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【摘 要】目的：探讨孕产妇失血性休克发生的病因和防治方法。方法：对3年来发生失血性休克的66个病例进行回顾性分析。结果：导致孕产妇失血性休克的第一因素是胎盘因素，由胎盘因素引发的失血性休克占到68.2%。高危妊娠与孕2次以上的多次妊娠者，发生失血性休克的病例分别占全部病例的80.3%和94%。对存在失血性休克潜在危险的患者早期实施监测，可为抢救赢得时间，提高救治成功率。结论：女性要适时妊娠，计划生育，减少高危妊娠及多次妊娠，可降低孕产期发生失血性休克的风险。
【关键词】孕产妇；失血性休克；胎盘因素；高危妊娠；多次妊娠
【中途分类号】R714.461 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0686-02
孕产妇失血性休克是危害孕妇生命的严重并发症，也是我国孕产妇死亡的第一因素。对存在发生失血休克病因的孕产妇，及早做好休克监测，早期及时发现并采取正确有效措施，是抢救成功的关键。本文就3年期间我院救治的66例失血性休克分析报告如下：
1 一般资料
1.1临床资料
2010年6月至2013年6月，我院共收治2137例孕产妇住院患者，其中发生失血性休克66例，发生率为3.1%。其中产前失血性休克16例，占24.2%，产时失血性休克18例，占27.3%，产后发生失血性休克32例，占 48.5%。
1.2 休克诊断依据[1]
①有休克的诱因。②意识障碍。③脉细数>100次/分或不能触知。④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈>2秒），皮肤花纹黏膜苍白或发绀等；尿量< 0.5ml/kg.h或无尿。⑤收缩压<90mmHg。⑥脉压<20mmHg.⑦原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上.
凡符合上述第①、②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。
1.3 失血性休克早期监测指标：①意识：表现为烦躁、焦虑或激动；②皮肤颜色苍白或发绀，四肢湿冷；③脉搏细数>100次/分；④呼吸：呼吸加快>16-20次/分；⑤尿量< 0.5ml/kg.h。对存在大失血危险因素的住院出血病例，实施休克早期监测，上述指标每0.5—1小时监测一次。患者出现上述变化，立即通知医生。
1.4 失血性休克抢救流程
①对与孕产有关以大失血入院患者，简单、迅速了解病史；
② 患者取平卧位 。
③无创正压通气吸氧， 提高血氧饱和度，改善缺氧状态，纠正缺氧对机体造成的损伤。
④保暖 或降温。休克伴体温低下者，应注意保暖。休克伴体温过高者（>39℃），予乙醇擦浴减少耗氧量，降至38℃以下即可。
⑤稳定病人情绪，肌注哌替啶50～100mg或地西泮10mg以减少耗氧量。
⑥迅速补充血容量，恢复有效循环：快速打开2条以上静脉通道：a、快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入1000～2000ml；b、 失血量超过1000ml输全血，输血量根据出血量而定。出血汹涌时还可同时血Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子、血小板等成分血。C、输入低分子右旋糖酐。D、纠正酸中毒首次可给碳酸氢钠100～200mL，2～4h后再酌情补充。E、应用血管活性药物的选用多巴胺。
⑦ 及时止血、处理原发病：要在积极治疗休克的同时，果断地去除出血原因。对胎盘因素引起的出血，要以剖宫产方式结束妊娠，对子宫破裂等子宫因素引起的出血可行子宫次全切除…。总之要根据病情特不失时机地进行手术及适时结束妊娠分娩，分秒必争抢救休克和处理病灶止血，从出血源头上止血。危急出血多的病人，采用边抗休克边麻醉紧急手术的方案。
