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摘 要 目的:观察症状侧神经根减压并对侧横突间植骨治疗峡部裂伴腰椎滑脱症患者的临床疗效。方法:选择30例腰椎峡部裂伴腰椎滑脱症患者,术前根据患者症状、体征及影像学检查结果进行症状侧或症状显著侧神经根有限化减压,联合对侧横突间植骨,采用JOA评分,对患者治疗前和末次随访时生活质量变化情况进行评价。结果:术后随访6～60个月,平均30个月,JOA改善率86%。结论:对峡部裂并低度腰椎滑脱症的病例,选择症状侧神经根减压,无症状侧或症状轻微侧横突间植骨,手术减压准确、彻底,改善症状明显,单侧(无症状侧)植骨损伤小,植骨融合可靠,不复位、不用内固定,并发症少,费用低廉,值得推广应用。
关键词 神经根有限化减压 后外侧植骨 峡部裂 腰椎滑脱症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.054
2003年5月～2008年5月采用有症状侧神经根有限化减压并对侧横突间植骨治疗峡部裂伴腰椎滑脱症30例,取得满意疗效。分析报告如下。
资料与方法
一般资料:30例中,男24例,女6例。平均41岁。临床表现为腰痛27例(90%),单侧下肢疼痛21例(70%),双侧下肢疼痛6例(20%),间歇性跛行20例(67%);Ⅰ度滑脱22例,Ⅱ度滑脱8例;L4峡部不连伴滑脱9例,L5峡部不连伴滑脱21例,伴有腰椎间盘突出者10例。
手术指征:腰椎峡部不连伴低度腰椎滑脱有如下表现者:①持续性腰背部疼痛或症状反复发作。影响日常生活,经非手术治疗3个月以上无效者。②伴有单侧神经根症状或马尾神经压迫症状者。③双下肢疼痛、麻木,而症状表现轻重不一。④年龄在50岁以下,无严重的心肺疾患,糖尿病及骨质疏松者;⑤按Meyerding方法[1],SSR≤50%者(轻度滑脱)。
手术方法:术前均进行X线、CT、MRI检查,判断滑脱程度、峡部裂情况、椎管狭窄程度、硬脊膜及马尾神经受压情况,排除腰椎其他疾患,选择合适病例。全麻或硬膜外麻醉,取跪式或俯卧位,腹部悬空。以病椎棘突为中心后正中切口,暴露病椎及上下各一脊椎的椎板及关节突外缘和横突,用Kocher钳夹住患椎棘突,向头尾端摇动,可以看到有症状侧峡部的异常活动,确定峡部缺损部位,先进行椎板间有限化开窗,即用半环骨刀凿取上位椎板下1/3及下关节突内1/3,用自制带台阶骨刀切除下位椎板上缘0.3mm,切除全部黄韧带,小骨刀凿取上关节突内1/2,扩大侧隐窝,暴露神经根,检查椎间盘如有突出者,行髓骸摘除,然后切除峡部缺损处充填的纤维软骨组织,凿去缺损两端的硬化骨,待峡部骨端露出新创面,再潜行扩大神经根管,检查神经根可平移1cm,用带钩神经剥离子轻轻挑起神经,用皮试针管向神经外膜内注入含5%利多卡因0.3ml+地塞米松0.3ml+生理盐水0.4ml的混合液,形成皮球后,用小钩刀切开外膜,使神经松解,如病人有两侧症状者,可在中线椎板下潜行切除部分骨质及对侧黄韧带,至此症状侧减压结束。然后在对侧(无症状侧或者症状较轻侧)剥离显露椎板、关节突及横突,将表面软骨及皮质去除,形成粗糙面,在同侧髂后上棘凿取皮质松质骨块,修剪成长骨条,放置于患椎与下位椎的关节突之外,横突之间。用庆大盐水冲洗伤口,放置负压引流,关闭切口。平均术时2小时(1.5～2.5小时)。仅1例因凝血功能较差,术中输血400ml,其余病例未输血。
术后处理:术后均常规给抗炎、止血、脱水及激素治疗。伤口放置引流管,24小时引流量少于50ml时拔除。术后第1天开始抬腿锻炼,同时服用消炎痛两周。切口拆线后行石膏腰围固定3个月。无限制性活动需待骨性愈合,一般术后半年为宜。
结 果
本组无术中或术后近期死亡。无伤口感染。30例均获随访。平均随访30个月(6～60个月)。所有患者疼痛明显缓解,下肢神经源性间歇性跛行症状消失,自诉生活质量明显提高,术后来随访时JOA评分见表1,JOA改善率为86%,末次随访时JOA评分与术前比较有统计学差异(P<0.05)。1例手术中做中线切除时硬膜撕裂约5mm,予缝合修补,为防止脑脊液露,未放引流。严密关闭切口,无异常发生。1例患者出院后因不耐受石膏自行拆除,并早期活动,1年随访见植骨未愈合,再次进行植骨并固定而愈。其余病例6个月随访时X线片可见融合骨质在横突间。2例术后出现短暂神经根症状,经对症处理疼痛消失。30例患者术前JOA评分15.20±4.27分,术后来院随访时23.48±4.26分,改善指数1.545±0.01分
讨 论
