，头位难产实际上并不是一个负面因素作用，而是不小于2个负面因素协同作用的结果，最终导致头位难产的临床干预难度始终居高不下。
胎头吸引术是临床产科应用较广泛的助产方式。该技术通过负压吸引器与胎头实现吸盘式牢固固定，进而实施牵拉和扭转，其助产效果显著。然而，胎头吸引器与胎儿头皮紧密接触，而小儿皮肤较为脆弱，不可避免地会发生头皮擦伤、撕裂伤，引发头皮下血肿及骨膜下血肿，而旋转式由于机械力度不易掌握，还容易使胎儿在牵拉旋转过程中产道与胎儿面部摩擦剧烈而造成面部皮损，严重者甚至造成锁骨骨折。同时，负压吸引器体积相对较大，且不灵活，在硬性操作后会对女性内生殖器造成损伤，常见的有产道损伤、宫颈撕裂及阴道壁血肿。
徒手旋转抬头是非常传统的产科助产技术，该技术完全依靠产科医生的丰富经验及卓越医技，通过自身手法对胎儿的体位实施复位[6-8]。由于系医生将手直接与胎头接触，其牵拉旋转的力度完全可控，且绵软的手掌也不会如器械般对阴道及宫颈造成太显著的伤害。因而，徒手旋转胎头在将胎儿自枕横位或枕后位转为枕前位后，即可撤出操作手，继续监督产妇继续分娩，若一次手法助产失败，可重复进行操作，一般2次手法助产后均可获得良好的效果。
由于徒手旋转胎头系手法助产，对母胎刺激性及损伤较小，同时能够完成助产目的，因而极大提升了自然分娩成功率，显著缩短了产程，也避免了长时间负压吸引及器械干预造成内生殖器损伤，引发产后出血量明显减少。而两组新生儿由于本次操作严格掌握适应证，必要时紧急手术，故新生儿状态均非常健康。此外，有鉴于上文中的论述，徒手旋转抬头其产妇并发症及新生儿并发症均显著更低。因此，徒手转胎法应用于头位难产其助产效果更好，可显著缩短产程，促进分娩，不会对新生儿造成显著损伤，且分娩后的母婴并发症更少，具有较好的应用价值。但需注意的是，该助产方法对操作者经验及手法要求极高，故需经验丰富的高年资产科医生进行操作，同时严格把握适应证，不应受患者或家属愚昧诉求所左右，一旦适应证丧失，则果断弃用助产而改行剖宫产，以保障母婴的生命安全。
参考文献：
[1]王华.徒手转胎位处理头位难产200例临床观察[J].中国妇幼保健，2011， 26（6）：4319.
[2]于凤英.产钳术与胎头吸引术在分娩中应用分析[J].安徽医学，2012，33（ 2） ： 194-195.
[3]朱君娥.头位难产行手法转正胎头190例回顾性临床分析[J].中国实用医药，2009，4（25）：69-70.
[4]徐艳玲. 135例产妇出现头位难产的原因分析及处理对策[J].医学信息，2011，24（11）：497.
[5]张雪梅.徒手旋转胎头术在头位难产中的临床意义[J].中国社区医师·医学专业（半月刊），2009，11（8）：59-60.
[6]李秀君，郭建波.人工矫正头位异常在产程中的应用[J].医学理论与实践，2012，25（17）：2140-2141.
[7]胡玉芹，童春丽.徒手转胎位处理头位难产110例的临床分析[J].中国医学创新，2011，8（28）：38.
[8]贺艳辉.两种手法手转胎头术在头位难产中的应用[J]. 中国医药指南，2012，10（17）：26-27.