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【摘要】 目的：观察罗哌卡因复合舒芬太尼用于县乡两级医院产妇自控硬膜外分娩镇痛的效果。方法：足月单胎头位妊娠初产妇150例，随机分成A组（舒芬太尼），B组（芬太尼），C组（无镇痛），每组50例。A、B两组产妇进入活跃期宫口开至3 cm左右时给予分娩镇痛。给药模式：采用负荷量-持续背景量-PCA给药模式。C组为空白对照组，不给予分娩镇痛，按产科常规处理。观察指标：生命体征，镇痛观察采用视觉模拟疼痛评分（VAS），3组测定宫口开至3 cm时的VAS为基础值，A、B组PCEA后5 min、15 min、30 min、60 min及宫口开全时和胎儿娩出时VAS；C组予相应时段监测。运动阻滞程度利用改良Bromage评分法评定。记录产程、分娩方式、产后出血及催产素用量；新生儿娩出后1 min、5 min Apgar评分；分娩镇痛的不良反应。结果：镇痛后3组VAS在PCEA 15 min、30 min、60 min及宫口开全时差异有统计学意义（P<0.05），在PCEA 5 min A、B两组VAS差异有统计学意义。运动功能：A组48例（38%）Bromage评分6分，B组49例（39.2%）Bromage评分6分，余下3例评分5分，不能下床活动，两组差异无统计学意义。3组比较，新生儿娩出后1 min、5 min的Apgar评分差异无统计学意义。不良反应：组间不良反应发生率差异无统计学意义。结论：低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于县乡两级医院产妇自控硬膜外分娩镇痛安全可行。
【关键词】 罗哌卡因； 舒芬太尼； 县乡两级医院； 分娩镇痛
分娩疼痛是一个生理过程，剧烈的疼痛可引起产妇一系列神经内分泌反应，由于交感神经兴奋，可导致一系列不良后果，这一现象已经引起医学界的广泛关注与重视。适当的分娩镇痛能够消除疼痛，减轻应激反应，改善胎儿血液供应，对母婴有益[1]。由于硬膜外分娩镇痛技术已经很成熟，加上其神经阻滞完善，镇痛效果好，已成为目前国内外广泛采用的分娩镇痛方法[2-3]。随着围产医学的发展和人们生活水平的提高，孕妇在分娩期间，确保母婴安全的同时，对分娩疼痛的控制亦提出了更高的要求，减轻或消除分娩疼痛是产科亟待解决的重要课题[4]。目前国内县乡两级医院采用分娩镇痛的比例仍然比较少。这可能与县乡两级医院产妇的早婚、早育、文化程度低、孕产妇与医务人员认同“分娩必痛”的陈旧观念有关，同时也与县乡两级医院椎管内阻滞分娩镇痛的研究和报道较少有关。现就本院将低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于县乡两级医院产妇自控硬膜外分娩镇痛的临床观察结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年6月-2013年2月足月单胎头位妊娠初产妇150例。ASAⅠ或Ⅱ级，年龄18～36岁，身高150～171 cm，体重50～85 kg，无妊娠合并症及并存病，无硬膜外麻醉禁忌。随机分成舒A组（芬太尼），B组（芬太尼），C组（无镇痛），每组50例。3组产妇年龄、身高、体重、孕周等相关因素差异无统计学意义。产程中生命征均平稳，未出现显著波动。
1.2 方法 A、B两组产妇进入活跃期宫口开至3 cm左右时，将产妇接入手术室，开放上肢静脉输液通路，在监护及无菌条件下，取L2～3或L3～4间隙进行硬膜外穿刺置管术，向头侧置管3.0～4.5 cm，并回抽确定硬膜外导管未误入蛛网膜下腔或血管后，再给予1.33%利多卡因3～4 mL试验剂量，确认无误后，固定硬膜外导管，接电子输注泵（驼人公司）。给药模式：采用负荷量-持续背景量-PCA给药模式。负荷量为8～12 mL，追加剂量4～6 mL，锁定时间30 min。A组镇痛配方：舒芬太尼0.3 μg/mL复合0.125%罗哌卡因加生理盐水共100 mL；B组镇痛配方：芬太尼2 μg/mL复合0.125%罗哌卡因加生理盐水共100 mL；产妇根据需要由产妇自己或麻醉医师按压自控键追加镇痛液，直至镇痛满意为止。在宫口开至9～10 cm时停止给药。C组为空白对照组，不给予分娩镇痛，按产科常规处理。
