论文部分内容阅读
【中图分类号】R563.8 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-046-02
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由于有害颗粒或气体(主要是吸烟)的长期影响,肺部反复的慢性炎症,从而造成肺组织结构的变异,产生气流受限,病情常呈进行性加重。COPD急性加重主要由于支气管-肺部感染进一步加重气道阻塞,原处于疲劳状态的呼吸肌负荷加重,最终导致Ⅱ型呼吸衰竭。传统的低流量鼻导管吸氧及呼吸兴奋剂的应用,常难以达到满意的效果,对重症COPD急性加重合并呼吸衰竭患者应用有创机械通气,常需要很强的专科技术和多科的配合。同时该操作的高风险和患者必须承受的痛苦往往使患者及家属难以接受,错过了抢救机会。BiPAP呼吸机相对有创呼吸机有连接方便,快捷,便于患者说话和进食,有利于病情的观察和支持治疗。使用方便,并发症相对较少,因而易于接受等优点,适应症较广泛,可用于各种原因引起的呼吸衰竭患者。例如;慢性阻塞性肺疾病,哮喘,心源性肺水肿,免疫功能受损合并呼吸衰竭,急性肺损伤/急性呼吸宭迫综合症(ALI/ARDS)等(1)。双水平正压通气(BiPAP)是目前常用的一种NIPPV,本文总结了北京朝阳医院呼吸科2009年6月-12月收住20例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者,应用BiPAP治疗。但下列情况除外:1 自主呼吸微弱,昏迷。2 误吸危险性较高,不能清除口咽及上呼吸道分泌物,呼吸道保护能力差。3 合并其他器官功能衰竭(血流动力学指标不稳定,不稳定的心律失常,消化道穿孔/大出血,严重的脑部疾病)。4 近期颜面,颈部,口腔,咽腔,食道及胃部手术。5 严重的低氧血症(PaO2 <45 mmHg)严重酸中毒(pH值 ≤7.20)。6 气道分泌物多或排痰障碍等。(1)治疗效果满意,现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组病例均为2009年6月-12月住院的COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者,住院后积极抗炎,平喘,化痰,纠正电解质紊乱等综合治疗,同时经面罩NIPPV治疗。其中男12例,女8例。年龄56-89岁。平均74.6岁。所有患者均符合中华医学会COPD诊疗指南(2007年修订版)。
1.2 治疗方法:NIPPV采用美国伟康医疗有限公司的BiPAP呼吸机,经口鼻面罩辅助通气,设定参数S/T模式,吸氧浓度:30%-40%,呼吸频率:12~16次/min;吸气压力(IPAP):6~8cmH2O,开始,呼气压力(EPAP):4 cmH2O开始。经过5~20min逐渐增加到合适的治疗水平。结合病情调节治疗时间,除患者日常吃饭,喝水,讲话外,尽量持续使用无创面罩通气治疗3~7天。同时积极的给予抗感染,平喘,化痰,气雾剂扩张支气管,纠正电解质紊乱等综合治疗.
1.3 观察方法:监测记录通气前,通气后的(1)临床指标,包括意识,呼吸困难,呼吸频率,面罩的舒适度,对呼吸机设置的依从性,生命体征。(2)生理学指标包括动脉血氧饱和度,动脉血气,动脉血压,心电图及通气参数同时观察有无漏气,人机同步性及呼吸机监测(参数设置)。
2 结果
本组20例患者经NIPPV治疗后病情均在4h~2d内缓解,精神状态好转,神志清楚,临床症状如胸闷,气喘,咳痰均有不同程度改善。人机配合良好。PaO2往往在2h后即可明显见效。而 PaCO2改善相对较慢,一般在24h以后才能明显见效。2例口咽干燥明显,鼓励患者间歇饮水及避免漏气后改善。2例出现口鼻面罩压迫鼻梁及脸颊部皮肤损伤,给予鼻梁贴保护膜每日一贴。
3 讨论:
近年来无创通气技术在国内外被越来越多地应用于COPD合并呼吸衰竭的治疗,使部分患者免于气管插管(3)。COPD患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压(PEEP i)的影响,使呼吸功耗增加,产生呼吸机疲劳。NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力;另一方面通过提供外加PEEP来对抗PEEP i而减少吸气作功,是呼吸肌疲劳得到缓解。因此当COPD患者出现呼吸衰竭以呼吸肌疲劳为突出问题时,最佳的解决方法是应用NIPPV治疗(5).其优点有:①属非侵入性同期连接方式,易被患者特别是神志清醒患者接受;② 对循环系统影响较小;③无增加新的感染或并发症之忧,且能明显改善通气,降低病死率;④避免了大剂量的镇静剂的应用;⑤具有同步性,自动漏气补偿性能。
