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【摘要】 目的 总结分析嗜铬细胞瘤的临床特点，提高嗜铬细胞瘤的诊治水平。方法 对25经病理证实为嗜铬细胞瘤患者的病例资料进行回顾性分析。结果 非意外瘤20例，高血压、血或尿去甲肾上腺素升高为其主要特点，意外瘤5例，临床表现不典型，部分患者存在高血压；腹部B超异常14/15例，CT异常25/25例，所有患者均行手术治疗，良性嗜铬细胞瘤21例，恶性嗜铬细胞瘤4例；肾上腺原发肿瘤24例，肾上腺外肿瘤1例。结论 血、尿儿茶酚胺检测、影像学检查仍是嗜铬细胞瘤首选的诊断方法，手术为根本的治疗手段；对于高血压患者，可行腹部B超以提高非典型嗜铬细胞瘤的检出率。
【关键词】 嗜铬细胞瘤；肾上腺肿瘤；高血压
嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma，PA）是继发性高血压的重要原因之一，发病率较低，在高血压患者中仅占0.1%-0.5%[1]；此外，部分患者症状不典型，仅在体检或其他疾病检查时偶然发现肾上腺意外瘤，易被漏诊。为此，我们回顾分析了我院2007-2012年诊收治的25例嗜铬细胞瘤患者的临床特点，以提高其诊治水平。
1 对象和方法
1.1 研究对象 25例患者，年龄33-67岁，男19例，女6例。20例为非意外瘤的病例，其中4例为恶性PA，两例伴有肾上腺外组织（骨、肝、淋巴结、后腹膜）的转移。5例为肾上腺意外瘤。
1.2 方法 对25例PA患者的临床资料进行归纳、分析。肾上腺意外瘤定义为没有明显肾上腺疾病的临床表现，因非肾上腺疾病就诊时经由影像学检查意外发现的肾上腺占位。
1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件统计，计量数据以χ±s表示，计数资料以百分率表示。
2 结 果
2.1 临床特点分析 25例患者中，症状发生频率依次为高血压（80%，20例），最高血压波动范围140-220/80-120mmHg；其中，持续性高血压伴阵发加重8例，阵发性高血压4例，持续性高血压7例，高血压与低血压交替发作1例。其次为心悸、头晕（60%）。典型头痛-心悸-多汗三联征阳性率为36%，心律失常6例，其中4例为窦性心动过速，2例为交界性心动过速。症状发生频率在非意外瘤患者和意外瘤患者中的情况，详见表1。
2.2 生化检测 17例患者至少有一项血儿茶酚胺（CA）或24h尿CA升高。空腹血糖受损3例；糖耐量减低1例；糖尿病2例，术后3个月随访，空腹血糖受损、糖耐量减低中分别有2例、1例转为正常，2例糖尿患者血糖仍达糖尿病诊断标准。住院期间检测到低血钾8例，最低血钾2.6mmol/L，术后出院时均为正常。血、尿CA在非意外瘤患者和意外瘤患者中的情况，详见表2。
2.3 影像学检查结果 肾上腺B超、CT、MRI检测结果的阳性率分别为93.3%（14/15）、100%（25/25）、100%（4/4），4例行131I-MIBG检测，1例有肺、骨、肝、淋巴结多处转移、另一例转移至后腹膜淋巴结。CT结果示瘤体最大者10cm×8cm×8cm，最小者2.5cm×2.2cm×1.5cm。瘤体的最大径在非意外瘤患者和意外瘤患者中分别为5.4±2.2cm，6.0±2.5cm，两组相比较无明显差异（P>0.05）。
2.4 手术及病理结果 25例患者均行手术治疗，经腹21例，经腹腔镜手术4例，肾上腺原发肿瘤24例，左侧13例，右侧10例，双侧1例；肾上腺外1例，位于后腹膜。恶性PA4例。术后随访，仍有9例患者口服降压药维持治疗。
3 讨 论
PA起源于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬组织，该肿瘤可以释放大量的儿茶酚胺，临床表现为阵发性或持续性高血压[1]。典型的临床表现是血压升高伴头痛、心悸、出汗“三联征”，但亦有部分患者临床症状可不典型[2]。本研究中，80%的患者有高血压，60%的患者出现心悸、头晕，52%的患者具有不同程度的头痛，24%的患者具有多汗或潮红/苍白症状。具有典型“三联征”的患者仅占36%，提示在该症的诊断中尤其要注意单一症状的出现。