⑧防治心力衰竭。 当患者出现心衰指征时，给西地兰0·4mg加入25%葡萄糖液20mL中，缓慢静脉注射4～6h后，尚可酌情再给0·2mg西地兰，以防治心力衰竭。
⑨DIC防治
2 结果
2.1 治疗结局：66例发生失血性休克的患者，64例患者成功救治，2例死亡。住院期间发生失血性休克病例53例，全部成功救治，入院前发生失血性休克的13例病例，2例产前重度胎盘早剥者抢救无效死亡。在治疗原发病症时行剖宫产终止妊娠12例，行子宫次全切除34例，行输卵管切除2例，行子宫破裂修补术1例，行子宫动脉栓塞术6例，行人工剥离胎盘术5例，行软产道缝合修补术1例，行子宫缝合修补术9例。
2.2 病因分析结果：66例发生失血性休克的患者，按病因分类分为：一是发生于妊娠期的失血性休克16例，包括前置胎盘8例，胎盘早剥3例 ，输卵管妊娠破裂2例，不完全流产（胚胎组织残留） 2例，子宫角妊娠破裂1例；二是发生于分娩期的失血性休克共9例，其中子宫破裂4例，帆状胎4例 ；外阴阴道静脉曲张破裂 1例，阴道及宫颈撕裂1例；三是产后出血41例：其中胎盘潴留25例，子宫收缩不良7例，部分植入胎盘6例，软产道裂伤1例，剖宫产术后伤口裂开2例。
2.3失血性休克患者年龄及孕次分布：一是发生于妊娠期的失血性休克患者16例，年龄最小22岁，最大47岁，其中31～40岁者13例，占全部病例的81.3%。孕次分布为首孕1例，次孕 2例，3孕以上13例。二是发生于分娩期的失血性休克共9例，年龄分布全部集中在31～40岁 。孕次表现为首孕1例，次孕4例，3孕以上4例。三是产后出血41例，年龄分布为：21-29岁4例，31～40岁31例，40岁以上6例。孕次表现为首孕2例，次孕26例，3孕以上13例。
3 讨论
3.1孕产妇失血性休克是发生于孕产妇特有的休克，系指与妊娠、分娩有直接关系导致的因血容量减少而发生的休克，常導致孕产妇死亡。其病理基础急性循环障碍，使组织血液灌注不足，细胞缺氧代谢紊乱，最后出现器官功能衰竭—死亡，是目前导致我国孕产妇死亡最主要原因。通过本文分析可以看出导致孕产期发生失血性休克的主要因素是胎盘因素（前置胎盘7例，胎盘早剥3例，帆状胎4例 、胎盘潴留25例、植入胎盘6例），由胎盘因素引发的孕产期失血性休克占68.2% 。而孕产期失血性休克主要发生在31～40岁， 属于高危妊娠的大年龄组者，共发生53例，占全部病例的80.3%。发生在2次以上的多次妊娠者有62例，占总数的94%。从本次66例孕产期失血性休克的病例年龄及孕次分析来看，孕产期失血性休克集中发生在高危妊娠者（超过30岁妊娠），并且多次妊娠者较多发生。这给了我们一个提示：女性要在适龄妊娠，并做好计划生育工作，避免高危妊娠和多次妊娠，以降低孕期失血性病变。
3.2失血性休克早期监测的临床重要意义：孕产期失血性休克临床分休克代偿期、休克抑制期和休克衰竭期。若能在休克代偿期及早发现病情，并及时开通静脉通道补充血容量，在去除病因的情况下休克就可以很快纠正。休克早期发生的病理基础是组织器官血液灌注不足，而意识、皮肤的色泽与温度、脉搏、呼吸、尿量的变化比血压变化了生的更早。因此对短期内大量失血，有发生失血性休克可能的患者实施休克早期监测，能及早发现休克，抓住休克代偿期这一抢救最佳时机，使病人得到救治。本文所述66例失血性休克患者，有53例是在住院期间发生失血性休克，住院期间作为有失血性休克的高危人群，接受了监测，在休克早期被诊断并救治成功。而在院外发生失血，入院时已是休克中、晚期的13例失血性休克患者，2例因抢救无效而死亡。因此做好孕产期有失血现象病例的失血性休克早期监测，能为抢救赢得时间，提高抢救的成功率。
