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【摘 要】目的：提高对支原体肺炎的临床认识和诊治水平。方法：2013-1至2014-3在我院儿科收治的76例患儿的临床特点进行总结和分析。结果：发病年龄多为学龄儿童6～12岁73.7%以发热和咳嗽最多见，早期无明显阳性体征。胸片阶段性阴影多见，肺外表现以胸膜炎多见。所有病例应用阿奇霉素有效。结论：小儿支原体肺炎好发于学龄儿童，ELISA法检测MP-IgM阳性，早期诊断，早期治疗，避免加重，预防复发。
【关键词】 肺炎支原体肺炎；小儿；阿奇霉素
【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3318-02
肺炎支原体是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原，近年来发病率增加，一年四季均有发病，甚至会有小范围流行，各个年龄组都有患病，且混合感染也多见。支原体肺炎临床症状轻重不一，且常有肺外合并症，容易误诊。传统观念认为，支原体感染呈自限性经过，但近年来在临床实践中发现重症支原体肺炎明显增多，治疗效果显著下降[1]。我们对确诊的支原体肺炎76例临床资料进行分析，提高对本病的诊治水平。
1 临床资料
2013-1至2014-3在我院儿科收治的76例患儿均符合肺炎支原体肺炎诊断标准[2]。男42例，女34例。年龄<3岁10例，～6岁38例，～12岁28例。ELISA法检测MP-IgM阳性。均有不同程度的发热咳嗽，热型不定。刺激性干咳及痉挛性咳嗽32例，咳白色或黄绿色痰39例，气促5例。肺部闻及干湿性罗音29例，未闻及罗音47例。白细胞升高45例，CRP增高56例。胸片单侧点片状影23例，阶段性阴影32例，大片状渗出影15例，肺纹理增粗6例。肺外表现16例，占22%，其中渗出性胸膜炎6例，均为少量。血小板增多1例，减少1例。谷丙转氨酶升高3例。心肌损害8例。
2 治疗方法与结果
所有患儿均给予阿奇霉素10mg.kg.d静脉滴入，用5天后停用3天，再次静滴5天，停3天后改口服阿奇霉素2疗程，避免加重，预防复发。怀疑混合感染加用广谱抗生素和利巴韦林。一般在治疗3-5天体温下降，7-9天咳嗽明显减轻。平均治疗12天复查胸片提示吸收好转。出院门诊随访。
3 讨论
肺炎支原体是一种无细胞壁仅有细胞膜的非典型微生物，介于细菌与病毒之间，蛋白质丰富，因此选用干扰蛋白质合成的阿奇霉素治疗效果满意。支原体主要经呼吸道飞沫传播，可经血行播散至全身各组织器官。支原体感染最多见于5岁以上儿童及青少年，目前发病年龄有降低趋势。婴幼儿的免疫功能发育尚未成熟，初次感染支原体时体内产生的特异性抗体效价较低，此时临床上可无症状或仅有轻微上呼吸道症状。随着年龄的增长，当再次感染支原体时体内特异性抗体效价逐渐升高，可出现肺炎的临床症状，甚至肺外症状。有报道[3]肺外合并症发生率33.01%，其中发生率较高的有渗出性胸膜炎、贫血、肝损害、心肌炎，以合并心肌炎和脑炎的病情最为严重。
有研究[[4]显示支原体感染后患儿体内存在体液免疫功能紊乱，急性期和恢复期血清IgG、IgM、IC、C3、C4含量明显高于正常对照组，提出调节机体免疫功能是治疗的一个重要环节，在使用大环内酯类药物的同时，适当使用一些调节免疫功能的药物，严重病例加用糖皮质激素，可防止支原体感染肺外并发症的发生，提高疗效，缩短病程。有资料[5]证明肺炎支原体感染后體内IL-13、IL-18表达明显升高，可通过机体产生特异性IgE，由IgE介导I型变态反应导致肺炎患儿出现晚期气道高反应，因此早期彻底治疗肺炎支原体感染可预防哮喘发作加重。
有研究[6]显示半数以上支原体肺炎患儿存在混合感染；以肺炎衣原体最常见，其次为病毒，而细菌混合感染率较低。年幼儿童以混合病毒感染为主，年长儿以混合肺炎衣原体感染为主；伴白细胞/CRP升高、BAIF中性粒细胞比例明显升高者应重点注意合并细菌感染的可能性。陈志敏[7]总结了肺炎支原体的病原学与发病机制进展中有上皮细胞吸附于直接损害、支原体血症、免疫损伤机制及肺外损伤机制。在临床治疗策略[8]中支持应用大环内酯类药物抗支原体治疗、控制混合感染、推荐应用糖皮质激素常规剂量、静脉应用丙种球蛋白控制异常的免疫反应与过强炎症反应，在气道损伤与肺内并发症的防治中可进行支气管镜下灌洗。王薇[9]在重症支原体肺炎临床分析中也建议早期使用激素和丙种球蛋白等治疗，有条件的早期支气管镜冲洗。刘金荣[10]提出为更早期进行有效干预，且结合国内文献，实际工作中，我们在高热持续7天，且CRP大于40mg/L、肺部影像学提示大片高密度均匀实变时，即进行糖皮质激素抗炎治疗。
在前些年对支原体感染认识不足，缺乏检验仪器，临床观念陈旧。首先考虑细菌感染，治疗效果不满意情况下更换抗生素，以发热为主的支原体感染早期诊断比较困难，因发热支原体后7～9天左右体内MP-IgM开始升高，反复感染着可在感染后3～4天血液中检测到MP-IgM。初发支原体感染，临床以发热为主要表现，常常误诊有一定的客观因素，重要的是医生应想到支原体感染，及时做相关检查，及时诊断和治疗。另外，婴幼儿初次感染支原体时期效价不高值得注意。对其检查的MP-IgM阴性者，要结合临床分析，一经确诊支原体感染，首选大环内酯类药物，应用时间要长，利用序贯疗法，不少于2～3周，以免复发。
参考文献：
[1] 张冰，陈志敏.2000-2006三岁以上儿童肺炎支原体肺炎临床体征变化趋势[J]，中华儿科杂志。2010，48（7）：531-534.
