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【摘 要】目的：研究强迫疗法对脑卒中患者上肢运动功能的影响。方法：60例脑卒中患者接受强制使用运动疗法治疗，对患者上肢给予集中地康复训练，除去睡眠时间和30min的活动时间，要求患者健侧上肢全天穿戴吊带和夹板，同时结合渐进性运动训练，促进运动功能恢复，完成日常生活中的动作。治疗前后分别进行简易上肢功能检测（STEF）、上肢运动功能FMA评分。结果：治疗组在治疗以后其运动功能明显提高，而对照组在运动能力上无明显的变化或有衰退。结论：强迫疗法是改善脑卒中患者上肢运动功能的有效治疗方法。
【关键词】脑卒中；强迫疗法；上肢运动功能
【中图分类号】R49 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0596-01
脑卒中是严重影响人类健康的问题，在全球脑卒中占死亡原因前三位，也是最严重的致残原因。脑卒中患者常伴有上肢功能障碍，且功能障碍的恢复情况直接影响患者的生活质量，大约有30%～60%患者不能再次使用瘫痪侧上肢完成日常生活活动[1]，并且上肢功能的恢复远比下肢的恢复困难和缓慢[2]。本研究使用强迫疗法对脑卒中患者上肢运动功能的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象：
选脑卒中患者60例，经头颅CT或MRI检查确诊。入选标准：符合Taub和Wolf的试验中，针对脑卒中患者使用强迫疗法的受试者标准[3]：发病后时间超过3-7个月以上；年龄>18岁；患侧腕关节伸展>20°，拇指和四指其中两指的掌指關节和指间关节伸展>10°，且动作1min内可重复3次；④患侧关节被动活动度肩关节屈曲和外展>90°，肩关节外旋>45°，肘关节伸展<30°，前臂旋后和旋前>45°；⑤无严重认知问题；⑥无严重药物不能控制的问题；⑦穿上吊带和夹板后能维持一定的平衡，有基本的安全保障；⑧坐到站和如厕的转位能够自己独立动作，能维持静态站姿（可以手扶东西）至少2min。排除标准：肘、腕、手严重痉挛或疼痛；运动功能恢复很好，几乎达到恢复的最高水平。随机分为对照组和强迫治疗组，每组各30例。两组患者在年龄、性别、病变性质、病程、偏瘫侧及上肢功能的障碍程度差异无显著性意义（P>0.05）。
1.2 方法
两组患者均接受神经科常规药物治疗，在生命体征稳定后即开始常规康复训练。指导对照组患者比以前更努力使用患侧上肢，对照组仅采用常规康复训练：接受力量、平衡、支持力的训练，刺激知觉活动的游戏和放松的技巧训练等。
强迫疗法组：限制健侧肢体运动：要求患者的健侧必须穿戴一个固定前臂和手的夹板，目的是限制腕部和手指的屈曲活动并防止患者使用健侧肢体，在治疗期间要求健侧上肢穿戴吊带和夹板一整天，每天清醒时固定时间不少于90%，连续14天；行为再塑训练：密集的训练患侧肢体活动，完成日常生活中的动作，连续两周，让患者连续接近仅有几小步就可到达的动作或行为目标，或使任务难度刚刚超过患者的运动能力，训练时患者要付出相当的努力才能达到目标，但即便是患者取得微笑的进步，也要给予明确的反馈，例如告诉患者“你做的很好”，“你做对了”等。每个患者的行为再塑计划是不同的，要依据患者功能缺损的情况制定个体化训练方案，患者的患侧上肢每天要接受6小时的监督下训练任务，连续训练2周。
1.3 评测方法
采用简易上肢功能检测（STEF）、上肢运动功能FMA评分及改良Barthel指数（MBI）评定。
2 结果
对照组在运动能力上无明显的变化或有衰退，表明常规康复治疗已难以使患者上肢精细功能有明显改善；治疗组在治疗以后其运动功能明显提高，提示强迫疗法有助于改善患者的患侧上肢功能，提高患侧上肢的运动速度，从而改善患者的ADL能力，提高患者的生活质量。具体见表1。
3 讨论
过去几十年，脑损伤后运动障碍的康复治疗广泛应用神经发育疗法（neurodevelopment treatment，NDT），其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术等。这些技术的流行，促进了20世纪中后期脑损伤患者运动功能的恢复。80年代以来，从事脑损伤治疗的临床（包括康复治疗专业）人员发现，神经发育疗法在治疗环境中具有良好的效果，但在患者的生活环境中常不能较好地发挥作用；文献中报告的关于神经发育疗法的临床研究，设计不够严谨，缺乏有说服力的对照组。在严格设计的临床研究中，经过与对照组比较，未能发现神经发育疗法各技术之间及其与传统的治疗方法之间有显著性的差异[2]。为此，专业人员一直在致力于寻找新的不同于神经发育疗法或传统疗法的更为有效的治疗方法。