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摘要：分析乳腺实性小结节的超声声像图特征，探讨超声及其多指标积分法鉴别诊断乳腺良恶性小结节的临床价值。42例乳腺实性小结节患者，经手术及病理检查证实良性结节21个、恶性结节35个，分析其术前超声影像学资料，并采用多指标积分法对其二维声像图特征及彩色多普勒血流成像特点予以评分，并与病理结果作对照。42例患者，经超声检查诊断为恶性结节33个、良性结节23个，恶性结节诊断符合率94.29%（33/35）。乳腺癌声像图特征包括结节内实质性低回声肿块、形态不规则、纵横比≥1、肿块边缘呈毛刺样、分叶状及成角改变、内部回声不均匀有微小钙化、内部血流丰富。23个良性结节多指标积分平均1.82±0.36，33个恶性结节多指标积分平均3.35±0.67，二者比较差异有统计学意义（P<0.01）。以超声多指标积分≥4分为结节良恶性分界值，误诊1例。超声及其多指标积分法对乳腺小结节的诊断有重要意义，超声积分能对乳腺小结节声像特征进行量化分析，降低误诊率，提高良恶性结节评估准确性。
关键词：乳腺结节；超声检查；多普勒；多指标积分法
近年来乳腺癌新发病例逐年增加，是女性癌症致死的最重要原因之一。乳腺实性小结节（结节直径≤2cm），临床早期发现较为困难，鉴别难度大，容易造成漏诊、误诊。而乳腺癌良、恶性小结节的临床鉴别诊断，对治疗方案的选择，以及患者预后的判断有重要意义。本研究对乳腺实性小结节的超声声像图特征进行积分量化分析，探讨多指标积分法在乳腺癌早期诊断中的应用，降低误诊率，以提高恶性结节的超声诊断正确率。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2014年2月-2015年11月在安徽省淮南市第一人民医院和中国人民解放军105医院接受检查的乳腺实性小结节患者42例，经病理检查证实为良性结节21个，恶性结节（乳腺浸润性导管癌）35个；乳腺结节最大直径≤20mm。患者年龄26-81岁，平均年龄（45.2±5.6）岁，多数无明显临床症状，少数伴乳腺局部不适隐痛、经前期胀痛。
1.2检查及评分方法
术前采用飞利浦iE-33和GE Vivid7彩色超声显像仪对患者进行乳腺检查。患者取平卧或侧卧，充分暴露胸部检查区域，以乳头为中心放射状序贯扫查，观察乳腺病灶的大小、形态、内部回声、边缘、有无包膜、有无微钙化、有无衰减等二维声像图表现，同时对患侧腋窝淋巴结进行扫查，确定有无浸润及范围，观察另一侧腋窝、胸骨旁、锁骨旁有无淋巴结肿大。然后用彩色及多普勒能量图观察病灶内部及周围血流信号的形态、分布。在血管最丰富的切面，选取与超声束接近或基本平行走向的血管进行脉冲多普勒取样，选择最粗大、颜色最明亮的血管进行多普勒取样，用脉冲多普勒（PW）检测血流频谱，测量收缩期最大流速，舒张期最低流速，并计算阻力指数（RI），彩色多普勒使用Adler分级法来判断血丰富程度。
采用多指标积分法对以上指标进行评分，评分方法：结节形态不规则赋值为1分，形态规则赋值0分；结节边界模糊赋值为1分，边界清晰赋值0分；结节内部为实性低回声赋值为1分，结节内等回声或伴有部分无回声赋值0分；结节纵横比≥1赋值为1分，纵横比<1赋值0分；结节内伴有微小钙化赋值为1分，无钙化赋值0分；结节内部血流信号丰富赋值为1分，低血供或无血供赋值0分；各项赋值之和为乳腺单个结节的积分值，范围为0～6分。
1.3统计学方法
采用两样本比较的秩和检验（即Wilcoxon两样本比较法）。比较良性和恶性患者的甲状腺结节评分的差异有无统计学意义。
2结果
