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【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01214-02
肝癌合并门静脉癌栓属于肝癌晚期，门静脉癌拴的形成与癌灶的大小、部位和癌细胞的生物特性有关，出现门静脉癌拴提示癌细胞极易形成肝内播散转移并提示预后很差。既往肝癌合并门静脉癌栓多采用保守治疗，甚至放弃治疗。近年来，临床上对于肝癌合并门静脉癌栓尝试了多种积极的治疗方法，但治疗方法的标准及效果尚无定论。因此，提高肝癌合并门静脉癌拴的治疗效果，已成为业内学者研究的重要内容之一[1]。本文对近年来鞍山市中心医院和鞍山市肿瘤医院收治的39例肝细胞癌伴门静脉癌栓患者的临床资料进行回顾分析，以分析比较不同治疗方法的临床疗效。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2001年12月至2011年12月鞍山市中心医院和鞍山市肿瘤医院收治的肝细胞癌伴门静脉癌栓患者39例，男34例、女5例，年龄35～76岁，均经B超、CT、MRI、肝血管造影检查及术后病理检查诊断为原发性肝癌伴门静脉癌栓，癌灶位于肝左叶13例、右叶15例、左右叶均有11例；实验室检查示乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性32例（占82.1%），血清甲胎蛋白（AFP）>20mg/L 者31例（占79.5%）。
1.2 治疗方法 （1）手术切除（本组有18例）：采用不规则性肝叶切除术将肝癌病灶切除，然后阻断或不阻断第一肝门，根据术前B超、CT检查结果提示，将癌栓自门静脉内取出或用吸引头直接插入门静脉内将癌栓吸出，再将门静脉断端缝合或结扎。（2）肝动脉化疗栓塞术（本组有8例）：常规经右股动脉穿刺并利用短导丝置入导管鞘插管行腹腔动脉干造影，显示肝癌病灶供血动脉后，经导管选择性予5-FU、DOP、THP、羟基喜树碱等，并予碘油栓塞，最后予小明胶海绵颗粒栓塞。（3）联合治疗（本组有3例）：先行肝癌病灶切除术，术后行肝动脉化疗栓塞术
1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包处理，生存率计算用Kaplan-meier法，组间生存率比较采用log-rank检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三种治疗方法的生存期比较 联合组患者的中位生存时间及0.5、1和2年生存率明显高于手术组和化疗组，差异有统计学意义（p<0.05），而手术组与化疗组的中位生存时间及0.5、1和2年生存率比较，无统计学差异（>0.05）。见表1。
2.2 影响手术切除效果的因素分析 影响手术切除效果的因素包括主干有无癌栓、肿瘤大小、术后是否联合化疗等，而肿瘤数目、有无包膜对手术患者的预后无影响。见表2。
3 讨论
肝癌是我国常见的恶性肿瘤，多数患者就诊时已属晚期，因而临床上肝癌合并门静脉癌栓的发生率较高。近年来，随着诊断技术的不断进步，肝癌合并门静脉癌栓的术前诊断率也不断提高；临床上对于是手术禁忌证的肝癌合并门静脉癌栓也不断尝试着多种手术方法，如行肝癌病灶切除术、门静脉取栓术[2、3]等，而且研究发现，术后辅以综合治疗可以获得更好的效果，即使门静脉内癌栓能被取净，若再辅以化疗，则对改善患者的生存期有非常积极的作用[4]。
3.1 肝癌合并门静脉癌栓的手术意义 目前，多数学者主张对于能耐受手术的肝癌合并门静脉癌栓患者应积极手术治疗[5]，原因是手术有如下优点：（1）能降低门静脉压力，减少上消化道出血的可能性，减少顽固性腹水，减轻因门静脉压力增高而引起的各种消化道症状；（2）可为以后的进一步综合治疗如肝动脉化疗栓塞术及生物治疗提供机会与条件；（3）可提高患者的生存率。