3.3制止出血是治疗孕产期失血性休克的关键。应根据不同性质的出血采取相应的止血措施控制出血，治疗原发疾病，从出血源头上“止血”。虽然在临床上为了抗休克采取了一系列医疗措施，但出血的根源没有去除，任何治疗措施都是徒劳的。本文所述病例，在积极抗休克的同时，针对出血的原发病症，均采取了终止妊娠、子宫次全切除等处理原发病的果断措施。达到了源头止血的目的。
【关键词】孕产妇；失血性休克；胎盘因素；高危妊娠；多次妊娠
【中途分类号】R714.461 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0686-02
孕产妇失血性休克是危害孕妇生命的严重并发症，也是我国孕产妇死亡的第一因素。对存在发生失血休克病因的孕产妇，及早做好休克监测，早期及时发现并采取正确有效措施，是抢救成功的关键。本文就3年期间我院救治的66例失血性休克分析报告如下：
1 一般资料
1.1临床资料
2010年6月至2013年6月，我院共收治2137例孕产妇住院患者，其中发生失血性休克66例，发生率为3.1%。其中产前失血性休克16例，占24.2%，产时失血性休克18例，占27.3%，产后发生失血性休克32例，占 48.5%。
1.2 休克诊断依据[1]
①有休克的诱因。②意识障碍。③脉细数>100次/分或不能触知。④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈>2秒），皮肤花纹黏膜苍白或发绀等；尿量< 0.5ml/kg.h或无尿。⑤收缩压<90mmHg。⑥脉压<20mmHg.⑦原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上.
凡符合上述第①、②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。
1.3 失血性休克早期监测指标：①意识：表现为烦躁、焦虑或激动；②皮肤颜色苍白或发绀，四肢湿冷；③脉搏细数>100次/分；④呼吸：呼吸加快>16-20次/分；⑤尿量< 0.5ml/kg.h。对存在大失血危险因素的住院出血病例，实施休克早期监测，上述指标每0.5—1小时监测一次。患者出现上述变化，立即通知医生。
1.4 失血性休克抢救流程
①对与孕产有关以大失血入院患者，简单、迅速了解病史；
② 患者取平卧位 。
③无创正压通气吸氧， 提高血氧饱和度，改善缺氧状态，纠正缺氧对机体造成的损伤。
④保暖 或降温。休克伴体温低下者，应注意保暖。休克伴体温过高者（>39℃），予乙醇擦浴减少耗氧量，降至38℃以下即可。
⑤稳定病人情绪，肌注哌替啶50～100mg或地西泮10mg以减少耗氧量。
⑥迅速补充血容量，恢复有效循环：快速打开2条以上静脉通道：a、快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45分钟内输入1000～2000ml；b、 失血量超过1000ml输全血，输血量根据出血量而定。出血汹涌时还可同时血Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子、血小板等成分血。C、输入低分子右旋糖酐。D、纠正酸中毒首次可给碳酸氢钠100～200mL，2～4h后再酌情补充。E、应用血管活性药物的选用多巴胺。
⑦ 及时止血、处理原发病：要在积极治疗休克的同时，果断地去除出血原因。对胎盘因素引起的出血，要以剖宫产方式结束妊娠，对子宫破裂等子宫因素引起的出血可行子宫次全切除…。总之要根据病情特不失时机地进行手术及适时结束妊娠分娩，分秒必争抢救休克和处理病灶止血，从出血源头上止血。危急出血多的病人，采用边抗休克边麻醉紧急手术的方案。
⑧防治心力衰竭。 当患者出现心衰指征时，给西地兰0·4mg加入25%葡萄糖液20mL中，缓慢静脉注射4～6h后，尚可酌情再给0·2mg西地兰，以防治心力衰竭。
