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【摘要】 目的：研究急性分水岭脑梗死（ACWI）患者采用羟乙基淀粉40氯化钠注射液联合低分子肝素治疗的临床效果。方法：选取2015年6月-2017年6月本院收治的急性ACWI患者86例。按随机数字表法将其分为对照组和联合组，各43例。对照组给予常规治疗，联合组在对照组基础上给予羟乙基淀粉40氯化钠注射液联合低分子肝素治疗，均治疗7 d。观察两组治疗效果、神经功能、生活质量及不良反应。结果：联合组总有效率为95.35%，明显高于对照组的79.07%（P<0.05）；联合组不良反应发生率为4.65%，明显低于对照组的18.60%（P<0.05）；治疗后，联合组NIHSS、ADL评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：羟乙基淀粉40氯化钠联合低分子肝素对急性ACWI患者治疗效果较好，明显改善神经功能和生活质量，不良反应较低，值得临床应用及推广。
【关键词】 低分子肝素； 分水岭脑梗死； 羟乙基淀粉40氯化钠
Clinical Research of Hydroxyethyl Starch 40 Sodium Chloride Injection and Low Molecular Heparin in the Treatment of ACWI/XIAO Yu，PENG Muli，SU Chi，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-033
【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of Hydroxyethyl Starch 40 Sodium Chloride Injection and low molecular heparin in the treatment of acute cerebral watershed infarction（ACWI）.Method：A total of 86 patients with acute ACWI treated in our hospital from June 2015 to June 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into control group and combined group，43 cases in each group.The control group was given routine treatment，and combined group was treated with Hydroxyethyl Starch 40 Sodium Chloride Injection and low molecular heparin on the basis of control group，and all of them were treated for 7 d.The therapeutic effects，neurological function，quality of life and adverse reactions were observed in two groups.Result：The total effective rate of combined group was 95.35%，which was significantly higher than 79.07% of control group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in combined group was 4.65%，which was significantly lower than 18.60% of control group（P<0.05）.After treatment，the NIHSS and ADL scores of combined group were all better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The combined therapy of Hydroxyethyl Starch 40 Sodium Chloride Injection and low molecular heparin has an obvious effect in ACWI patients，can greatly improve their neurological function and life quality and reduce the adverse event rate，which is worthy of clinical application and popularization.
【Key words】 Low molecular heparin； ACWI； Hydroxyethyl Starch 40 Sodium Chloride Injection
First-author’s address：Gaoyao District People’s Hospital，Zhaoqing 526060，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.009
分水岭脑梗死（ACWI）是临床上脑梗死的一种类型，分为皮层分水岭区和脑内分水岭区梗死。皮层分水岭梗死包括皮层前型和皮层后型，主要指大脑中动脉与大脑前或后动脉供血交界区的脑梗死[1]，皮质前型主要表現为以上肢为主的中枢性偏瘫，皮质后型主要表现为皮质盲或对侧感觉障碍。脑内分水岭梗死是指皮层支与深穿支间供血交界区的脑梗死，临床主要表现为纯运动性轻偏瘫和/或感觉障碍不自主运动。近年来研究发现，ACWI发病机制是由多种原因共同作用导致的结果[2]。目前研究认为，羟乙基淀粉40氯化钠与低分子肝素对ACWI患者具有治疗效果[3]。本文对本院ACWI患者采用羟乙基淀粉40氯化钠联合低分子肝素治疗，探讨治疗效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年6月-2017年6月本院收治的急性ACWI患者86例。（1）纳入标准：①经CT、MRI等检查和诊断符合急性ACWI诊断标准[4]；②均自愿参加本次研究；③均为首次发生脑梗死的患者。（2）排除标准：①急性心肌梗死患者；②合并其他严重疾病影响研究的患者；③治疗中途转院的患者。按随机数字表法将其分为对照组和联合组，各43例。