3.2 手术切除后化疗的优点 病理解剖发现，肝癌合并门静脉癌栓的患者，其肝内常存在微小癌栓及微小转移灶，因此，即使术中将原发癌灶完整切除并将癌栓取尽，也需要进行辅助的化疗治疗，且由于手术可为肝动脉化疗栓塞术提供更佳的治疗条件，从而能够获得更为满意的临床效果。有资料显示[6]，采用肝癌切除术联合取栓术及术后肝动脉化疗栓塞术的患者，其5年生存率达37.4%；肝癌合并癌栓患者术前实施肝动脉化疗栓塞术，然后再行肝癌切除术，其1、3、5年生存率分别为82%、42%、42%[7]，表明术前、术后综合治疗均可提高疗效。本组中有13例患者采用癌灶手术切除术联合肝动脉化疗栓塞术，其0.5、1、2年的生存率分别为50%、30%、20%，显著高于单纯手术组和单纯肝动脉化疗栓塞术组，其也证明了手术切除后化疗的优点。
3.3 影响手术切除效果的因素 影响肝癌合并门静脉癌栓手术治疗效果的因素较多，如肿瘤的大小、部位、数目、细胞分化程度、癌栓部位、肝脏功能及术后是否进行化疗等。在本资料中，主干有癌栓的患者与主干无癌栓的患者，其中位生存期分别为11.3个月和17.1个月，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）；肿瘤直径≤10cm与肿瘤直径>10cm的患者，其中位生存期分别为18.8个月和12.4个月，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）；而术后行化疗的患者与术后未行化疗的患者，其中位生存期分别为13.4个月和8.9个月，二者比较差异亦有统计学意义（P<0.05）。其充分显示肿瘤大小、术后是否化疗及癌栓部位是影响手术疗效的因素。因此，对于肝癌合并门静脉癌栓的患者来说，肿瘤较小且未累及门静脉主干的患者手术治疗的预后较好，而术后辅助化疗可以明显提高疗效。
综上所述，肝癌合并门静脉癌栓的患者预后较差，但临床上应采用积极的治疗态度，对于能耐受手术的肝癌合并门静脉癌栓的患者应积极手术治疗，术后应辅助实施肝动脉化疗栓塞术，以便提高临床疗效。总之，通过对肝癌合并门静脉癌栓患者的深入研究，探索积极有效的治疗措施，对提高肝癌患者的生存率及生活质量具有重要意义。
参考文献：
[1] 薛峰，沈锋，吴孟超.肝癌合并门静脉癌栓的诊治进展[J].中国肿瘤，2005，14（3）：148-152.
[2] Sim MK， Kim DY， Park JY， et al. Efficacy of repeated hepatic arterial infusion chemotherapy in advanced hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis[J]. Korean J Hepatol，2005， 11（3）：268-274.
[3]郭荣平，陈敏山，林晓平，等.去栓术和栓塞化疗在提高和并门静脉癌栓肝癌手术疗效中的意義[J].中华肝胆外科杂志，2000，6：374-376.
[4] 程树群，吴孟超，陈汉，等.经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）对不同分型门静脉癌栓的疗效观察[J].中华肝胆外科杂志，2004， 10（6）：386-388.
[5] Yu YQ，Xu DP，Zheng XY，et al.Resection of hepatocelluar carcinoma with tumor thrombi for the patients with hepatocellular cacinoma report of 25 cases[J].Clin J Pract Surg，2000，14：18-19.
[6] Chung YH， Song IH， Song BC， et al. Combined therapy consisting of intraarterial cisplatin infusion and systemic interferon alpha for hepatocellular carcinoma patients with major portal vein thrombosis or distant metastasis[J]. Cancer， 2000， 88（9）：1986-1991.
[7] 刘鹏飞，刘荣华，徐荷，等.原发性肝癌术后预防性TACE的意义（附433例病例随访） [J].中华肝胆外科杂志，2005，11（2）： 81-82.
