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【摘 要】目的：本文总结外科重症监护室50名患者术后早期以持续滴注的方法，进行肠内营养支持的效果和护理措施。方法：选择手术后在本科住院时间≥7天的危重病患者50例，其中男性患者26例，女性患者24例。均不能经口进食，需要经鼻胃管，鼻肠管，空肠造瘘管采用输液泵24小时持续进行肠内营养喂。结果：50名受观察患者，在经过肠内营养治疗可改善患者营养状态，促进恢复。结论：外科重症监护患者在高代谢状态下，早期给予肠内营养可以提供患者足够的营养支持，提高生存质量，应提倡应用。
【关键词】重症监护；肠内营养；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0262-02
肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。外科重症监护室的患者，由于手术以及器官功能不全等严重疾病，以至于机体处于应激下的高分解代谢状态，能量消耗巨大，因此为满足患者营养支持的需求，减轻患者营养状态的恶化。所以在手术后，只要患者胃肠功能允许，需尽早给予肠内营养。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
选取2012年1月1日—2012年12月31日在本科住院时间≥7天的危重病患者50例，其中男性患者26例，女性患者24例。均不能經口进食，需要经鼻胃管、鼻肠管、空肠造瘘管采用输液泵24小时持续进行肠内营养喂养。
1.2 肠内营养实施方法
本科在决定给予患者实施肠内营养治疗的第一天，先使用250ml 5%GNS或0.9%NS100ml等恒速滴入维持24小时，如患者无出现反流，潴留等反应，可在第二天予维沃肠内营养粉80.4g即1袋加入250ml温开水中恒速滴注，在此配置下1ml可提供0.004KJ，每袋提供1.3KJ热量，如患者能耐受第三天可增加至2袋。在经过使用维沃3天后一般情况好的，改用安素肠内营养粉剂。每次予安素100g加入250ml温开水中，每天2到4次恒速滴注。配置的肠内营养液温度不能过高或者过低，本科一般使用温开水配置，温度37-40℃。持续滴入者溶液温度可与室温相同。使用中的营养液一般不超过12小时，一般现配现用，不使用冰箱保存营养液。
2 结果
50例外科重症监护患者肠内营养治疗护理满意。12例出现腹胀，13例出现腹泻，7例出现便秘。
3 护理体会
3.1 基础护理
①营养液滴注期间，患者应采取半坐卧位，床头抬高30°-45°减少反流的发生[1]，在进行翻身或者进行吸痰时暂停肠内营养，以免因体位改变，吸痰刺激引起反流误吸。②大多数鼻腔置管的患者用口呼吸，导致口腔和舌干燥。同时，管饲由于缺乏食物对口腔内腺体的刺激，使得唾液分泌减少，口腔有异味或不适感。每日进行口腔护理，一般患者为一日两次，气管插管患者每6小时一次。以保持口腔清洁，防止口腔感染。为减轻患者由于鼻胃管刺激引起的口咽部充血水肿，可雾化吸入2-4/d。③如果留置胃管，置管一侧的鼻孔每日用清水清洗，并涂上液体石蜡，以减少摩擦，防止鼻黏膜损伤。④每天更换固定管路的胶布，注意固定角度以及该部位皮肤。⑤保持室内环境和床单位清洁，室温保持约24℃，室温过高，溶液易于酸败变质。使用肠内营养管道注入药物或者回抽时注意勿使液体流出。
3.2 管道护理
①妥善固定各喂养管道，防止管道滑脱移动，折叠，扭曲，留有活动空间，以免活动时滑脱。②防止堵管，因为大多配置的肠内营养液质地粘稠，容易造成沉淀物阻塞管腔，特别是使用管腔比较小的鼻肠管和空肠造瘘管，应该每4小时使用温开水20-40ml冲洗管腔。③正确评估胃内容物情况，防止肠内营养过多。每4小时回抽胃液一次。回抽胃液量小于100ml，可适当增快喂养速度至60ml/h；回抽胃液的量在200ml内，应全部注入胃内；如回抽量大于200ml，只注入200ml，其余量弃去，减慢肠内营养速度至30ml/h，同时报告医生；当回抽胃液量大于250ml，暂停肠内营养同时报告医生，4h后再回抽，如回抽胃液量小于100ml，才可继续鼻饲，并应以30ml/h开始[2]。④注意观察管道是否在胃肠道内，注意管道会否在口腔内盘绕。回抽胃液，注入时是否通畅，观察回抽液体的颜色，性质，注入液体时是否呛咳，呕吐，留置空肠造瘘者注意有无腹痛，管周有无渗液。本科使用肠内营养患者部分有停留气管插管，防止患者因不耐受气管插管，而顺带将胃管，鼻肠管从口中吐出。食管，胃贲门部手术的患者，通常于术前置管。术后若发现胃管堵塞或脱落，应及时通知医生处理。
3.3 心理护理