生化检测为PA的定性检测，24h尿CA对PA的诊断敏感性为70-80%，特异性为80-90%[3]。对于PA，尤其是表现为持续性高血压的患者与原发高血压难以鉴别时，CA的检测尤为重要。本研究中，存在任意一项血或尿CA升高的阳性率为67%。其次的生化异常为血糖升高，本研究中28%的患者出现血糖异常，并且术后血糖均有所改善，可能与瘤体分泌儿茶酚胺加速肝糖原和肌糖原分解，促进糖原异生有关，另外α2受体兴奋后抑制胰岛素释放也是血糖升高的重要原因。另外，低血钾也是PA的常见的生化异常，主要与CA促进钾向细胞内转移有关。
PA的影像学检查主要包括B超、CT、MRI及131I-MIBG。B超的检出率低于CT，另外，CT与MRI的分辨率相似，考虑到PA瘤体一般较大，所以两者在检出率上并无优劣。131I-MIBG是诊断PA特异性比较强的项目，尽管存在假阴性的可能，它可以对全身嗜铬组织的特异性扫描，对肾上腺髓质外的PA至关重要。本研究中，B超的阳性检出率略低于CT。肾上腺意外瘤或无症状的PA是本病诊断的一个难点，国外关于无症状PA的文献多为个案报道[4-5]。本研究有5例意外瘤，其中3例血压正常；与非意外瘤患者相比，该组患者缺乏典型的临床表现，仅有头晕（20%）、多汗（20%）、乏力（20%）不适，生化检测时也不一定出现CA升高，提示肾上腺意外瘤患者，无论有无高血压症状，有上述征象者应考虑PA存在的可能。意外PA患者在手术时可能出现致命的风险，因此，建议将肾上腺B超作为高血压患者的常规检查项目，尽可能地为无症状的PA的诊疗提供有价值的线索。
PA的最终诊断有赖于术后病理诊断。本研究中的有4例病理诊断为恶性，两例出现肾上腺外转移。恶性PA指在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞（转移灶），如淋巴结、肝、肺及骨等。血管内出现癌栓或肿瘤侵犯包膜及邻近组织也常被认为是恶性的标志，肾上腺外PA恶性率更高。另外PA可为家族遗传性，一般为常染色体显性遗传，可为单纯的PA或作为多发性内分泌腺瘤Ⅱ型、神经纤维瘤病、von Hippel-Lindau病或家族性副神经节瘤等综合征的表现之一[6]。尽管本研究未发现上述疾病，仍应在诊断PA时，对患者的家族史、其它腺体疾病进行相应的排查，以防漏诊。总之，高血压的出现与血、尿儿茶酚胺的异常升高仍是PA的主要临床表现与生化异常，然而，随着影像学检查的普及，无症状或不典型的PA的发现率逐步升高，强烈提示临床医生对高血压患者，尤其是起病年龄相对较轻者，应常规进行肾上腺影像学检查，提高PA的早期检出率，使更多的患者能够得到及时治疗。
参考文献
[1] Adler JT，Meyer-Rochow GY，Chen H，et al.Pheochromocytoma：current approaches and future directions.Oncologist，2008，13：779-93.
[2] Mannelli M，Lenders JW，Pacak K，et al.Subclinical phaeochromocytoma.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2012，26：507-15.
[3] Pacak K，L in ehan WM，E isenholfer G，et al.Recent advances in genetics，diagnosis，localization，and treatment of pheochromocytoma.Ann Intern Med，2001，134：315-329.
[4] Sunil Kumar K，Siva Krishna K，Sandip P，et al.Pheochromocytoma：an uncommon presentation of an asymptomatic and biochemically silent adrenal incidentaloma.Malays J Med Sci，2012，19：86-91.