1）超声检查结果33个恶性乳腺癌结节中B超显示形态不规则22个、边缘模糊17个、内部低回声18个、纵横比≥1有21个、微小钙化20个、内部血流丰富24个；23个良性结节中分别为3、3、6、3、4、1个；二者比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2）多指标积分情况23个良性结节多指标积分平均1.82±0.36，33个恶性结节多指标积分平均3.35±0.36，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）。23个良性小结节多指标积分0分1个、1分8个、2分11个、3分2个、4分1个；33个恶性小结节多指标积分分别为0、0、4、13、10、6个；以超声多指标积分≥4分为结节良恶性分界值，恶性结节超声诊断符合率94.29%（33/35）。
3讨论
浸润性乳腺癌为临床最常见乳腺癌，癌细胞穿破乳腺导管或小叶腺泡的基底膜，并侵入间质。乳腺超声检查是早期检出乳腺癌的重要方法之一。通过对本组乳腺癌的声像图分析，乳腺癌声像图特征包括结节内实质性低回声肿块、形态不规则、纵横比≥1、肿块边缘呈毛刺样、分叶状及成角改变、内部回声不均匀有微小钙化、内部血流丰富。
3.1乳腺癌的二维超声图像分析
有文献报道，98%乳腺癌的病灶边缘模糊形态不规则，表现为毛刺征、蟹足样、分叶状及成角样改变，具有超声像图特异性。本研究也证实，边缘模糊、形态不规则声像图特征对乳腺良恶性小结节的鉴别诊断有重要作用。本组1例浸润性乳腺癌误诊为纤维腺瘤，病灶边缘规则，边界清晰，内部回声尚均匀，彩色多普勒未探及明显血流信号，病灶直径<1cm，未出现触角样浸润生长，与纤维腺瘤不易鉴别。
乳腺癌肿块以实质性低回声多见，且内部回声不均匀，可有直径<1.0mm的点状强回声系砂粒样微小钙化，因恶性肿瘤影响局部钙、磷代谢而形成。不融合的微小钙化是诊断乳腺病变的一个可靠的征象，一旦发现，提示恶性的可能性极大，其对乳腺癌的阳性预测值是100%。
纵横径比值是鉴别良恶性肿瘤的指标之一，乳腺肿块纵横径比值>1，被认为是乳腺恶性肿瘤向垂直的方向进行生长与原有正常组织生长平面脱离，导致肿块的前后径增大。纵横径比值是鉴别良恶性肿瘤的指标之一，该临界值为1。本研究63.64%恶性小结节纵横比≥1，并有病灶越小，此比值越大的趋势。值得注意的是，本组1例导管内乳头状瘤纵横径比值大于1误诊为浸润性导管癌，提示生长不均衡性易误诊为恶性症象。
3.2乳腺癌彩色多普勒图像分析
乳腺癌通过释放血管生成因子，刺激肿瘤血管生长，这是彩超应用于乳腺癌诊断的病理学基础。在乳腺癌的早期，肿瘤为满足自身生长需要产生新生血管，肿瘤病灶内血流显示率往往早于肿瘤形态学上的变化，成为早期乳腺癌的超声诊断提供了重要的理论依据。
本组乳腺癌血流检出率72.72%（24/33），多为高速高阻血流，血流阻力的明显升高与血管缺乏支持容易受挤压有关，并与文献报道的血流信号明显高于良性肿瘤相符。曹秋月等研究发现，乳腺癌血流检出与肿瘤病灶大小有关，当肿瘤>2cm血流检出率为100%，肿瘤<1 em，仅有1例乳腺癌内部血流信号丰富，其余乳腺癌的血流很少或无血流信号。可能由于乳腺癌体积小，乳腺癌尚未进入血管生长期，导致细小血管的低速血流难以被显示。本组3例浸润性导管癌病灶<1cm，未检出血流信号，提示彩超对微小乳癌的诊断意义不大。
本研究对乳腺良恶性结节分组进行评分，结果发现，恶性结节的评分均显著高于同组良性结节；且随着结节直径的增加，良恶性结节的评分值的差距越明显，与病理诊断符合率也逐步提高。本研究中的乳腺癌结节超声诊断符合率高，良性乳腺癌结节评分显著低于恶性结节，超声诊断23个良性结节中有20个结节评分为0～2分，3个得分较高良性结节来源于结节内部血流丰富、边界不清晰和微钙化。本组直径相对较大乳腺腺瘤评分低，该类结节超声特征为结节边界清晰，内部以实性为主易发生囊性变，结节内可见粗大钙化及胶质，钙化及胶质少见，内部及周边血流信号较丰富。这些超声征象均与恶性结节较容易区分，仅在血流信号方面良恶性结节存在交叉。
