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目的：分析纤维支气管镜清洗消毒机消毒失败原因，提出针对性改进措施，达到全自动内镜清洗消毒机消毒效能最佳化。方法2013-2014年按国家规范对内镜内腔面采样，针对7例阳性标本进行细菌学鉴定，从内镜预处理、设备维护管理、消毒剂管理、人员培训4个方面查找失败原因，分别从管理、培训、标准流程的制定、设备清洗保养等方面提出针对性改进措施。结果通过根因分析，发现主要原因为人员培训不到位、操作人员对设备过度依赖、未实施有效预清洗、全自动清洗消毒机自身清洁消毒不到位、未建立标准化操作及维护保养流程等；通过建立内镜首洗负