本组COPD并呼吸衰竭患者使用BiPAP呼吸机辅助通气,可以使PaCO2下降,PH值和 PO2升高,并有效的减慢呼吸频率,减慢心率,能迅速缓解呼吸困难,改善呼吸肌疲劳,为治疗原发病赢得时间,切实是一种行之有效的治疗方法。
其临床实践体会:①COPD并发呼吸衰竭的患者应尽早上机,耐心解释说明,争取患者配合;② 口鼻面罩大小及松紧需适度,防止漏气,利于患者耐受;③IPAP应用8~10 cmH2O的小压力逐渐上调,以患者逐渐适应。EPAP不宜过大,过高能增加气压伤及二氧化碳潴留;④ 使用单项活瓣减少重复呼吸;⑤ 注意观察病情。注意湿化,防止咽干,腹胀及痰栓形成;⑥ 当自主呼吸微弱,气道分泌物多而粘稠,咳嗽无力,面罩耐受性差,BiPAP呼吸机治疗无效,病情进一步恶化时,应及时改用气管插管或切开的人工通气方法。
总之,作者认为NIPPV具有有效性,安全性和可靠性等特点,是治疗COPD急性加重期合并呼吸衰竭的一种有效方法。随着呼吸机制造技术发展和面罩材料更新,NIPPV有其很大的发展前景,随着价格日趋合理,可使更多COPD患者在基层医院得到救治;甚至很多患者在家庭接受NIPPV的治疗。
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组无创正压通气临床应用专家共识。中华结核与呼吸杂志2009 第32卷 第2期 86~98
2. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南中华结核与呼吸杂志2007,30(1):8~175 佘军,沈策,范理宏,无创机械通气在慢性呼吸衰竭中的治疗价值。[J],中国临床医学,2006,13,(2):201-203病例来源:首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸病研究所
(责任审校:何东北)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由于有害颗粒或气体(主要是吸烟)的长期影响,肺部反复的慢性炎症,从而造成肺组织结构的变异,产生气流受限,病情常呈进行性加重。COPD急性加重主要由于支气管-肺部感染进一步加重气道阻塞,原处于疲劳状态的呼吸肌负荷加重,最终导致Ⅱ型呼吸衰竭。传统的低流量鼻导管吸氧及呼吸兴奋剂的应用,常难以达到满意的效果,对重症COPD急性加重合并呼吸衰竭患者应用有创机械通气,常需要很强的专科技术和多科的配合。同时该操作的高风险和患者必须承受的痛苦往往使患者及家属难以接受,错过了抢救机会。BiPAP呼吸机相对有创呼吸机有连接方便,快捷,便于患者说话和进食,有利于病情的观察和支持治疗。使用方便,并发症相对较少,因而易于接受等优点,适应症较广泛,可用于各种原因引起的呼吸衰竭患者。例如;慢性阻塞性肺疾病,哮喘,心源性肺水肿,免疫功能受损合并呼吸衰竭,急性肺损伤/急性呼吸宭迫综合症(ALI/ARDS)等(1)。双水平正压通气(BiPAP)是目前常用的一种NIPPV,本文总结了北京朝阳医院呼吸科2009年6月-12月收住20例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者,应用BiPAP治疗。但下列情况除外:1 自主呼吸微弱,昏迷。2 误吸危险性较高,不能清除口咽及上呼吸道分泌物,呼吸道保护能力差。3 合并其他器官功能衰竭(血流动力学指标不稳定,不稳定的心律失常,消化道穿孔/大出血,严重的脑部疾病)。4 近期颜面,颈部,口腔,咽腔,食道及胃部手术。5 严重的低氧血症(PaO2 <45 mmHg)严重酸中毒(pH值 ≤7.20)。6 气道分泌物多或排痰障碍等。(1)治疗效果满意,现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组病例均为2009年6月-12月住院的COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者,住院后积极抗炎,平喘,化痰,纠正电解质紊乱等综合治疗,同时经面罩NIPPV治疗。其中男12例,女8例。年龄56-89岁。平均74.6岁。所有患者均符合中华医学会COPD诊疗指南(2007年修订版)。
1.2 治疗方法:NIPPV采用美国伟康医疗有限公司的BiPAP呼吸机,经口鼻面罩辅助通气,设定参数S/T模式,吸氧浓度:30%-40%,呼吸频率:12~16次/min;吸气压力(IPAP):6~8cmH2O,开始,呼气压力(EPAP):4 cmH2O开始。经过5~20min逐渐增加到合适的治疗水平。结合病情调节治疗时间,除患者日常吃饭,喝水,讲话外,尽量持续使用无创面罩通气治疗3~7天。同时积极的给予抗感染,平喘,化痰,气雾剂扩张支气管,纠正电解质紊乱等综合治疗.