1.2 方法 对照组患者入院后给予常规治疗，内容包括：阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀等药物治疗。联合组在上述基础上给予羟乙基淀粉40氯化钠注射液（山东齐都药业有限公司，国药准字H20023773，500 mL/瓶）静脉滴注治疗，1瓶/次，
1次/d；给予低分子肝素钙（万脉舒，河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20063910，
0.4 mL︰4 100 AXa单位）皮下注射治疗，1支/次，2次/d。均共治疗7 d。
1.3 观察指标及判定标准 观察两组患者的治疗效果、神经功能、生活质量以及不良反应情况。采用美国国立卫生院研究卒中量表（NIHSS）评估神经功能[5]，满分0～42分，分值越高，神经功能损伤越严重。疗效判定标准，显效：治疗后NIHSS评分降低超过90%；有效：治疗后NIHSS评分降低46%～90%；无效：治疗后NIHSS评分降低不超过45%[6]，总有效=显效+有效。采用日常生活量表（ADL）评分评估患者生活质量情况，满分100分，分值越高，生活质量越好[7]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0軟件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组男25例，女18例；年龄44～82岁，平均（61.2±4.5）岁；合并症：高血压35例，糖尿病22例。联合组男26例，女17例；年龄42～85岁，平均（61.5±4.8）岁；合并症：高血压33例，糖尿病24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组治疗效果比较 联合组总有效率为95.35%，明显高于对照组的79.07%（字2=11.881，P<0.05），见表1。
2.3 两组治疗前后神经功能和生活质量比较 治疗前，两组NIHSS、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，联合组NIHSS、ADL评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组不良反应比较 两组不良反应包括过敏、颅内出血以及瘀斑，联合组不良反应发生率为4.65%，明显低于对照组的18.60%（字2=9.471，P<0.05）。见表3。
3 讨论
目前有学者发现，采用羟乙基淀粉40氯化钠注射液和低分子肝素联合治疗对ACWI患者具有一定效果[8-11]。羟乙基淀粉40氯化钠是一种血浆替代品，具有快速扩容血管的效果，且在管内保存时间较长，对红细胞的聚集具有抑制作用，还能解聚已聚集的红细胞[12]。在近年来研究还发现，羟乙基淀粉40氯化钠注射液对血液黏稠度具有改善作用，降低血液黏稠度，促进血液循环[13]。低分子肝素钙是临床常用的抗凝血药物，能改善患者血液的高凝状态，皮下注射低分子肝素的生物利用度相对较高，维持时间较长，且对血小板功能无影响，两者联合治疗具有改善血凝、促进血液循环等作用[14]。张素芳等[15]研究显示，羟乙基淀粉40氯化钠注射液联合低分子肝素治疗，对脑梗死患者治疗总有效率高达90%以上，相对于阿司匹林等常规药物治疗有效率的78%更高，且不良反应不足10%，低于传统治疗的18%[16-17]。因此本文对本院ACWI患者进行治疗，结果显示，联合组总有效率为95.35%，明显高于对照组的79.07%（P<0.05）；联合组不良反应发生率为4.65%，明显低于对照组的18.60%（P<0.05）。提示羟乙基淀粉40氯化钠联合低分子肝素治疗效果更好[18]，不良反应率更低，与其他研究结果基本相符[19-20]。在观察两组患者治疗后恢复情况时发现，治疗后，联合组NIHSS、ADL评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示采用两种药物联合治疗的患者生活质量明显提高，神经功能得到改善，进一步显示了羟乙基淀粉40氯化钠联合低分子肝素治疗对脑神经功能的保护作用。
综上所述，羟乙基淀粉40氯化钠联合低分子肝素对急性ACWI患者治疗效果较好，明显改善神经功能和生活质量，不良反应较低，值得临床应用及推广。
参考文献
[1]刘婉婷，许治强.羟乙基淀粉联合阿托伐他汀改善分水岭脑梗死患者神经功能缺损程度的作用[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（23）：108-110.
[2]肖彧.羟乙基淀粉40氯化钠注射液治疗进展性脑梗死疗效评估[J].中国实用医药，2017，12（10）：107-109.
[3] Südfeld S，Leyh-Bannurah S R，Bud?us L，et al.Impact of perioperative administration of 6 % hydroxyethyl starch 130/0.4 on serum cystatin C-derived renal function after radical prostatectomy：a single-centre retrospective study[J].BMC Anesthesiol，2016，16：69.
[4]郭莉丽，沈建平.羟乙基淀粉联合阿托伐他汀治疗分水岭脑梗死的临床研究[J].实用药物与临床，2014，17（1）：68-70. [5] Kheirabadi B S，Miranda N，Terrazas I B，et al.Does small-volume resuscitation with crystalloids or colloids influence hemostasis and survival of rabbits subjected to lethal uncontrolled hemorrhage？[J].J Trauma Acute Care Surg，2017，82（1）：156-164.
[6]姜玉龙，吴卫文，武刚，等.羟乙基淀粉扩容治疗大脑中动脉狭窄致内分水岭脑梗死效果观察[J].山东医药，2015，55（37）：86-87.
[7]陈冬，欧阳存，魏进，等.丹参川芎嗪注射液联合羟乙基淀粉注射液对急性分水岭性脑梗死患者血清BNP、Hcy、MMP-2、S100B蛋白及血液流变学水平的影响[J].海南医学院学报，2017，23（17）：2434-2437.