1.3 观察指标 生命体征：疼痛观察采用视觉模拟疼痛评分（VAS），3组测定宫口开至3 cm时的VAS为基础值，A、B组PCEA后5 min、15 min、30 min、60 min及宫口开全时和胎儿娩出时VAS；C组予相应时段监测。运动阻滞程度利用改良Bromage评分法评定。记录产程、分娩方式、产后出血及催产素用量；新生儿娩出后1 min、5 min Apgar评分；分娩镇痛的不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组内采用方差分析，计数资料以比率（%）表示，采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果 镇痛后3组VAS在PCEA 15 min、30 min、60 min及宫口开全时VAS差异有统计学意义（P<0.05），在PCEA 5 min时A、B两组VAS差异有统计学意义（表1）。分娩镇痛效果：分娩镇痛对各产程时间、分娩方式、产后出血量无差异，催产素使用率A组58%，B组54%，C组38.1%，A、B组明显高于C组。分娩镇痛对新生儿的影响：A、B、C三组比较，新生儿娩出后1 min、5 min的Apgar评分差异无统计学意义。
2.2 运动功能及不良反应 运动功能：A组48例（38%）Bromage评分6分，B组49例（39.2%）Bromage评分6分，余下3例评分5分，不能下床活动，两组差异无统计学意义。恶心、呕吐发生率：A组10%，B组9%，两组之间不良反应发生率差异无统计学意义。
3 讨论
分娩时第一产程子宫收缩可使宫颈扩张，子宫下段伸展，长时间的子宫肌纤维拉长，可诱发严重疼痛，致使产妇无法忍受[5]。由于分娩疼痛是一种极其强烈的躯体与心理感受，剧烈疼痛可使产妇过度通气，产生呼吸性碱中毒，低碳酸血症，当PaO2<70 mm Hg时易引起胎儿宫内缺氧。而良好的镇痛可协调子宫收缩，改善胎盘血流，减轻或完全消除过度通气及低碳酸血症对母婴的危害，同时可帮助产妇树立信心，避免因疼痛而导致剖宫产率增加[6]。随着围产医学地快速发展，以及产科质量地不断提高和孕妇分娩过程的科学化，产妇要求无痛分娩的愿望不断提高，分娩镇痛具有良好的镇痛效果，不影响宫缩和产妇的活动，对母婴影响小，无并发症，必要时满足剖宫产的要求[7]。硬膜外分娩镇痛效果好，不良反应少是目前国内外应用最广泛的分娩镇痛方法。目前国内最常用的分娩镇痛阶段在第一产程进入活跃期介入镇痛治疗，因为在活跃期阶段介入进行分娩镇痛，不仅减轻产妇的疼痛而且降低剖宫产率，加速产程进展，缩短活跃期时间[8]。 硬膜外分娩镇痛因其神经阻滞完善，镇痛效果好，是目前国内外应用最广泛的分娩镇痛方法。罗哌卡因由于其独特的感觉-运动分离的优点，被广泛应用于硬膜外分娩镇痛[9]。硬膜外镇痛液中加入阿片类药物用于分娩镇痛是国内外常用的方法。阿片类药物舒芬太尼是芬太尼的衍生物，舒芬太尼是u阿片受体高选择性激动药，镇痛活性比芬太尼强5～10倍，其亲和力较芬太尼强，椎管内注入舒芬太尼后临床表现为镇痛起效更快，效应更强，持续时间更长，安全范围大于芬太尼，更适合于椎管内分娩镇痛[10]。由于在硬膜外溶液中加入阿片类药物后可减少局麻药用量，减轻运动阻滞的程度，使产妇在早期下床活动，即可行走式硬膜外镇痛。这样可减少或避免镇痛后器械助产率增高的缺陷，使自然分娩率提高。这种技术正逐渐被产妇、产科医师及麻醉医师接受，是目前较理想的分娩镇痛方法[11]。
在进行硬膜外分娩镇痛时，局麻药的浓度不能过高，以免引起运动神经阻滞，抑制宫缩影响产程进展。舒芬太尼的用量不能过大，防止阿片类药物对胎心的影响。辈皓等[12]研究发现在1%罗哌卡因10 mL复合15 μg舒芬太尼用于分娩镇痛后的30 min内导致与低血压无关的长于60 s的胎心减速的危险信号，应引起临床上的重视。本研究发现0.125%罗哌卡因复合0.3 μg/mL舒芬太尼镇痛混合液用于产妇自控硬膜外分娩镇痛，效果好，不良反应少，能够满足县乡两级医院产妇自控硬膜外分娩镇痛的要求。研究显示，低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于县乡两级医院产妇自控硬膜外分娩镇痛是安全可行的。当然在进行硬膜外分娩镇痛后，应加强监测。随着产程的进展，一些预示着可能是难产的因素渐渐显露出来，如宫缩乏力，胎方位的异常，头盆不称等情况影响镇痛质量的重要因素，麻醉医师应及时和产科医师沟通，做出正确及时的判断和科学处理，确保母婴安全提高镇痛质量[13]。
在规范化的培训和科学化、制度化的管理下，低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于县乡两级医院产妇自控硬膜外分娩镇痛时安全可行的。随着临床工作的推进及宣传力度的加大，椎管内分娩镇痛技术必将成为基层医院产妇的福音。
参考文献
[1]徐志华，杨建平.硬膜外自控分娩镇痛对新生儿脐动脉血乳酸、血气的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25（6）：318-320.