[2] 胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学.7版.北京：人民卫生出版社，2002：1204-1205.
[3] 徐慧香，张慧燕，车大钿，等.小儿肺炎支原体肺炎106例临床分析.中国实用儿科杂志，2007，22：51-52.
[4] 王晓红，张欢.肺炎支原体肺炎患儿体液免疫功能变化的研究.中国小儿急救医学，2010，17：148-149.
[5] 芦爱萍，刘冬华，五赣华.肺炎支原体肺炎患儿外周血IgE、 IL-13、IL-18水平的初步研究.中国小儿急救医学，2008，15：66-67.
[6] 陈玲玲，成云改，陈志敏，等.肺炎支原体肺炎患儿混合感染的研究.中华儿科杂志，2012，50：211-215.
[7] 陈志敏.肺炎支原体肺炎的再认识——从发病机制到临床治疗的探讨.中国实用儿科杂志，2012，27：253-257.
[8] 陈志敏.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎. 中华儿科杂志，2013，51：724-728.
[9] 王薇，殷勇.重症支原体肺炎35例临床分析.中国小儿急救医学，2010，17：60-61.
[10] 刘金荣，彭芸，杨海明，等.难治性肺炎支原体肺炎的表现体征和判断指标探讨.中华儿科杂志，2012，50：915-918.
【关键词】 肺炎支原体肺炎；小儿；阿奇霉素
【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3318-02
肺炎支原体是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原，近年来发病率增加，一年四季均有发病，甚至会有小范围流行，各个年龄组都有患病，且混合感染也多见。支原体肺炎临床症状轻重不一，且常有肺外合并症，容易误诊。传统观念认为，支原体感染呈自限性经过，但近年来在临床实践中发现重症支原体肺炎明显增多，治疗效果显著下降[1]。我们对确诊的支原体肺炎76例临床资料进行分析，提高对本病的诊治水平。
1 临床资料
2013-1至2014-3在我院儿科收治的76例患儿均符合肺炎支原体肺炎诊断标准[2]。男42例，女34例。年龄<3岁10例，～6岁38例，～12岁28例。ELISA法检测MP-IgM阳性。均有不同程度的发热咳嗽，热型不定。刺激性干咳及痉挛性咳嗽32例，咳白色或黄绿色痰39例，气促5例。肺部闻及干湿性罗音29例，未闻及罗音47例。白细胞升高45例，CRP增高56例。胸片单侧点片状影23例，阶段性阴影32例，大片状渗出影15例，肺纹理增粗6例。肺外表现16例，占22%，其中渗出性胸膜炎6例，均为少量。血小板增多1例，减少1例。谷丙转氨酶升高3例。心肌损害8例。
2 治疗方法与结果
所有患儿均给予阿奇霉素10mg.kg.d静脉滴入，用5天后停用3天，再次静滴5天，停3天后改口服阿奇霉素2疗程，避免加重，预防复发。怀疑混合感染加用广谱抗生素和利巴韦林。一般在治疗3-5天体温下降，7-9天咳嗽明显减轻。平均治疗12天复查胸片提示吸收好转。出院门诊随访。
3 讨论
肺炎支原体是一种无细胞壁仅有细胞膜的非典型微生物，介于细菌与病毒之间，蛋白质丰富，因此选用干扰蛋白质合成的阿奇霉素治疗效果满意。支原体主要经呼吸道飞沫传播，可经血行播散至全身各组织器官。支原体感染最多见于5岁以上儿童及青少年，目前发病年龄有降低趋势。婴幼儿的免疫功能发育尚未成熟，初次感染支原体时体内产生的特异性抗体效价较低，此时临床上可无症状或仅有轻微上呼吸道症状。随着年龄的增长，当再次感染支原体时体内特异性抗体效价逐渐升高，可出现肺炎的临床症状，甚至肺外症状。有报道[3]肺外合并症发生率33.01%，其中发生率较高的有渗出性胸膜炎、贫血、肝损害、心肌炎，以合并心肌炎和脑炎的病情最为严重。