临床使用多指标积分法对乳腺癌进行早期超声诊断，可根据结节形态不规则，边缘呈毛刺样、蟹足样、分叶状及成角样改变，结节内实质性低回声肿块，内部回声不均匀有微小钙化，纵横比≥1，内部血流丰富超声影像特征进行评分，评分≥4分即确定为可疑超声征象，乳腺恶性实性小结节可能性大，可以降低误诊率，提高诊断准确性。
关键词：乳腺结节；超声检查；多普勒；多指标积分法
近年来乳腺癌新发病例逐年增加，是女性癌症致死的最重要原因之一。乳腺实性小结节（结节直径≤2cm），临床早期发现较为困难，鉴别难度大，容易造成漏诊、误诊。而乳腺癌良、恶性小结节的临床鉴别诊断，对治疗方案的选择，以及患者预后的判断有重要意义。本研究对乳腺实性小结节的超声声像图特征进行积分量化分析，探讨多指标积分法在乳腺癌早期诊断中的应用，降低误诊率，以提高恶性结节的超声诊断正确率。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2014年2月-2015年11月在安徽省淮南市第一人民医院和中国人民解放军105医院接受检查的乳腺实性小结节患者42例，经病理检查证实为良性结节21个，恶性结节（乳腺浸润性导管癌）35个；乳腺结节最大直径≤20mm。患者年龄26-81岁，平均年龄（45.2±5.6）岁，多数无明显临床症状，少数伴乳腺局部不适隐痛、经前期胀痛。
1.2检查及评分方法
术前采用飞利浦iE-33和GE Vivid7彩色超声显像仪对患者进行乳腺检查。患者取平卧或侧卧，充分暴露胸部检查区域，以乳头为中心放射状序贯扫查，观察乳腺病灶的大小、形态、内部回声、边缘、有无包膜、有无微钙化、有无衰减等二维声像图表现，同时对患侧腋窝淋巴结进行扫查，确定有无浸润及范围，观察另一侧腋窝、胸骨旁、锁骨旁有无淋巴结肿大。然后用彩色及多普勒能量图观察病灶内部及周围血流信号的形态、分布。在血管最丰富的切面，选取与超声束接近或基本平行走向的血管进行脉冲多普勒取样，选择最粗大、颜色最明亮的血管进行多普勒取样，用脉冲多普勒（PW）检测血流频谱，测量收缩期最大流速，舒张期最低流速，并计算阻力指数（RI），彩色多普勒使用Adler分级法来判断血丰富程度。
采用多指标积分法对以上指标进行评分，评分方法：结节形态不规则赋值为1分，形态规则赋值0分；结节边界模糊赋值为1分，边界清晰赋值0分；结节内部为实性低回声赋值为1分，结节内等回声或伴有部分无回声赋值0分；结节纵横比≥1赋值为1分，纵横比<1赋值0分；结节内伴有微小钙化赋值为1分，无钙化赋值0分；结节内部血流信号丰富赋值为1分，低血供或无血供赋值0分；各项赋值之和为乳腺单个结节的积分值，范围为0～6分。
1.3统计学方法
采用两样本比较的秩和检验（即Wilcoxon两样本比较法）。比较良性和恶性患者的甲状腺结节评分的差异有无统计学意义。
2结果
1）超声检查结果33个恶性乳腺癌结节中B超显示形态不规则22个、边缘模糊17个、内部低回声18个、纵横比≥1有21个、微小钙化20个、内部血流丰富24个；23个良性结节中分别为3、3、6、3、4、1个；二者比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2）多指标积分情况23个良性结节多指标积分平均1.82±0.36，33个恶性结节多指标积分平均3.35±0.36，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）。23个良性小结节多指标积分0分1个、1分8个、2分11个、3分2个、4分1个；33个恶性小结节多指标积分分别为0、0、4、13、10、6个；以超声多指标积分≥4分为结节良恶性分界值，恶性结节超声诊断符合率94.29%（33/35）。