例如，运动再学习技术（motor relearning program，MRP）、抗阻力训练（resisted exercise）、功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES）、经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）、强制性使用运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT或CIT）等。其中以强制性使用运动疗法发展较快。“强制性使用”运动疗法由美国Alabama（亚拉巴马（美国州名））大学神经科学研究人员通过动物实验而发展起来的治疗上神经元损伤的一种训练方法。兴起于20世纪80年代，它以中枢神经系统可塑性理论为依据，有多项研究证明CIMT可以让脑卒中患者的大脑功能重组。terr等从神经行为学方面对脑损伤偏瘫患者的习得性废用进行了分析，发现患者上肢残余的运动能力和实际使用情况有明显差异，说明习得性废用广泛存在于慢性偏瘫患者中，提示这些患者实施CIT有很好的提升空间；CIMT理论基础来自于行为心理学及神经科学研究成果“习得性废用”的形成及矫正过程。主要原理是通过强制性治疗改变患侧上肢的废用强化过程，重复使用和强化训练来控制患者的对侧皮质代表区扩大和同侧皮质的募集，导致功能依赖性皮质重组。
脑卒中后神经学上的损伤会影响动作及知觉的功能，但实际上动作恢复的结果比神经学上实际的损伤恢复程度要差，因此有研究学者认为是因为习得性废用现象而影响到患侧手的功能，对偏瘫患侧上肢使用强制性运动疗法能最大限度的克服患者的习得性废用、误用，增强上肢的运动功能。根据Meta分析文献的标准，脑血管意外患者上肢功能障碍使用强迫疗法的有效率是非常大的。
参考文献：
[1] Kwakkel G，Kollen BJ，Wagenaar RC.Therapy impact on function recovery in stroke rehabilitation： a critical review of the literature[J]. Physiotherapy，1999，85（7）：377-391.
[2] Wagenaar RC.Function Recovery After stroke[M].PhD thesis，Amsterdam，Netherlands：VU University Press，1990.177-186.
[3] Blanton，Wolf SL.An application of upper-extremity constraint-induced movement therapy in a patient with subacute stroke[J].Phys Ther，1999，79（9）：847-853.
【关键词】脑卒中；强迫疗法；上肢运动功能
【中图分类号】R49 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0596-01
脑卒中是严重影响人类健康的问题，在全球脑卒中占死亡原因前三位，也是最严重的致残原因。脑卒中患者常伴有上肢功能障碍，且功能障碍的恢复情况直接影响患者的生活质量，大约有30%～60%患者不能再次使用瘫痪侧上肢完成日常生活活动[1]，并且上肢功能的恢复远比下肢的恢复困难和缓慢[2]。本研究使用强迫疗法对脑卒中患者上肢运动功能的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象：
选脑卒中患者60例，经头颅CT或MRI检查确诊。入选标准：符合Taub和Wolf的试验中，针对脑卒中患者使用强迫疗法的受试者标准[3]：发病后时间超过3-7个月以上；年龄>18岁；患侧腕关节伸展>20°，拇指和四指其中两指的掌指關节和指间关节伸展>10°，且动作1min内可重复3次；④患侧关节被动活动度肩关节屈曲和外展>90°，肩关节外旋>45°，肘关节伸展<30°，前臂旋后和旋前>45°；⑤无严重认知问题；⑥无严重药物不能控制的问题；⑦穿上吊带和夹板后能维持一定的平衡，有基本的安全保障；⑧坐到站和如厕的转位能够自己独立动作，能维持静态站姿（可以手扶东西）至少2min。排除标准：肘、腕、手严重痉挛或疼痛；运动功能恢复很好，几乎达到恢复的最高水平。随机分为对照组和强迫治疗组，每组各30例。两组患者在年龄、性别、病变性质、病程、偏瘫侧及上肢功能的障碍程度差异无显著性意义（P>0.05）。
1.2 方法
两组患者均接受神经科常规药物治疗，在生命体征稳定后即开始常规康复训练。指导对照组患者比以前更努力使用患侧上肢，对照组仅采用常规康复训练：接受力量、平衡、支持力的训练，刺激知觉活动的游戏和放松的技巧训练等。