[5] Verzeletti A，Amariti ML.Sudden death from an asymptomatic phaeochromocytoma：a case report.J Forensic Leg Med，2011，18：180-1.
[6] Ishii S，Shishido F，Miyajima M，et al.Pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type 2A：positive 123I MIBG with negative CT and equivocal 131I MIBG imaging.Clin Nucl Med，2012，37：596-8.
【关键词】 嗜铬细胞瘤；肾上腺肿瘤；高血压
嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma，PA）是继发性高血压的重要原因之一，发病率较低，在高血压患者中仅占0.1%-0.5%[1]；此外，部分患者症状不典型，仅在体检或其他疾病检查时偶然发现肾上腺意外瘤，易被漏诊。为此，我们回顾分析了我院2007-2012年诊收治的25例嗜铬细胞瘤患者的临床特点，以提高其诊治水平。
1 对象和方法
1.1 研究对象 25例患者，年龄33-67岁，男19例，女6例。20例为非意外瘤的病例，其中4例为恶性PA，两例伴有肾上腺外组织（骨、肝、淋巴结、后腹膜）的转移。5例为肾上腺意外瘤。
1.2 方法 对25例PA患者的临床资料进行归纳、分析。肾上腺意外瘤定义为没有明显肾上腺疾病的临床表现，因非肾上腺疾病就诊时经由影像学检查意外发现的肾上腺占位。
1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件统计，计量数据以χ±s表示，计数资料以百分率表示。
2 结 果
2.1 临床特点分析 25例患者中，症状发生频率依次为高血压（80%，20例），最高血压波动范围140-220/80-120mmHg；其中，持续性高血压伴阵发加重8例，阵发性高血压4例，持续性高血压7例，高血压与低血压交替发作1例。其次为心悸、头晕（60%）。典型头痛-心悸-多汗三联征阳性率为36%，心律失常6例，其中4例为窦性心动过速，2例为交界性心动过速。症状发生频率在非意外瘤患者和意外瘤患者中的情况，详见表1。
2.2 生化检测 17例患者至少有一项血儿茶酚胺（CA）或24h尿CA升高。空腹血糖受损3例；糖耐量减低1例；糖尿病2例，术后3个月随访，空腹血糖受损、糖耐量减低中分别有2例、1例转为正常，2例糖尿患者血糖仍达糖尿病诊断标准。住院期间检测到低血钾8例，最低血钾2.6mmol/L，术后出院时均为正常。血、尿CA在非意外瘤患者和意外瘤患者中的情况，详见表2。
2.3 影像学检查结果 肾上腺B超、CT、MRI检测结果的阳性率分别为93.3%（14/15）、100%（25/25）、100%（4/4），4例行131I-MIBG检测，1例有肺、骨、肝、淋巴结多处转移、另一例转移至后腹膜淋巴结。CT结果示瘤体最大者10cm×8cm×8cm，最小者2.5cm×2.2cm×1.5cm。瘤体的最大径在非意外瘤患者和意外瘤患者中分别为5.4±2.2cm，6.0±2.5cm，两组相比较无明显差异（P>0.05）。
2.4 手术及病理结果 25例患者均行手术治疗，经腹21例，经腹腔镜手术4例，肾上腺原发肿瘤24例，左侧13例，右侧10例，双侧1例；肾上腺外1例，位于后腹膜。恶性PA4例。术后随访，仍有9例患者口服降压药维持治疗。
3 讨 论
PA起源于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬组织，该肿瘤可以释放大量的儿茶酚胺，临床表现为阵发性或持续性高血压[1]。典型的临床表现是血压升高伴头痛、心悸、出汗“三联征”，但亦有部分患者临床症状可不典型[2]。本研究中，80%的患者有高血压，60%的患者出现心悸、头晕，52%的患者具有不同程度的头痛，24%的患者具有多汗或潮红/苍白症状。具有典型“三联征”的患者仅占36%，提示在该症的诊断中尤其要注意单一症状的出现。
生化检测为PA的定性检测，24h尿CA对PA的诊断敏感性为70-80%，特异性为80-90%[3]。对于PA，尤其是表现为持续性高血压的患者与原发高血压难以鉴别时，CA的检测尤为重要。本研究中，存在任意一项血或尿CA升高的阳性率为67%。其次的生化异常为血糖升高，本研究中28%的患者出现血糖异常，并且术后血糖均有所改善，可能与瘤体分泌儿茶酚胺加速肝糖原和肌糖原分解，促进糖原异生有关，另外α2受体兴奋后抑制胰岛素释放也是血糖升高的重要原因。另外，低血钾也是PA的常见的生化异常，主要与CA促进钾向细胞内转移有关。
