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中图分类号：R61 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0294-02
横位难产是基层医院产科急诊之一，要求快速、安全、易行的麻醉，使手术能尽快施行。2008年1月以来，我们采用静脉复合麻醉进行内倒转术48例（成功47例）、毁胎术39例，有效地减少了非产道性难产的剖宫产。现报告于如下。
1资料与方法
1.1一般资料87例中年龄最小19岁，最大39岁，平均24岁。其中有死胎42例，忽略性横位19例，胎儿宫内窘迫6例，脐带脱垂及复合先露各2例，合并风湿性心脏病l例。
1.2麻醉方法
1.2.1术前准备苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注。备麻醉机与气管插管用具；开放静脉保证输注通畅；吸氧。
1.2.2麻醉用药选用安神止痛合剂、氯胺酮、肌松剂静脉复合麻醉。诱导以氟度或氟度非合剂1～2剂静脉缓注（氟哌啶2.5mg、度冷丁50mg、非那根25mg为1剂），10分钟左右入睡；再给氯胺酮0.5～lmg/kg、肌安松2～4mg/次，静脉缓注，数分钟即可开始手术。需加深麻醉时可追加氯胺酮和肌安松上述量的l/4～1/2。疑为饱胃者可先使用1%地卡因喉头喷雾，安定10～20mg静脉缓注，慢诱导气管插管。
1.2.3术中管理除常规监测脉搏、血压、呼吸外，需认真进行呼吸管理，常规面罩给氧辅助呼吸，保证良好通气。术中有83例保持自主呼吸，4例行气管插管人工呼吸。术毕前未追加用药者呼之能醒有74例（85%），87例均无麻醉并发症。我院1979年前这类手术用乙醚开放点滴法麻醉，曾发生呛咳、呕吐、屏气、喉痉挛，用此法麻醉后，无上述现象。
1.2.4麻醉效果评定
I级（优）术者手能深入宫腔，病人无刺激反应，手术顺利。Ⅱ级（良）术者手能顺利进入宫腔，病人对刺激反应轻微，手术顺利。Ⅲ级（尚可）术者手能进入宫腔，但时有紧缩感，需加大肌松剂用量与加深麻醉，在气管插管人工控制呼吸下完成手术。Ⅳ级（差）需改用其他麻醉。
1.3手术种类及指征内倒转术48例（含改剖宫产1例）、毁胎术39例。无头盆不称，宫口开全、破膜不久者可行紧急内倒转术，死胎横位也可行内倒转术娩出。若有头盆不称，且胎儿已死可行毁胎术。存在宫颈水肿、宫口未开全、羊水流尽或同时有感染存在、相对头盆不称、先兆子宫破裂及阴道瘢痕坚韧等，应视为禁忌。
1.4麻醉效果及手术情况手术时间平均30分钟（10～80分钟）。48例内倒转术，成功47例，1例因羊水流尽内倒转困难改剖宫产。麻醉效果评为I，Ⅱ级有80例，Ⅲ级有7例，Ⅳ级0。毁胎术中并发宫颈轻度损伤2例。内倒转术成功的47例中，死胎3例；胎儿窘迫6例，娩出后呼吸复苏均成功；余38个胎儿娩出时Apgar评分均大于7分。87例产妇术中呼吸循环基本稳定。
2讨论
横位是对母婴最不利的异常胎位，如临产后未及时发现，则随产程进展，肩胛进入盆腔，胎头及臀部被阻于骨盆入口上方，成为忽略性横位，出现病理缩复环，产程延长，如不及时恰当处理，终将发生子宫破裂，胎儿死亡，甚至危及产妇生命。其处理方案有内倒转术、毁胎术及剖宫产术3种，需根据具体情况而定。横位时阴道助产术的特点为：①子宫下段肌肉薄，胎儿肩胸深嵌于盆腔内，阴道操作易致子宫破裂；②手术时间短；③为急诊手术，需迅速进行。故手术需在诱导快、持续时间短、镇痛、肌松的麻醉下进行。因脊髓麻醉需在弯腰屈膝体位下穿刺，此时产妇多感不适，且耗时长，术中血压波动大，故多年沿用乙醚吸入全麻。近些年来因乙醚的污染和保管问题，此药已被淘汰，代之以全身麻醉加肌松剂。
3年来我们应用静脉复合麻醉，较好地完成了横位助产手术，未发生子宫破裂，亦无麻醉并发症。体会到本麻醉方法有以下优点。①诱导时间短；一般注入氯胺酮后可迅速施术，使产妇很快脱离危险状态。②麻醉持续时间短：氯胺酮为快速短效麻醉药，静脉给药约维
持15～30分钟，一般情况下一次用量即可完成手术。③安全：氯胺酮虽可透过胎盘，但对胎儿和新生儿1分钟Apgar评分无影响，人工合成的弱去极化肌松剂肌安松用量小，仅为呼吸抑制量的1／3，分子量约6000，很少通过胎盘，对胎儿无甚影响。度冷丁有抑制胎儿呼吸作用，应在胎儿娩出前15—30分钟使用，如超过此时间仍未娩出，就有抑制呼吸的危险，因此用氟度或氟度非合剂，度冷丁用量较小，副作用亦明显减少，故较安全。