⑨DIC防治
2 结果
2.1 治疗结局：66例发生失血性休克的患者，64例患者成功救治，2例死亡。住院期间发生失血性休克病例53例，全部成功救治，入院前发生失血性休克的13例病例，2例产前重度胎盘早剥者抢救无效死亡。在治疗原发病症时行剖宫产终止妊娠12例，行子宫次全切除34例，行输卵管切除2例，行子宫破裂修补术1例，行子宫动脉栓塞术6例，行人工剥离胎盘术5例，行软产道缝合修补术1例，行子宫缝合修补术9例。
2.2 病因分析结果：66例发生失血性休克的患者，按病因分类分为：一是发生于妊娠期的失血性休克16例，包括前置胎盘8例，胎盘早剥3例 ，输卵管妊娠破裂2例，不完全流产（胚胎组织残留） 2例，子宫角妊娠破裂1例；二是发生于分娩期的失血性休克共9例，其中子宫破裂4例，帆状胎4例 ；外阴阴道静脉曲张破裂 1例，阴道及宫颈撕裂1例；三是产后出血41例：其中胎盘潴留25例，子宫收缩不良7例，部分植入胎盘6例，软产道裂伤1例，剖宫产术后伤口裂开2例。
2.3失血性休克患者年龄及孕次分布：一是发生于妊娠期的失血性休克患者16例，年龄最小22岁，最大47岁，其中31～40岁者13例，占全部病例的81.3%。孕次分布为首孕1例，次孕 2例，3孕以上13例。二是发生于分娩期的失血性休克共9例，年龄分布全部集中在31～40岁 。孕次表现为首孕1例，次孕4例，3孕以上4例。三是产后出血41例，年龄分布为：21-29岁4例，31～40岁31例，40岁以上6例。孕次表现为首孕2例，次孕26例，3孕以上13例。
3 讨论
3.1孕产妇失血性休克是发生于孕产妇特有的休克，系指与妊娠、分娩有直接关系导致的因血容量减少而发生的休克，常導致孕产妇死亡。其病理基础急性循环障碍，使组织血液灌注不足，细胞缺氧代谢紊乱，最后出现器官功能衰竭—死亡，是目前导致我国孕产妇死亡最主要原因。通过本文分析可以看出导致孕产期发生失血性休克的主要因素是胎盘因素（前置胎盘7例，胎盘早剥3例，帆状胎4例 、胎盘潴留25例、植入胎盘6例），由胎盘因素引发的孕产期失血性休克占68.2% 。而孕产期失血性休克主要发生在31～40岁， 属于高危妊娠的大年龄组者，共发生53例，占全部病例的80.3%。发生在2次以上的多次妊娠者有62例，占总数的94%。从本次66例孕产期失血性休克的病例年龄及孕次分析来看，孕产期失血性休克集中发生在高危妊娠者（超过30岁妊娠），并且多次妊娠者较多发生。这给了我们一个提示：女性要在适龄妊娠，并做好计划生育工作，避免高危妊娠和多次妊娠，以降低孕期失血性病变。
3.2失血性休克早期监测的临床重要意义：孕产期失血性休克临床分休克代偿期、休克抑制期和休克衰竭期。若能在休克代偿期及早发现病情，并及时开通静脉通道补充血容量，在去除病因的情况下休克就可以很快纠正。休克早期发生的病理基础是组织器官血液灌注不足，而意识、皮肤的色泽与温度、脉搏、呼吸、尿量的变化比血压变化了生的更早。因此对短期内大量失血，有发生失血性休克可能的患者实施休克早期监测，能及早发现休克，抓住休克代偿期这一抢救最佳时机，使病人得到救治。本文所述66例失血性休克患者，有53例是在住院期间发生失血性休克，住院期间作为有失血性休克的高危人群，接受了监测，在休克早期被诊断并救治成功。而在院外发生失血，入院时已是休克中、晚期的13例失血性休克患者，2例因抢救无效而死亡。因此做好孕产期有失血现象病例的失血性休克早期监测，能为抢救赢得时间，提高抢救的成功率。
3.3制止出血是治疗孕产期失血性休克的关键。应根据不同性质的出血采取相应的止血措施控制出血，治疗原发疾病，从出血源头上“止血”。虽然在临床上为了抗休克采取了一系列医疗措施，但出血的根源没有去除，任何治疗措施都是徒劳的。本文所述病例，在积极抗休克的同时，针对出血的原发病症，均采取了终止妊娠、子宫次全切除等处理原发病的果断措施。达到了源头止血的目的。