[2] Conell P J， Evan S J B， Hong D， et al.The development and Validation of a dynamic model to account for the progress of labor in the assessmeng of pain[J]. Anesth Analg，2008，106（10）：1509-1516.
[3] Brancato R M， Churchs S， Stone P W.Ameat-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor[J].J obstet Gynecol Neontal，2008，37（1）：4-12.
[4]陈满红，欧阳文，段开明，等.潜伏期分娩镇痛的可行性分析[J].临床麻醉学杂志，2007，23（8）：214-215.
[5]与仁淑，严相默.罗哌卡因硬膜外病人自控镇痛的无痛分娩效果及应激反应飞研究[J].中国疼痛医学杂志，2003，9（2）：147-150.
[6]李斌，王燕，苏钢，等.瑞芬太尼静脉自控镇痛与罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外自控镇痛用于分娩镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志，2012，28（8）：782-783.
[7]盛娅代，陈杰.不同浓度罗哌卡因复合芬太尼可行走硬膜外分娩镇痛的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2007，23（3）：514-515.
[8]姚尚龙，张小铭，陈鹏，等.罗哌卡因硬膜外分娩镇痛及临床研究[J].临床麻醉学杂志，2000，16（3）：544-546.
[9]吴责龙，鹏立超，蒋克泉，等.硬膜外分娩镇痛对血清泌乳素和新生儿神经行为的影响[J].临床麻醉学杂志，2005，21：162-164.
[10] Freneas E， Chirosselc S， Rodriguezk D， et al.The effects of Prolonged ambulation on labar with epidural analgesia[J].Ansth Analg，2004，98（2）：224-229.
[11]徐铭军，吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用[J].中国实用妇科学杂志，2006，22（4）：548-550.
[12]辈皓，曾黎明，余峰.罗哌卡因复合不同剂量舒芬太尼硬膜外分娩镇痛对胎儿心率的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（2）：337-339.
[13] Lieberman E， David S， Lee P， et al.Changes infetel position labor and their association with epidural analgesa[J]. Obstet Gynecos，2005，105（5pt1）：974-982.
（收稿日期：2013-07-03） （本文编辑：王宇）
【关键词】 罗哌卡因； 舒芬太尼； 县乡两级医院； 分娩镇痛
分娩疼痛是一个生理过程，剧烈的疼痛可引起产妇一系列神经内分泌反应，由于交感神经兴奋，可导致一系列不良后果，这一现象已经引起医学界的广泛关注与重视。适当的分娩镇痛能够消除疼痛，减轻应激反应，改善胎儿血液供应，对母婴有益[1]。由于硬膜外分娩镇痛技术已经很成熟，加上其神经阻滞完善，镇痛效果好，已成为目前国内外广泛采用的分娩镇痛方法[2-3]。随着围产医学的发展和人们生活水平的提高，孕妇在分娩期间，确保母婴安全的同时，对分娩疼痛的控制亦提出了更高的要求，减轻或消除分娩疼痛是产科亟待解决的重要课题[4]。目前国内县乡两级医院采用分娩镇痛的比例仍然比较少。这可能与县乡两级医院产妇的早婚、早育、文化程度低、孕产妇与医务人员认同“分娩必痛”的陈旧观念有关，同时也与县乡两级医院椎管内阻滞分娩镇痛的研究和报道较少有关。现就本院将低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于县乡两级医院产妇自控硬膜外分娩镇痛的临床观察结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年6月-2013年2月足月单胎头位妊娠初产妇150例。ASAⅠ或Ⅱ级，年龄18～36岁，身高150～171 cm，体重50～85 kg，无妊娠合并症及并存病，无硬膜外麻醉禁忌。随机分成舒A组（芬太尼），B组（芬太尼），C组（无镇痛），每组50例。3组产妇年龄、身高、体重、孕周等相关因素差异无统计学意义。产程中生命征均平稳，未出现显著波动。