峡部裂腰椎滑脱产生症状的主要原因是缺损内充填纤维软骨组织形成假关节,椎弓连续性中断而分为前后两个部分,前弓易受重力影响向前滑移,韧带、椎间盘组织承受超常剪力而受损伤,后弓的异常不稳定以及缺损处纤维软骨组织增殖粘连或压迫神经产生腰痛或下肢痛[2]。所以对神经根的解救减压是解除症状的关键,而传统手术是全椎板或半椎板减压,对脊柱的稳定性破坏较大。同时,为了达到维持脊柱的稳定,又不得不切取大量的自身骨组织来满足植骨的需要,给患者带来极大的痛苦。
关键词 神经根有限化减压 后外侧植骨 峡部裂 腰椎滑脱症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.054
2003年5月～2008年5月采用有症状侧神经根有限化减压并对侧横突间植骨治疗峡部裂伴腰椎滑脱症30例,取得满意疗效。分析报告如下。
资料与方法
一般资料:30例中,男24例,女6例。平均41岁。临床表现为腰痛27例(90%),单侧下肢疼痛21例(70%),双侧下肢疼痛6例(20%),间歇性跛行20例(67%);Ⅰ度滑脱22例,Ⅱ度滑脱8例;L4峡部不连伴滑脱9例,L5峡部不连伴滑脱21例,伴有腰椎间盘突出者10例。
手术指征:腰椎峡部不连伴低度腰椎滑脱有如下表现者:①持续性腰背部疼痛或症状反复发作。影响日常生活,经非手术治疗3个月以上无效者。②伴有单侧神经根症状或马尾神经压迫症状者。③双下肢疼痛、麻木,而症状表现轻重不一。④年龄在50岁以下,无严重的心肺疾患,糖尿病及骨质疏松者;⑤按Meyerding方法[1],SSR≤50%者(轻度滑脱)。
手术方法:术前均进行X线、CT、MRI检查,判断滑脱程度、峡部裂情况、椎管狭窄程度、硬脊膜及马尾神经受压情况,排除腰椎其他疾患,选择合适病例。全麻或硬膜外麻醉,取跪式或俯卧位,腹部悬空。以病椎棘突为中心后正中切口,暴露病椎及上下各一脊椎的椎板及关节突外缘和横突,用Kocher钳夹住患椎棘突,向头尾端摇动,可以看到有症状侧峡部的异常活动,确定峡部缺损部位,先进行椎板间有限化开窗,即用半环骨刀凿取上位椎板下1/3及下关节突内1/3,用自制带台阶骨刀切除下位椎板上缘0.3mm,切除全部黄韧带,小骨刀凿取上关节突内1/2,扩大侧隐窝,暴露神经根,检查椎间盘如有突出者,行髓骸摘除,然后切除峡部缺损处充填的纤维软骨组织,凿去缺损两端的硬化骨,待峡部骨端露出新创面,再潜行扩大神经根管,检查神经根可平移1cm,用带钩神经剥离子轻轻挑起神经,用皮试针管向神经外膜内注入含5%利多卡因0.3ml+地塞米松0.3ml+生理盐水0.4ml的混合液,形成皮球后,用小钩刀切开外膜,使神经松解,如病人有两侧症状者,可在中线椎板下潜行切除部分骨质及对侧黄韧带,至此症状侧减压结束。然后在对侧(无症状侧或者症状较轻侧)剥离显露椎板、关节突及横突,将表面软骨及皮质去除,形成粗糙面,在同侧髂后上棘凿取皮质松质骨块,修剪成长骨条,放置于患椎与下位椎的关节突之外,横突之间。用庆大盐水冲洗伤口,放置负压引流,关闭切口。平均术时2小时(1.5～2.5小时)。仅1例因凝血功能较差,术中输血400ml,其余病例未输血。
术后处理:术后均常规给抗炎、止血、脱水及激素治疗。伤口放置引流管,24小时引流量少于50ml时拔除。术后第1天开始抬腿锻炼,同时服用消炎痛两周。切口拆线后行石膏腰围固定3个月。无限制性活动需待骨性愈合,一般术后半年为宜。
结 果
本组无术中或术后近期死亡。无伤口感染。30例均获随访。平均随访30个月(6～60个月)。所有患者疼痛明显缓解,下肢神经源性间歇性跛行症状消失,自诉生活质量明显提高,术后来随访时JOA评分见表1,JOA改善率为86%,末次随访时JOA评分与术前比较有统计学差异(P<0.05)。1例手术中做中线切除时硬膜撕裂约5mm,予缝合修补,为防止脑脊液露,未放引流。严密关闭切口,无异常发生。1例患者出院后因不耐受石膏自行拆除,并早期活动,1年随访见植骨未愈合,再次进行植骨并固定而愈。其余病例6个月随访时X线片可见融合骨质在横突间。2例术后出现短暂神经根症状,经对症处理疼痛消失。30例患者术前JOA评分15.20±4.27分,术后来院随访时23.48±4.26分,改善指数1.545±0.01分
讨 论
峡部裂腰椎滑脱产生症状的主要原因是缺损内充填纤维软骨组织形成假关节,椎弓连续性中断而分为前后两个部分,前弓易受重力影响向前滑移,韧带、椎间盘组织承受超常剪力而受损伤,后弓的异常不稳定以及缺损处纤维软骨组织增殖粘连或压迫神经产生腰痛或下肢痛[2]。所以对神经根的解救减压是解除症状的关键,而传统手术是全椎板或半椎板减压,对脊柱的稳定性破坏较大。同时,为了达到维持脊柱的稳定,又不得不切取大量的自身骨组织来满足植骨的需要,给患者带来极大的痛苦。