肝癌合并门静脉癌栓属于肝癌晚期，门静脉癌拴的形成与癌灶的大小、部位和癌细胞的生物特性有关，出现门静脉癌拴提示癌细胞极易形成肝内播散转移并提示预后很差。既往肝癌合并门静脉癌栓多采用保守治疗，甚至放弃治疗。近年来，临床上对于肝癌合并门静脉癌栓尝试了多种积极的治疗方法，但治疗方法的标准及效果尚无定论。因此，提高肝癌合并门静脉癌拴的治疗效果，已成为业内学者研究的重要内容之一[1]。本文对近年来鞍山市中心医院和鞍山市肿瘤医院收治的39例肝细胞癌伴门静脉癌栓患者的临床资料进行回顾分析，以分析比较不同治疗方法的临床疗效。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2001年12月至2011年12月鞍山市中心医院和鞍山市肿瘤医院收治的肝细胞癌伴门静脉癌栓患者39例，男34例、女5例，年龄35～76岁，均经B超、CT、MRI、肝血管造影检查及术后病理检查诊断为原发性肝癌伴门静脉癌栓，癌灶位于肝左叶13例、右叶15例、左右叶均有11例；实验室检查示乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性32例（占82.1%），血清甲胎蛋白（AFP）>20mg/L 者31例（占79.5%）。
1.2 治疗方法 （1）手术切除（本组有18例）：采用不规则性肝叶切除术将肝癌病灶切除，然后阻断或不阻断第一肝门，根据术前B超、CT检查结果提示，将癌栓自门静脉内取出或用吸引头直接插入门静脉内将癌栓吸出，再将门静脉断端缝合或结扎。（2）肝动脉化疗栓塞术（本组有8例）：常规经右股动脉穿刺并利用短导丝置入导管鞘插管行腹腔动脉干造影，显示肝癌病灶供血动脉后，经导管选择性予5-FU、DOP、THP、羟基喜树碱等，并予碘油栓塞，最后予小明胶海绵颗粒栓塞。（3）联合治疗（本组有3例）：先行肝癌病灶切除术，术后行肝动脉化疗栓塞术
1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包处理，生存率计算用Kaplan-meier法，组间生存率比较采用log-rank检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三种治疗方法的生存期比较 联合组患者的中位生存时间及0.5、1和2年生存率明显高于手术组和化疗组，差异有统计学意义（p<0.05），而手术组与化疗组的中位生存时间及0.5、1和2年生存率比较，无统计学差异（>0.05）。见表1。
2.2 影响手术切除效果的因素分析 影响手术切除效果的因素包括主干有无癌栓、肿瘤大小、术后是否联合化疗等，而肿瘤数目、有无包膜对手术患者的预后无影响。见表2。
3 讨论
肝癌是我国常见的恶性肿瘤，多数患者就诊时已属晚期，因而临床上肝癌合并门静脉癌栓的发生率较高。近年来，随着诊断技术的不断进步，肝癌合并门静脉癌栓的术前诊断率也不断提高；临床上对于是手术禁忌证的肝癌合并门静脉癌栓也不断尝试着多种手术方法，如行肝癌病灶切除术、门静脉取栓术[2、3]等，而且研究发现，术后辅以综合治疗可以获得更好的效果，即使门静脉内癌栓能被取净，若再辅以化疗，则对改善患者的生存期有非常积极的作用[4]。
3.1 肝癌合并门静脉癌栓的手术意义 目前，多数学者主张对于能耐受手术的肝癌合并门静脉癌栓患者应积极手术治疗[5]，原因是手术有如下优点：（1）能降低门静脉压力，减少上消化道出血的可能性，减少顽固性腹水，减轻因门静脉压力增高而引起的各种消化道症状；（2）可为以后的进一步综合治疗如肝动脉化疗栓塞术及生物治疗提供机会与条件；（3）可提高患者的生存率。
3.2 手术切除后化疗的优点 病理解剖发现，肝癌合并门静脉癌栓的患者，其肝内常存在微小癌栓及微小转移灶，因此，即使术中将原发癌灶完整切除并将癌栓取尽，也需要进行辅助的化疗治疗，且由于手术可为肝动脉化疗栓塞术提供更佳的治疗条件，从而能够获得更为满意的临床效果。有资料显示[6]，采用肝癌切除术联合取栓术及术后肝动脉化疗栓塞术的患者，其5年生存率达37.4%；肝癌合并癌栓患者术前实施肝动脉化疗栓塞术，然后再行肝癌切除术，其1、3、5年生存率分别为82%、42%、42%[7]，表明术前、术后综合治疗均可提高疗效。本组中有13例患者采用癌灶手术切除术联合肝动脉化疗栓塞术，其0.5、1、2年的生存率分别为50%、30%、20%，显著高于单纯手术组和单纯肝动脉化疗栓塞术组，其也证明了手术切除后化疗的优点。