1.2 方法 A、B两组产妇进入活跃期宫口开至3 cm左右时，将产妇接入手术室，开放上肢静脉输液通路，在监护及无菌条件下，取L2～3或L3～4间隙进行硬膜外穿刺置管术，向头侧置管3.0～4.5 cm，并回抽确定硬膜外导管未误入蛛网膜下腔或血管后，再给予1.33%利多卡因3～4 mL试验剂量，确认无误后，固定硬膜外导管，接电子输注泵（驼人公司）。给药模式：采用负荷量-持续背景量-PCA给药模式。负荷量为8～12 mL，追加剂量4～6 mL，锁定时间30 min。A组镇痛配方：舒芬太尼0.3 μg/mL复合0.125%罗哌卡因加生理盐水共100 mL；B组镇痛配方：芬太尼2 μg/mL复合0.125%罗哌卡因加生理盐水共100 mL；产妇根据需要由产妇自己或麻醉医师按压自控键追加镇痛液，直至镇痛满意为止。在宫口开至9～10 cm时停止给药。C组为空白对照组，不给予分娩镇痛，按产科常规处理。
1.3 观察指标 生命体征：疼痛观察采用视觉模拟疼痛评分（VAS），3组测定宫口开至3 cm时的VAS为基础值，A、B组PCEA后5 min、15 min、30 min、60 min及宫口开全时和胎儿娩出时VAS；C组予相应时段监测。运动阻滞程度利用改良Bromage评分法评定。记录产程、分娩方式、产后出血及催产素用量；新生儿娩出后1 min、5 min Apgar评分；分娩镇痛的不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组内采用方差分析，计数资料以比率（%）表示，采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果 镇痛后3组VAS在PCEA 15 min、30 min、60 min及宫口开全时VAS差异有统计学意义（P<0.05），在PCEA 5 min时A、B两组VAS差异有统计学意义（表1）。分娩镇痛效果：分娩镇痛对各产程时间、分娩方式、产后出血量无差异，催产素使用率A组58%，B组54%，C组38.1%，A、B组明显高于C组。分娩镇痛对新生儿的影响：A、B、C三组比较，新生儿娩出后1 min、5 min的Apgar评分差异无统计学意义。
2.2 运动功能及不良反应 运动功能：A组48例（38%）Bromage评分6分，B组49例（39.2%）Bromage评分6分，余下3例评分5分，不能下床活动，两组差异无统计学意义。恶心、呕吐发生率：A组10%，B组9%，两组之间不良反应发生率差异无统计学意义。
3 讨论
分娩时第一产程子宫收缩可使宫颈扩张，子宫下段伸展，长时间的子宫肌纤维拉长，可诱发严重疼痛，致使产妇无法忍受[5]。由于分娩疼痛是一种极其强烈的躯体与心理感受，剧烈疼痛可使产妇过度通气，产生呼吸性碱中毒，低碳酸血症，当PaO2<70 mm Hg时易引起胎儿宫内缺氧。而良好的镇痛可协调子宫收缩，改善胎盘血流，减轻或完全消除过度通气及低碳酸血症对母婴的危害，同时可帮助产妇树立信心，避免因疼痛而导致剖宫产率增加[6]。随着围产医学地快速发展，以及产科质量地不断提高和孕妇分娩过程的科学化，产妇要求无痛分娩的愿望不断提高，分娩镇痛具有良好的镇痛效果，不影响宫缩和产妇的活动，对母婴影响小，无并发症，必要时满足剖宫产的要求[7]。硬膜外分娩镇痛效果好，不良反应少是目前国内外应用最广泛的分娩镇痛方法。目前国内最常用的分娩镇痛阶段在第一产程进入活跃期介入镇痛治疗，因为在活跃期阶段介入进行分娩镇痛，不仅减轻产妇的疼痛而且降低剖宫产率，加速产程进展，缩短活跃期时间[8]。 硬膜外分娩镇痛因其神经阻滞完善，镇痛效果好，是目前国内外应用最广泛的分娩镇痛方法。罗哌卡因由于其独特的感觉-运动分离的优点，被广泛应用于硬膜外分娩镇痛[9]。硬膜外镇痛液中加入阿片类药物用于分娩镇痛是国内外常用的方法。阿片类药物舒芬太尼是芬太尼的衍生物，舒芬太尼是u阿片受体高选择性激动药，镇痛活性比芬太尼强5～10倍，其亲和力较芬太尼强，椎管内注入舒芬太尼后临床表现为镇痛起效更快，效应更强，持续时间更长，安全范围大于芬太尼，更适合于椎管内分娩镇痛[10]。由于在硬膜外溶液中加入阿片类药物后可减少局麻药用量，减轻运动阻滞的程度，使产妇在早期下床活动，即可行走式硬膜外镇痛。这样可减少或避免镇痛后器械助产率增高的缺陷，使自然分娩率提高。这种技术正逐渐被产妇、产科医师及麻醉医师接受，是目前较理想的分娩镇痛方法[11]。