1.3 观察方法:监测记录通气前,通气后的(1)临床指标,包括意识,呼吸困难,呼吸频率,面罩的舒适度,对呼吸机设置的依从性,生命体征。(2)生理学指标包括动脉血氧饱和度,动脉血气,动脉血压,心电图及通气参数同时观察有无漏气,人机同步性及呼吸机监测(参数设置)。
2 结果
本组20例患者经NIPPV治疗后病情均在4h~2d内缓解,精神状态好转,神志清楚,临床症状如胸闷,气喘,咳痰均有不同程度改善。人机配合良好。PaO2往往在2h后即可明显见效。而 PaCO2改善相对较慢,一般在24h以后才能明显见效。2例口咽干燥明显,鼓励患者间歇饮水及避免漏气后改善。2例出现口鼻面罩压迫鼻梁及脸颊部皮肤损伤,给予鼻梁贴保护膜每日一贴。
3 讨论:
近年来无创通气技术在国内外被越来越多地应用于COPD合并呼吸衰竭的治疗,使部分患者免于气管插管(3)。COPD患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压(PEEP i)的影响,使呼吸功耗增加,产生呼吸机疲劳。NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力;另一方面通过提供外加PEEP来对抗PEEP i而减少吸气作功,是呼吸肌疲劳得到缓解。因此当COPD患者出现呼吸衰竭以呼吸肌疲劳为突出问题时,最佳的解决方法是应用NIPPV治疗(5).其优点有:①属非侵入性同期连接方式,易被患者特别是神志清醒患者接受;② 对循环系统影响较小;③无增加新的感染或并发症之忧,且能明显改善通气,降低病死率;④避免了大剂量的镇静剂的应用;⑤具有同步性,自动漏气补偿性能。
本组COPD并呼吸衰竭患者使用BiPAP呼吸机辅助通气,可以使PaCO2下降,PH值和 PO2升高,并有效的减慢呼吸频率,减慢心率,能迅速缓解呼吸困难,改善呼吸肌疲劳,为治疗原发病赢得时间,切实是一种行之有效的治疗方法。
其临床实践体会:①COPD并发呼吸衰竭的患者应尽早上机,耐心解释说明,争取患者配合;② 口鼻面罩大小及松紧需适度,防止漏气,利于患者耐受;③IPAP应用8~10 cmH2O的小压力逐渐上调,以患者逐渐适应。EPAP不宜过大,过高能增加气压伤及二氧化碳潴留;④ 使用单项活瓣减少重复呼吸;⑤ 注意观察病情。注意湿化,防止咽干,腹胀及痰栓形成;⑥ 当自主呼吸微弱,气道分泌物多而粘稠,咳嗽无力,面罩耐受性差,BiPAP呼吸机治疗无效,病情进一步恶化时,应及时改用气管插管或切开的人工通气方法。
总之,作者认为NIPPV具有有效性,安全性和可靠性等特点,是治疗COPD急性加重期合并呼吸衰竭的一种有效方法。随着呼吸机制造技术发展和面罩材料更新,NIPPV有其很大的发展前景,随着价格日趋合理,可使更多COPD患者在基层医院得到救治;甚至很多患者在家庭接受NIPPV的治疗。
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组无创正压通气临床应用专家共识。中华结核与呼吸杂志2009 第32卷 第2期 86~98
2. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南中华结核与呼吸杂志2007,30(1):8~175 佘军,沈策,范理宏,无创机械通气在慢性呼吸衰竭中的治疗价值。[J],中国临床医学,2006,13,(2):201-203病例来源:首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸病研究所
(责任审校:何东北)