本静脉复合麻醉虽无绝对禁忌证，但高血压及青光眼患者应慎用。对产程过长、产妇衰竭及血容量不足者，少用或不用氟哌啶，以防血压下降。术前4小时曾进食者应予气管插管，避免误吸。术后应去枕侧卧6小时，防止呕吐物吸入呼吸道，产科的观察与处理仍应常规进行不怠。
横位难产是基层医院产科急诊之一，要求快速、安全、易行的麻醉，使手术能尽快施行。2008年1月以来，我们采用静脉复合麻醉进行内倒转术48例（成功47例）、毁胎术39例，有效地减少了非产道性难产的剖宫产。现报告于如下。
1资料与方法
1.1一般资料87例中年龄最小19岁，最大39岁，平均24岁。其中有死胎42例，忽略性横位19例，胎儿宫内窘迫6例，脐带脱垂及复合先露各2例，合并风湿性心脏病l例。
1.2麻醉方法
1.2.1术前准备苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注。备麻醉机与气管插管用具；开放静脉保证输注通畅；吸氧。
1.2.2麻醉用药选用安神止痛合剂、氯胺酮、肌松剂静脉复合麻醉。诱导以氟度或氟度非合剂1～2剂静脉缓注（氟哌啶2.5mg、度冷丁50mg、非那根25mg为1剂），10分钟左右入睡；再给氯胺酮0.5～lmg/kg、肌安松2～4mg/次，静脉缓注，数分钟即可开始手术。需加深麻醉时可追加氯胺酮和肌安松上述量的l/4～1/2。疑为饱胃者可先使用1%地卡因喉头喷雾，安定10～20mg静脉缓注，慢诱导气管插管。
1.2.3术中管理除常规监测脉搏、血压、呼吸外，需认真进行呼吸管理，常规面罩给氧辅助呼吸，保证良好通气。术中有83例保持自主呼吸，4例行气管插管人工呼吸。术毕前未追加用药者呼之能醒有74例（85%），87例均无麻醉并发症。我院1979年前这类手术用乙醚开放点滴法麻醉，曾发生呛咳、呕吐、屏气、喉痉挛，用此法麻醉后，无上述现象。
1.2.4麻醉效果评定
I级（优）术者手能深入宫腔，病人无刺激反应，手术顺利。Ⅱ级（良）术者手能顺利进入宫腔，病人对刺激反应轻微，手术顺利。Ⅲ级（尚可）术者手能进入宫腔，但时有紧缩感，需加大肌松剂用量与加深麻醉，在气管插管人工控制呼吸下完成手术。Ⅳ级（差）需改用其他麻醉。
1.3手术种类及指征内倒转术48例（含改剖宫产1例）、毁胎术39例。无头盆不称，宫口开全、破膜不久者可行紧急内倒转术，死胎横位也可行内倒转术娩出。若有头盆不称，且胎儿已死可行毁胎术。存在宫颈水肿、宫口未开全、羊水流尽或同时有感染存在、相对头盆不称、先兆子宫破裂及阴道瘢痕坚韧等，应视为禁忌。
1.4麻醉效果及手术情况手术时间平均30分钟（10～80分钟）。48例内倒转术，成功47例，1例因羊水流尽内倒转困难改剖宫产。麻醉效果评为I，Ⅱ级有80例，Ⅲ级有7例，Ⅳ级0。毁胎术中并发宫颈轻度损伤2例。内倒转术成功的47例中，死胎3例；胎儿窘迫6例，娩出后呼吸复苏均成功；余38个胎儿娩出时Apgar评分均大于7分。87例产妇术中呼吸循环基本稳定。
2讨论
横位是对母婴最不利的异常胎位，如临产后未及时发现，则随产程进展，肩胛进入盆腔，胎头及臀部被阻于骨盆入口上方，成为忽略性横位，出现病理缩复环，产程延长，如不及时恰当处理，终将发生子宫破裂，胎儿死亡，甚至危及产妇生命。其处理方案有内倒转术、毁胎术及剖宫产术3种，需根据具体情况而定。横位时阴道助产术的特点为：①子宫下段肌肉薄，胎儿肩胸深嵌于盆腔内，阴道操作易致子宫破裂；②手术时间短；③为急诊手术，需迅速进行。故手术需在诱导快、持续时间短、镇痛、肌松的麻醉下进行。因脊髓麻醉需在弯腰屈膝体位下穿刺，此时产妇多感不适，且耗时长，术中血压波动大，故多年沿用乙醚吸入全麻。近些年来因乙醚的污染和保管问题，此药已被淘汰，代之以全身麻醉加肌松剂。
3年来我们应用静脉复合麻醉，较好地完成了横位助产手术，未发生子宫破裂，亦无麻醉并发症。体会到本麻醉方法有以下优点。①诱导时间短；一般注入氯胺酮后可迅速施术，使产妇很快脱离危险状态。②麻醉持续时间短：氯胺酮为快速短效麻醉药，静脉给药约维
持15～30分钟，一般情况下一次用量即可完成手术。③安全：氯胺酮虽可透过胎盘，但对胎儿和新生儿1分钟Apgar评分无影响，人工合成的弱去极化肌松剂肌安松用量小，仅为呼吸抑制量的1／3，分子量约6000，很少通过胎盘，对胎儿无甚影响。度冷丁有抑制胎儿呼吸作用，应在胎儿娩出前15—30分钟使用，如超过此时间仍未娩出，就有抑制呼吸的危险，因此用氟度或氟度非合剂，度冷丁用量较小，副作用亦明显减少，故较安全。
本静脉复合麻醉虽无绝对禁忌证，但高血压及青光眼患者应慎用。对产程过长、产妇衰竭及血容量不足者，少用或不用氟哌啶，以防血压下降。术前4小时曾进食者应予气管插管，避免误吸。术后应去枕侧卧6小时，防止呕吐物吸入呼吸道，产科的观察与处理仍应常规进行不怠。