在进行硬膜外分娩镇痛时，局麻药的浓度不能过高，以免引起运动神经阻滞，抑制宫缩影响产程进展。舒芬太尼的用量不能过大，防止阿片类药物对胎心的影响。辈皓等[12]研究发现在1%罗哌卡因10 mL复合15 μg舒芬太尼用于分娩镇痛后的30 min内导致与低血压无关的长于60 s的胎心减速的危险信号，应引起临床上的重视。本研究发现0.125%罗哌卡因复合0.3 μg/mL舒芬太尼镇痛混合液用于产妇自控硬膜外分娩镇痛，效果好，不良反应少，能够满足县乡两级医院产妇自控硬膜外分娩镇痛的要求。研究显示，低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于县乡两级医院产妇自控硬膜外分娩镇痛是安全可行的。当然在进行硬膜外分娩镇痛后，应加强监测。随着产程的进展，一些预示着可能是难产的因素渐渐显露出来，如宫缩乏力，胎方位的异常，头盆不称等情况影响镇痛质量的重要因素，麻醉医师应及时和产科医师沟通，做出正确及时的判断和科学处理，确保母婴安全提高镇痛质量[13]。
在规范化的培训和科学化、制度化的管理下，低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于县乡两级医院产妇自控硬膜外分娩镇痛时安全可行的。随着临床工作的推进及宣传力度的加大，椎管内分娩镇痛技术必将成为基层医院产妇的福音。
参考文献
[1]徐志华，杨建平.硬膜外自控分娩镇痛对新生儿脐动脉血乳酸、血气的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25（6）：318-320.
[2] Conell P J， Evan S J B， Hong D， et al.The development and Validation of a dynamic model to account for the progress of labor in the assessmeng of pain[J]. Anesth Analg，2008，106（10）：1509-1516.
[3] Brancato R M， Churchs S， Stone P W.Ameat-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor[J].J obstet Gynecol Neontal，2008，37（1）：4-12.
[4]陈满红，欧阳文，段开明，等.潜伏期分娩镇痛的可行性分析[J].临床麻醉学杂志，2007，23（8）：214-215.
[5]与仁淑，严相默.罗哌卡因硬膜外病人自控镇痛的无痛分娩效果及应激反应飞研究[J].中国疼痛医学杂志，2003，9（2）：147-150.
[6]李斌，王燕，苏钢，等.瑞芬太尼静脉自控镇痛与罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外自控镇痛用于分娩镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志，2012，28（8）：782-783.
[7]盛娅代，陈杰.不同浓度罗哌卡因复合芬太尼可行走硬膜外分娩镇痛的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2007，23（3）：514-515.
[8]姚尚龙，张小铭，陈鹏，等.罗哌卡因硬膜外分娩镇痛及临床研究[J].临床麻醉学杂志，2000，16（3）：544-546.
[9]吴责龙，鹏立超，蒋克泉，等.硬膜外分娩镇痛对血清泌乳素和新生儿神经行为的影响[J].临床麻醉学杂志，2005，21：162-164.
[10] Freneas E， Chirosselc S， Rodriguezk D， et al.The effects of Prolonged ambulation on labar with epidural analgesia[J].Ansth Analg，2004，98（2）：224-229.
[11]徐铭军，吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用[J].中国实用妇科学杂志，2006，22（4）：548-550.
[12]辈皓，曾黎明，余峰.罗哌卡因复合不同剂量舒芬太尼硬膜外分娩镇痛对胎儿心率的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（2）：337-339.
[13] Lieberman E， David S， Lee P， et al.Changes infetel position labor and their association with epidural analgesa[J]. Obstet Gynecos，2005，105（5pt1）：974-982.
（收稿日期：2013-07-03） （本文编辑：王宇）