doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.297
　　肺结核为冬春季常见的呼吸道传染病，以青年多见，症状典型者临床不难诊断。而老年人因抵抗力低下，易造成结核杆菌感染，同时因患多种疾病易掩盖病情，临床上易造成误诊、漏诊。将误诊60例老年肺结核进行原因分析，以其总结经验，提高对本病的认识。
　　资料与方法
　　60例老年肺结核误诊患者中，男42例，女18例，平均年龄66.7岁。其中60～69岁36例，70～79岁19例，80岁以上5例，分析其误诊原因。
　　结 果
　　临床表现：老年肺结核中毒症状不典型，各种结核症状均50%以下。60例中发热24例，咳嗽26例，咳痰22例，乏力16例，盗汗11例，无症状5例。
　　实验室检查：痰涂片阳性及或培养阳性33例，阳性率55%。结核菌素试验：强阳性9例，阳性率15%。一般阳性41例(68.3%)，阴性10例(16.7%)。
　　胸部X线表现：初诊时，60例中行肺部X线检查透视仅32例，在以后诊治的过程中则均进行胸部X线摄片检查。结果：Ⅱ型(血行播散性肺结核)2例(3.3%)，Ⅲ型(继发性肺结核)50例(83.3%)，Ⅳ型(结核性胸膜炎)8例(13.3%)。其中初治患者29例(48.3%)，复治患者31例(51.7%)。肺部病变性质以浸润型病变为主41例，以空洞为主10例，球型病变9例。病变部位位于右上叶尖段回尖后段20例，左上叶19例，双肺上中部10例，右下叶背段11例(其中10例有空洞)，左侧下胸腔积液4例。
　　误诊情况：本组误诊为慢性支气管炎急性发作26例，肺炎23例，肺癌5例，支气管扩张4例，肺脓肿2例。误诊时间1个月～1年，超过2个月28例，占总误诊数的46.7%。
　　讨 论
　　老年肺结核缺乏典型的临床表现，根据60例误诊老年肺结核分析具有以下特点：①临床症状不典型：部分老年肺结核发病的症状不明显，缺乏典型的午后潮热、夜间盗汗等症状，有的表现为咳嗽、咳痰、胸闷、纳差、乏力等，各种结核症状均50%以下，极不典型，又由于对老年肺结核病不够重视，常常误诊为支气管炎。②胸部X线表现不典型，初治者以渗出浸润型为主，复治者以纤维硬化型为主，空洞发生率高。一般肺尖部、上叶后段是继发性肺结核的好发部位，而肺下叶结核较少见，本组下叶结核18.3%，其中10例以空洞病变为主，常被误诊为肺炎、肺脓肿。③老年患者由于免疫功能低下，常易并发多种疾病，如慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张、糖尿病及心血管疾病等，原发病的症状掩盖了结核病的表现，而忽视了肺结核的存在。④由于肺癌发病率呈上升趋势，对肺癌警惕性过高及对肺结核认识不足也是导致误诊的原因之一。如本组中对肺部孤立性球型病灶，尤其伴空洞者，首先考虑为肺癌有些肺结核患者X线表现与肺癌伴有阻塞性肺炎有很多相似之处，缺乏特异性，也常误诊为肺癌。本组中因此而误诊5例。由于老年肺结核缺乏典型的临床表现、非特征性的影像学改变以及病史的不准确性，而致老年肺结核的误诊颇多
　　痰查抗酸杆菌阳性是确诊肺结核的依据。涂片及培养等技术敏感性不高，且培养需4～8周，常延误及时的临床诊断。结核球或血行播散型病变为与引流支气管相通时，也可阴性，此外痰检查次数不够，取痰标本不合格，检查不认真也会影响检查质量。本组痰结核菌阳性率55%，也是误诊原因。另外初诊时有些未行检查或者检查次数不够，也好似误诊原因。
　　老年肺结核患者对结核菌素的敏感性降低，约有10%～15%老年人结核菌素试验呈阴性，一般地说，结核病患者结核菌素试验常为阳性或强阳性。但阴性也不能除外结核病的诊断。因此结核菌素试验阴性除未感染过结核菌外，老年人机体免疫功能低下，肾上腺皮质激素使用等也可阴性。此外，结核菌素制剂保持不当、过期、操作不当等也可引起假阴性。本组结核菌素试验阳性率仅15%，明显低于各家有关报导，其原因值得探讨。
　　在临床诊治过程中，医务人员经验不足，警惕性不高，检查欠全面或并存症混淆，忽视了结核病的诊断，诊断中不结合临床，片面地看重X线改变，甚至过于依赖放射线科报告，这些都是导致误诊的最基本原因。