3讨论
浸润性乳腺癌为临床最常见乳腺癌，癌细胞穿破乳腺导管或小叶腺泡的基底膜，并侵入间质。乳腺超声检查是早期检出乳腺癌的重要方法之一。通过对本组乳腺癌的声像图分析，乳腺癌声像图特征包括结节内实质性低回声肿块、形态不规则、纵横比≥1、肿块边缘呈毛刺样、分叶状及成角改变、内部回声不均匀有微小钙化、内部血流丰富。
3.1乳腺癌的二维超声图像分析
有文献报道，98%乳腺癌的病灶边缘模糊形态不规则，表现为毛刺征、蟹足样、分叶状及成角样改变，具有超声像图特异性。本研究也证实，边缘模糊、形态不规则声像图特征对乳腺良恶性小结节的鉴别诊断有重要作用。本组1例浸润性乳腺癌误诊为纤维腺瘤，病灶边缘规则，边界清晰，内部回声尚均匀，彩色多普勒未探及明显血流信号，病灶直径<1cm，未出现触角样浸润生长，与纤维腺瘤不易鉴别。
乳腺癌肿块以实质性低回声多见，且内部回声不均匀，可有直径<1.0mm的点状强回声系砂粒样微小钙化，因恶性肿瘤影响局部钙、磷代谢而形成。不融合的微小钙化是诊断乳腺病变的一个可靠的征象，一旦发现，提示恶性的可能性极大，其对乳腺癌的阳性预测值是100%。
纵横径比值是鉴别良恶性肿瘤的指标之一，乳腺肿块纵横径比值>1，被认为是乳腺恶性肿瘤向垂直的方向进行生长与原有正常组织生长平面脱离，导致肿块的前后径增大。纵横径比值是鉴别良恶性肿瘤的指标之一，该临界值为1。本研究63.64%恶性小结节纵横比≥1，并有病灶越小，此比值越大的趋势。值得注意的是，本组1例导管内乳头状瘤纵横径比值大于1误诊为浸润性导管癌，提示生长不均衡性易误诊为恶性症象。
3.2乳腺癌彩色多普勒图像分析
乳腺癌通过释放血管生成因子，刺激肿瘤血管生长，这是彩超应用于乳腺癌诊断的病理学基础。在乳腺癌的早期，肿瘤为满足自身生长需要产生新生血管，肿瘤病灶内血流显示率往往早于肿瘤形态学上的变化，成为早期乳腺癌的超声诊断提供了重要的理论依据。
本组乳腺癌血流检出率72.72%（24/33），多为高速高阻血流，血流阻力的明显升高与血管缺乏支持容易受挤压有关，并与文献报道的血流信号明显高于良性肿瘤相符。曹秋月等研究发现，乳腺癌血流检出与肿瘤病灶大小有关，当肿瘤>2cm血流检出率为100%，肿瘤<1 em，仅有1例乳腺癌内部血流信号丰富，其余乳腺癌的血流很少或无血流信号。可能由于乳腺癌体积小，乳腺癌尚未进入血管生长期，导致细小血管的低速血流难以被显示。本组3例浸润性导管癌病灶<1cm，未检出血流信号，提示彩超对微小乳癌的诊断意义不大。
本研究对乳腺良恶性结节分组进行评分，结果发现，恶性结节的评分均显著高于同组良性结节；且随着结节直径的增加，良恶性结节的评分值的差距越明显，与病理诊断符合率也逐步提高。本研究中的乳腺癌结节超声诊断符合率高，良性乳腺癌结节评分显著低于恶性结节，超声诊断23个良性结节中有20个结节评分为0～2分，3个得分较高良性结节来源于结节内部血流丰富、边界不清晰和微钙化。本组直径相对较大乳腺腺瘤评分低，该类结节超声特征为结节边界清晰，内部以实性为主易发生囊性变，结节内可见粗大钙化及胶质，钙化及胶质少见，内部及周边血流信号较丰富。这些超声征象均与恶性结节较容易区分，仅在血流信号方面良恶性结节存在交叉。
临床使用多指标积分法对乳腺癌进行早期超声诊断，可根据结节形态不规则，边缘呈毛刺样、蟹足样、分叶状及成角样改变，结节内实质性低回声肿块，内部回声不均匀有微小钙化，纵横比≥1，内部血流丰富超声影像特征进行评分，评分≥4分即确定为可疑超声征象，乳腺恶性实性小结节可能性大，可以降低误诊率，提高诊断准确性。