强迫疗法组：限制健侧肢体运动：要求患者的健侧必须穿戴一个固定前臂和手的夹板，目的是限制腕部和手指的屈曲活动并防止患者使用健侧肢体，在治疗期间要求健侧上肢穿戴吊带和夹板一整天，每天清醒时固定时间不少于90%，连续14天；行为再塑训练：密集的训练患侧肢体活动，完成日常生活中的动作，连续两周，让患者连续接近仅有几小步就可到达的动作或行为目标，或使任务难度刚刚超过患者的运动能力，训练时患者要付出相当的努力才能达到目标，但即便是患者取得微笑的进步，也要给予明确的反馈，例如告诉患者“你做的很好”，“你做对了”等。每个患者的行为再塑计划是不同的，要依据患者功能缺损的情况制定个体化训练方案，患者的患侧上肢每天要接受6小时的监督下训练任务，连续训练2周。
1.3 评测方法
采用简易上肢功能检测（STEF）、上肢运动功能FMA评分及改良Barthel指数（MBI）评定。
2 结果
对照组在运动能力上无明显的变化或有衰退，表明常规康复治疗已难以使患者上肢精细功能有明显改善；治疗组在治疗以后其运动功能明显提高，提示强迫疗法有助于改善患者的患侧上肢功能，提高患侧上肢的运动速度，从而改善患者的ADL能力，提高患者的生活质量。具体见表1。
3 讨论
过去几十年，脑损伤后运动障碍的康复治疗广泛应用神经发育疗法（neurodevelopment treatment，NDT），其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术等。这些技术的流行，促进了20世纪中后期脑损伤患者运动功能的恢复。80年代以来，从事脑损伤治疗的临床（包括康复治疗专业）人员发现，神经发育疗法在治疗环境中具有良好的效果，但在患者的生活环境中常不能较好地发挥作用；文献中报告的关于神经发育疗法的临床研究，设计不够严谨，缺乏有说服力的对照组。在严格设计的临床研究中，经过与对照组比较，未能发现神经发育疗法各技术之间及其与传统的治疗方法之间有显著性的差异[2]。为此，专业人员一直在致力于寻找新的不同于神经发育疗法或传统疗法的更为有效的治疗方法。例如，运动再学习技术（motor relearning program，MRP）、抗阻力训练（resisted exercise）、功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES）、经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）、强制性使用运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT或CIT）等。其中以强制性使用运动疗法发展较快。“强制性使用”运动疗法由美国Alabama（亚拉巴马（美国州名））大学神经科学研究人员通过动物实验而发展起来的治疗上神经元损伤的一种训练方法。兴起于20世纪80年代，它以中枢神经系统可塑性理论为依据，有多项研究证明CIMT可以让脑卒中患者的大脑功能重组。terr等从神经行为学方面对脑损伤偏瘫患者的习得性废用进行了分析，发现患者上肢残余的运动能力和实际使用情况有明显差异，说明习得性废用广泛存在于慢性偏瘫患者中，提示这些患者实施CIT有很好的提升空间；CIMT理论基础来自于行为心理学及神经科学研究成果“习得性废用”的形成及矫正过程。主要原理是通过强制性治疗改变患侧上肢的废用强化过程，重复使用和强化训练来控制患者的对侧皮质代表区扩大和同侧皮质的募集，导致功能依赖性皮质重组。
脑卒中后神经学上的损伤会影响动作及知觉的功能，但实际上动作恢复的结果比神经学上实际的损伤恢复程度要差，因此有研究学者认为是因为习得性废用现象而影响到患侧手的功能，对偏瘫患侧上肢使用强制性运动疗法能最大限度的克服患者的习得性废用、误用，增强上肢的运动功能。根据Meta分析文献的标准，脑血管意外患者上肢功能障碍使用强迫疗法的有效率是非常大的。
参考文献：
[1] Kwakkel G，Kollen BJ，Wagenaar RC.Therapy impact on function recovery in stroke rehabilitation： a critical review of the literature[J]. Physiotherapy，1999，85（7）：377-391.
[2] Wagenaar RC.Function Recovery After stroke[M].PhD thesis，Amsterdam，Netherlands：VU University Press，1990.177-186.
[3] Blanton，Wolf SL.An application of upper-extremity constraint-induced movement therapy in a patient with subacute stroke[J].Phys Ther，1999，79（9）：847-853.