PA的影像学检查主要包括B超、CT、MRI及131I-MIBG。B超的检出率低于CT，另外，CT与MRI的分辨率相似，考虑到PA瘤体一般较大，所以两者在检出率上并无优劣。131I-MIBG是诊断PA特异性比较强的项目，尽管存在假阴性的可能，它可以对全身嗜铬组织的特异性扫描，对肾上腺髓质外的PA至关重要。本研究中，B超的阳性检出率略低于CT。肾上腺意外瘤或无症状的PA是本病诊断的一个难点，国外关于无症状PA的文献多为个案报道[4-5]。本研究有5例意外瘤，其中3例血压正常；与非意外瘤患者相比，该组患者缺乏典型的临床表现，仅有头晕（20%）、多汗（20%）、乏力（20%）不适，生化检测时也不一定出现CA升高，提示肾上腺意外瘤患者，无论有无高血压症状，有上述征象者应考虑PA存在的可能。意外PA患者在手术时可能出现致命的风险，因此，建议将肾上腺B超作为高血压患者的常规检查项目，尽可能地为无症状的PA的诊疗提供有价值的线索。
PA的最终诊断有赖于术后病理诊断。本研究中的有4例病理诊断为恶性，两例出现肾上腺外转移。恶性PA指在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞（转移灶），如淋巴结、肝、肺及骨等。血管内出现癌栓或肿瘤侵犯包膜及邻近组织也常被认为是恶性的标志，肾上腺外PA恶性率更高。另外PA可为家族遗传性，一般为常染色体显性遗传，可为单纯的PA或作为多发性内分泌腺瘤Ⅱ型、神经纤维瘤病、von Hippel-Lindau病或家族性副神经节瘤等综合征的表现之一[6]。尽管本研究未发现上述疾病，仍应在诊断PA时，对患者的家族史、其它腺体疾病进行相应的排查，以防漏诊。总之，高血压的出现与血、尿儿茶酚胺的异常升高仍是PA的主要临床表现与生化异常，然而，随着影像学检查的普及，无症状或不典型的PA的发现率逐步升高，强烈提示临床医生对高血压患者，尤其是起病年龄相对较轻者，应常规进行肾上腺影像学检查，提高PA的早期检出率，使更多的患者能够得到及时治疗。
参考文献
[1] Adler JT，Meyer-Rochow GY，Chen H，et al.Pheochromocytoma：current approaches and future directions.Oncologist，2008，13：779-93.
[2] Mannelli M，Lenders JW，Pacak K，et al.Subclinical phaeochromocytoma.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2012，26：507-15.
[3] Pacak K，L in ehan WM，E isenholfer G，et al.Recent advances in genetics，diagnosis，localization，and treatment of pheochromocytoma.Ann Intern Med，2001，134：315-329.
[4] Sunil Kumar K，Siva Krishna K，Sandip P，et al.Pheochromocytoma：an uncommon presentation of an asymptomatic and biochemically silent adrenal incidentaloma.Malays J Med Sci，2012，19：86-91.
[5] Verzeletti A，Amariti ML.Sudden death from an asymptomatic phaeochromocytoma：a case report.J Forensic Leg Med，2011，18：180-1.
[6] Ishii S，Shishido F，Miyajima M，et al.Pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type 2A：positive 123I MIBG with negative CT and equivocal 131I MIBG imaging.Clin Nucl Med，2012，37：596-8.