有研究[[4]显示支原体感染后患儿体内存在体液免疫功能紊乱，急性期和恢复期血清IgG、IgM、IC、C3、C4含量明显高于正常对照组，提出调节机体免疫功能是治疗的一个重要环节，在使用大环内酯类药物的同时，适当使用一些调节免疫功能的药物，严重病例加用糖皮质激素，可防止支原体感染肺外并发症的发生，提高疗效，缩短病程。有资料[5]证明肺炎支原体感染后體内IL-13、IL-18表达明显升高，可通过机体产生特异性IgE，由IgE介导I型变态反应导致肺炎患儿出现晚期气道高反应，因此早期彻底治疗肺炎支原体感染可预防哮喘发作加重。
有研究[6]显示半数以上支原体肺炎患儿存在混合感染；以肺炎衣原体最常见，其次为病毒，而细菌混合感染率较低。年幼儿童以混合病毒感染为主，年长儿以混合肺炎衣原体感染为主；伴白细胞/CRP升高、BAIF中性粒细胞比例明显升高者应重点注意合并细菌感染的可能性。陈志敏[7]总结了肺炎支原体的病原学与发病机制进展中有上皮细胞吸附于直接损害、支原体血症、免疫损伤机制及肺外损伤机制。在临床治疗策略[8]中支持应用大环内酯类药物抗支原体治疗、控制混合感染、推荐应用糖皮质激素常规剂量、静脉应用丙种球蛋白控制异常的免疫反应与过强炎症反应，在气道损伤与肺内并发症的防治中可进行支气管镜下灌洗。王薇[9]在重症支原体肺炎临床分析中也建议早期使用激素和丙种球蛋白等治疗，有条件的早期支气管镜冲洗。刘金荣[10]提出为更早期进行有效干预，且结合国内文献，实际工作中，我们在高热持续7天，且CRP大于40mg/L、肺部影像学提示大片高密度均匀实变时，即进行糖皮质激素抗炎治疗。
在前些年对支原体感染认识不足，缺乏检验仪器，临床观念陈旧。首先考虑细菌感染，治疗效果不满意情况下更换抗生素，以发热为主的支原体感染早期诊断比较困难，因发热支原体后7～9天左右体内MP-IgM开始升高，反复感染着可在感染后3～4天血液中检测到MP-IgM。初发支原体感染，临床以发热为主要表现，常常误诊有一定的客观因素，重要的是医生应想到支原体感染，及时做相关检查，及时诊断和治疗。另外，婴幼儿初次感染支原体时期效价不高值得注意。对其检查的MP-IgM阴性者，要结合临床分析，一经确诊支原体感染，首选大环内酯类药物，应用时间要长，利用序贯疗法，不少于2～3周，以免复发。
参考文献：
[1] 张冰，陈志敏.2000-2006三岁以上儿童肺炎支原体肺炎临床体征变化趋势[J]，中华儿科杂志。2010，48（7）：531-534.
[2] 胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学.7版.北京：人民卫生出版社，2002：1204-1205.
[3] 徐慧香，张慧燕，车大钿，等.小儿肺炎支原体肺炎106例临床分析.中国实用儿科杂志，2007，22：51-52.
[4] 王晓红，张欢.肺炎支原体肺炎患儿体液免疫功能变化的研究.中国小儿急救医学，2010，17：148-149.
[5] 芦爱萍，刘冬华，五赣华.肺炎支原体肺炎患儿外周血IgE、 IL-13、IL-18水平的初步研究.中国小儿急救医学，2008，15：66-67.
[6] 陈玲玲，成云改，陈志敏，等.肺炎支原体肺炎患儿混合感染的研究.中华儿科杂志，2012，50：211-215.
[7] 陈志敏.肺炎支原体肺炎的再认识——从发病机制到临床治疗的探讨.中国实用儿科杂志，2012，27：253-257.
[8] 陈志敏.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎. 中华儿科杂志，2013，51：724-728.
[9] 王薇，殷勇.重症支原体肺炎35例临床分析.中国小儿急救医学，2010，17：60-61.
[10] 刘金荣，彭芸，杨海明，等.难治性肺炎支原体肺炎的表现体征和判断指标探讨.中华儿科杂志，2012，50：915-918.