[8] Schimmer R C，Urner M，Voigtsberger S，et al.Inflammatory Kidney and Liver Tissue Response to Different Hydroxyethylstarch（HES） Preparations in a Rat Model of Early Sepsis[J].PLoS One，2016，11（3）：e0151903.
[9]赵斌，刘娜娜.阿托伐他汀钙联合羟乙基淀粉注射液治疗分水岭脑梗死的临床效果研究[J/OL].中国医学前沿杂志（电子版），2015，7（6）：159-161.
[10]邱飞.内分水岭脑梗死（大脑中动脉狭窄所致）接受羟乙基淀粉扩容治疗效果观察[J].心理医生，2017，23（22）：172-173.
[11]陈静.羟乙基淀粉40氯化钠注射液治疗进展性脑梗死疗效观察[J].医学理论与实践，2014，27（15）：2009-2010.
[12] Zarychanski R，Abou-Setta A M，Turgeon A F，et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation：a systematic review and meta-analysis[J].JAMA，2013，309（7）：678-688.
[13]高爱鲜，周巍巍，周娜，等.颈动脉注射尿激酶联合羟乙基淀粉氯化钠注射液治疗进展性脑梗死临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（8）：80-81.
[14] Serpa Neto A，Veelo D P，Peireira V G，et al.Fluid resuscitation with hydroxyethyl starches in patients with sepsis is associated with an increased incidence of acute kidney injury and use of renal replacement therapy：a systematic review and meta-analysis of the literature[J].J Crit Care，2014，29（1）：185.e1-7.
[15]張素芳，逄涛，李强，等.羟乙基淀粉40氯化钠注射液联合低分子肝素钙治疗进展性脑梗死[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（12）：71-72.
[16]黄彩云.丹红注射液联合低分子肝素钙治疗脑梗塞的疗效评价[J].首都食品与医药，2017，24（16）：67-68.
[17]张焕.早期低分子肝素应用预防脑出血患者下肢深静脉血栓的疗效观察[J].现代实用医学，2017，29（12）：1563-1564.
[18]刘勇.用低分子肝素辅助治疗房颤并发脑梗死的效果评价[J].当代医药论丛，2017，15（7）：25-26.
[19]孙迎男，孙立明，许晗，等.脑梗死应用低分子肝素钙加用血栓通注射液的疗效评价[J].中国社区医师，2016，32（19）：94-95.
[20]秦敏俭.低分子肝素钙治疗脑梗死的有效性及安全性分析[J].当代医药论丛，2017，15（5）：83-84.
（收稿日期：2018-02-05） （本文编辑：董悦）
【关键词】 低分子肝素； 分水岭脑梗死； 羟乙基淀粉40氯化钠
Clinical Research of Hydroxyethyl Starch 40 Sodium Chloride Injection and Low Molecular Heparin in the Treatment of ACWI/XIAO Yu，PENG Muli，SU Chi，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（16）：0-033
【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of Hydroxyethyl Starch 40 Sodium Chloride Injection and low molecular heparin in the treatment of acute cerebral watershed infarction（ACWI）.Method：A total of 86 patients with acute ACWI treated in our hospital from June 2015 to June 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into control group and combined group，43 cases in each group.The control group was given routine treatment，and combined group was treated with Hydroxyethyl Starch 40 Sodium Chloride Injection and low molecular heparin on the basis of control group，and all of them were treated for 7 d.The therapeutic effects，neurological function，quality of life and adverse reactions were observed in two groups.Result：The total effective rate of combined group was 95.35%，which was significantly higher than 79.07% of control group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in combined group was 4.65%，which was significantly lower than 18.60% of control group（P<0.05）.After treatment，the NIHSS and ADL scores of combined group were all better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The combined therapy of Hydroxyethyl Starch 40 Sodium Chloride Injection and low molecular heparin has an obvious effect in ACWI patients，can greatly improve their neurological function and life quality and reduce the adverse event rate，which is worthy of clinical application and popularization.