3.3 影响手术切除效果的因素 影响肝癌合并门静脉癌栓手术治疗效果的因素较多，如肿瘤的大小、部位、数目、细胞分化程度、癌栓部位、肝脏功能及术后是否进行化疗等。在本资料中，主干有癌栓的患者与主干无癌栓的患者，其中位生存期分别为11.3个月和17.1个月，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）；肿瘤直径≤10cm与肿瘤直径>10cm的患者，其中位生存期分别为18.8个月和12.4个月，二者比较差异有统计学意义（P<0.05）；而术后行化疗的患者与术后未行化疗的患者，其中位生存期分别为13.4个月和8.9个月，二者比较差异亦有统计学意义（P<0.05）。其充分显示肿瘤大小、术后是否化疗及癌栓部位是影响手术疗效的因素。因此，对于肝癌合并门静脉癌栓的患者来说，肿瘤较小且未累及门静脉主干的患者手术治疗的预后较好，而术后辅助化疗可以明显提高疗效。
综上所述，肝癌合并门静脉癌栓的患者预后较差，但临床上应采用积极的治疗态度，对于能耐受手术的肝癌合并门静脉癌栓的患者应积极手术治疗，术后应辅助实施肝动脉化疗栓塞术，以便提高临床疗效。总之，通过对肝癌合并门静脉癌栓患者的深入研究，探索积极有效的治疗措施，对提高肝癌患者的生存率及生活质量具有重要意义。
参考文献：
[1] 薛峰，沈锋，吴孟超.肝癌合并门静脉癌栓的诊治进展[J].中国肿瘤，2005，14（3）：148-152.
[2] Sim MK， Kim DY， Park JY， et al. Efficacy of repeated hepatic arterial infusion chemotherapy in advanced hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis[J]. Korean J Hepatol，2005， 11（3）：268-274.
[3]郭荣平，陈敏山，林晓平，等.去栓术和栓塞化疗在提高和并门静脉癌栓肝癌手术疗效中的意義[J].中华肝胆外科杂志，2000，6：374-376.
[4] 程树群，吴孟超，陈汉，等.经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）对不同分型门静脉癌栓的疗效观察[J].中华肝胆外科杂志，2004， 10（6）：386-388.
[5] Yu YQ，Xu DP，Zheng XY，et al.Resection of hepatocelluar carcinoma with tumor thrombi for the patients with hepatocellular cacinoma report of 25 cases[J].Clin J Pract Surg，2000，14：18-19.
[6] Chung YH， Song IH， Song BC， et al. Combined therapy consisting of intraarterial cisplatin infusion and systemic interferon alpha for hepatocellular carcinoma patients with major portal vein thrombosis or distant metastasis[J]. Cancer， 2000， 88（9）：1986-1991.
[7] 刘鹏飞，刘荣华，徐荷，等.原发性肝癌术后预防性TACE的意义（附433例病例随访） [J].中华肝胆外科杂志，2005，11（2）： 81-82.