【Key words】 Low molecular heparin； ACWI； Hydroxyethyl Starch 40 Sodium Chloride Injection
First-author’s address：Gaoyao District People’s Hospital，Zhaoqing 526060，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.009
分水岭脑梗死（ACWI）是临床上脑梗死的一种类型，分为皮层分水岭区和脑内分水岭区梗死。皮层分水岭梗死包括皮层前型和皮层后型，主要指大脑中动脉与大脑前或后动脉供血交界区的脑梗死[1]，皮质前型主要表現为以上肢为主的中枢性偏瘫，皮质后型主要表现为皮质盲或对侧感觉障碍。脑内分水岭梗死是指皮层支与深穿支间供血交界区的脑梗死，临床主要表现为纯运动性轻偏瘫和/或感觉障碍不自主运动。近年来研究发现，ACWI发病机制是由多种原因共同作用导致的结果[2]。目前研究认为，羟乙基淀粉40氯化钠与低分子肝素对ACWI患者具有治疗效果[3]。本文对本院ACWI患者采用羟乙基淀粉40氯化钠联合低分子肝素治疗，探讨治疗效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年6月-2017年6月本院收治的急性ACWI患者86例。（1）纳入标准：①经CT、MRI等检查和诊断符合急性ACWI诊断标准[4]；②均自愿参加本次研究；③均为首次发生脑梗死的患者。（2）排除标准：①急性心肌梗死患者；②合并其他严重疾病影响研究的患者；③治疗中途转院的患者。按随机数字表法将其分为对照组和联合组，各43例。
1.2 方法 对照组患者入院后给予常规治疗，内容包括：阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀等药物治疗。联合组在上述基础上给予羟乙基淀粉40氯化钠注射液（山东齐都药业有限公司，国药准字H20023773，500 mL/瓶）静脉滴注治疗，1瓶/次，
1次/d；给予低分子肝素钙（万脉舒，河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20063910，
0.4 mL︰4 100 AXa单位）皮下注射治疗，1支/次，2次/d。均共治疗7 d。
1.3 观察指标及判定标准 观察两组患者的治疗效果、神经功能、生活质量以及不良反应情况。采用美国国立卫生院研究卒中量表（NIHSS）评估神经功能[5]，满分0～42分，分值越高，神经功能损伤越严重。疗效判定标准，显效：治疗后NIHSS评分降低超过90%；有效：治疗后NIHSS评分降低46%～90%；无效：治疗后NIHSS评分降低不超过45%[6]，总有效=显效+有效。采用日常生活量表（ADL）评分评估患者生活质量情况，满分100分，分值越高，生活质量越好[7]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0軟件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组男25例，女18例；年龄44～82岁，平均（61.2±4.5）岁；合并症：高血压35例，糖尿病22例。联合组男26例，女17例；年龄42～85岁，平均（61.5±4.8）岁；合并症：高血压33例，糖尿病24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组治疗效果比较 联合组总有效率为95.35%，明显高于对照组的79.07%（字2=11.881，P<0.05），见表1。
2.3 两组治疗前后神经功能和生活质量比较 治疗前，两组NIHSS、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，联合组NIHSS、ADL评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组不良反应比较 两组不良反应包括过敏、颅内出血以及瘀斑，联合组不良反应发生率为4.65%，明显低于对照组的18.60%（字2=9.471，P<0.05）。见表3。
3 讨论
目前有学者发现，采用羟乙基淀粉40氯化钠注射液和低分子肝素联合治疗对ACWI患者具有一定效果[8-11]。羟乙基淀粉40氯化钠是一种血浆替代品，具有快速扩容血管的效果，且在管内保存时间较长，对红细胞的聚集具有抑制作用，还能解聚已聚集的红细胞[12]。在近年来研究还发现，羟乙基淀粉40氯化钠注射液对血液黏稠度具有改善作用，降低血液黏稠度，促进血液循环[13]。低分子肝素钙是临床常用的抗凝血药物，能改善患者血液的高凝状态，皮下注射低分子肝素的生物利用度相对较高，维持时间较长，且对血小板功能无影响，两者联合治疗具有改善血凝、促进血液循环等作用[14]。张素芳等[15]研究显示，羟乙基淀粉40氯化钠注射液联合低分子肝素治疗，对脑梗死患者治疗总有效率高达90%以上，相对于阿司匹林等常规药物治疗有效率的78%更高，且不良反应不足10%，低于传统治疗的18%[16-17]。因此本文对本院ACWI患者进行治疗，结果显示，联合组总有效率为95.35%，明显高于对照组的79.07%（P<0.05）；联合组不良反应发生率为4.65%，明显低于对照组的18.60%（P<0.05）。提示羟乙基淀粉40氯化钠联合低分子肝素治疗效果更好[18]，不良反应率更低，与其他研究结果基本相符[19-20]。在观察两组患者治疗后恢复情况时发现，治疗后，联合组NIHSS、ADL评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示采用两种药物联合治疗的患者生活质量明显提高，神经功能得到改善，进一步显示了羟乙基淀粉40氯化钠联合低分子肝素治疗对脑神经功能的保护作用。
综上所述，羟乙基淀粉40氯化钠联合低分子肝素对急性ACWI患者治疗效果较好，明显改善神经功能和生活质量，不良反应较低，值得临床应用及推广。
参考文献
[1]刘婉婷，许治强.羟乙基淀粉联合阿托伐他汀改善分水岭脑梗死患者神经功能缺损程度的作用[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（23）：108-110.
[2]肖彧.羟乙基淀粉40氯化钠注射液治疗进展性脑梗死疗效评估[J].中国实用医药，2017，12（10）：107-109.
[3] Südfeld S，Leyh-Bannurah S R，Bud?us L，et al.Impact of perioperative administration of 6 % hydroxyethyl starch 130/0.4 on serum cystatin C-derived renal function after radical prostatectomy：a single-centre retrospective study[J].BMC Anesthesiol，2016，16：69.
[4]郭莉丽，沈建平.羟乙基淀粉联合阿托伐他汀治疗分水岭脑梗死的临床研究[J].实用药物与临床，2014，17（1）：68-70. [5] Kheirabadi B S，Miranda N，Terrazas I B，et al.Does small-volume resuscitation with crystalloids or colloids influence hemostasis and survival of rabbits subjected to lethal uncontrolled hemorrhage？[J].J Trauma Acute Care Surg，2017，82（1）：156-164.
[6]姜玉龙，吴卫文，武刚，等.羟乙基淀粉扩容治疗大脑中动脉狭窄致内分水岭脑梗死效果观察[J].山东医药，2015，55（37）：86-87.
[7]陈冬，欧阳存，魏进，等.丹参川芎嗪注射液联合羟乙基淀粉注射液对急性分水岭性脑梗死患者血清BNP、Hcy、MMP-2、S100B蛋白及血液流变学水平的影响[J].海南医学院学报，2017，23（17）：2434-2437.
[8] Schimmer R C，Urner M，Voigtsberger S，et al.Inflammatory Kidney and Liver Tissue Response to Different Hydroxyethylstarch（HES） Preparations in a Rat Model of Early Sepsis[J].PLoS One，2016，11（3）：e0151903.
[9]赵斌，刘娜娜.阿托伐他汀钙联合羟乙基淀粉注射液治疗分水岭脑梗死的临床效果研究[J/OL].中国医学前沿杂志（电子版），2015，7（6）：159-161.
[10]邱飞.内分水岭脑梗死（大脑中动脉狭窄所致）接受羟乙基淀粉扩容治疗效果观察[J].心理医生，2017，23（22）：172-173.
[11]陈静.羟乙基淀粉40氯化钠注射液治疗进展性脑梗死疗效观察[J].医学理论与实践，2014，27（15）：2009-2010.
[12] Zarychanski R，Abou-Setta A M，Turgeon A F，et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation：a systematic review and meta-analysis[J].JAMA，2013，309（7）：678-688.
[13]高爱鲜，周巍巍，周娜，等.颈动脉注射尿激酶联合羟乙基淀粉氯化钠注射液治疗进展性脑梗死临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（8）：80-81.
[14] Serpa Neto A，Veelo D P，Peireira V G，et al.Fluid resuscitation with hydroxyethyl starches in patients with sepsis is associated with an increased incidence of acute kidney injury and use of renal replacement therapy：a systematic review and meta-analysis of the literature[J].J Crit Care，2014，29（1）：185.e1-7.
[15]張素芳，逄涛，李强，等.羟乙基淀粉40氯化钠注射液联合低分子肝素钙治疗进展性脑梗死[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（12）：71-72.
[16]黄彩云.丹红注射液联合低分子肝素钙治疗脑梗塞的疗效评价[J].首都食品与医药，2017，24（16）：67-68.
[17]张焕.早期低分子肝素应用预防脑出血患者下肢深静脉血栓的疗效观察[J].现代实用医学，2017，29（12）：1563-1564.
[18]刘勇.用低分子肝素辅助治疗房颤并发脑梗死的效果评价[J].当代医药论丛，2017，15（7）：25-26.
[19]孙迎男，孙立明，许晗，等.脑梗死应用低分子肝素钙加用血栓通注射液的疗效评价[J].中国社区医师，2016，32（19）：94-95.
[20]秦敏俭.低分子肝素钙治疗脑梗死的有效性及安全性分析[J].当代医药论丛，2017，15（5）：83-84.
（收稿日期：2018-02-05） （本文编辑：董悦）