外科ICU神智清醒的患者，因自身病情严重以及家属不在身边陪伴，而会产生悲观、烦躁、焦虑、抑郁等情绪，对于肠内营养治疗不配合，针对患者不同情况，护士首先应该充分评估患者的心理及生理状态，了解其思想情况。向患者做好解释工作，说明肠内营养的作用和意义，以及具体的实施方法，并告知患者营养状况的改善与病情好转的情况，使患者能愉快地接受肠内营养的支持治疗。
3.4 并发症的观察与护理
3.4.1 腹胀
有12例患者在治疗初期出现腹胀，在给予减慢管饲速度或者暂停肠内营养2小时左右均有缓解或者腹胀消失，可以继续进行输注。
3.4.2 腹泻
腹泻是肠内营养最常见并发症，对于肠内营养效果有直接影响。选择营养液时尽量选择营养液配制时应该注意清洁卫生，每天更换输注管道。营养液滴入速度应缓慢、匀速[3]。如果是因为低蛋白血症（血清白蛋白小于25mg/L），引起吸收不良性腹泻，可按医嘱使用相应药物纠正低蛋白。如已发生腹泻，应该及时清洁及加强肛周皮肤护理，避免因为粪便刺激引起皮肤损伤，本科患者会使用鞣酸软膏外涂肛周保护。 3.4.3 便秘
患者处于卧床状态，可能由于不习惯于床上排便，加上肠蠕动减弱，肠内营养液所含膳食纤维少，导致粪便在肠内停留时间过长，导致便秘。对于便秘患者可以进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便，协助病人正确使用简易通便法，如适当使用开塞露。本科患者还会服用消化道促动力剂新络纳分散片5mg一天三次，必要时可进行灌肠。
3.4.4 代谢性并发症
在进行肠内营养时，水电解质和血糖紊乱也是常见并发症。每日保证水入量，监测电解质变化，准确记录24小时出入量，监测四段血糖。发现异常，及时报告医生，进行处理[4]。
3.4.5 反流
反流判断标准：①口腔pH 值测定： 口腔护理前测定口腔pH 值，将pH 值试纸全部浸润在唾液中，取出10 s 后，（ 正常口腔pH 值在6.5 - 7.0） ，如口腔pH 值> 7.0，提示出现食管返流；②口腔分泌物和痰液性质观察： 口腔分泌物或者气道内吸出痰液与营养液相近时，就说明有营养液反流存在。③必要时进行口腔定植菌检测： 同时检测胃液和口腔分泌物的定植菌，如果出现一致，说明有食管返流[5]。
4 小结
肠内营养符合人体正常生理特点，当食物通过肠道时能增进肠蠕动，给予胃肠道适当刺激，避免胃肠道长期废用而萎缩。而且肠内营养方便，安全，成本低，加上随着现代科技发展，肠内营养的制剂不断创新，喂养方法不断改善，使用的材料的不断进步，所以在重症监护室，作为危重病患者集中的场所，在患者肠道功能允许下，应该早实施肠内营养治疗，促进患者康复。
参考文献：
[1] 陈风华. ICU危重患者早期应用鼻肠管行肠内营养的护理体会[J].当代护士，2012， 4：118-120.
[2] 张 红.机械通气患者胃肠内营养并发症的原因分析及护理[J].临床护理，2012，10（4）：257.
[3] 张 鸣.ICU病人肠内营养相关性腹泻分析[J].医学理论与实践，2012，25（16） ：1951-1952.
[4] 许旸晖. 肠内营养在危重病中应用的护理进展[J].临床合理用药，2012，5（1B）：176-177.
[5] 黃小娟，唐湘红.鼻肠管肠内营养法在降低呼吸机相关性肺炎中的应用效果[J].当代护士，2012，5 ：111.
作者简介：
林玉嫦（1987-11），女，护师，本科，学士，现工作于中山大学孙逸仙纪念医院南院SICU。
【关键词】重症监护；肠内营养；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0262-02
肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。外科重症监护室的患者，由于手术以及器官功能不全等严重疾病，以至于机体处于应激下的高分解代谢状态，能量消耗巨大，因此为满足患者营养支持的需求，减轻患者营养状态的恶化。所以在手术后，只要患者胃肠功能允许，需尽早给予肠内营养。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
选取2012年1月1日—2012年12月31日在本科住院时间≥7天的危重病患者50例，其中男性患者26例，女性患者24例。均不能經口进食，需要经鼻胃管、鼻肠管、空肠造瘘管采用输液泵24小时持续进行肠内营养喂养。
1.2 肠内营养实施方法
本科在决定给予患者实施肠内营养治疗的第一天，先使用250ml 5%GNS或0.9%NS100ml等恒速滴入维持24小时，如患者无出现反流，潴留等反应，可在第二天予维沃肠内营养粉80.4g即1袋加入250ml温开水中恒速滴注，在此配置下1ml可提供0.004KJ，每袋提供1.3KJ热量，如患者能耐受第三天可增加至2袋。在经过使用维沃3天后一般情况好的，改用安素肠内营养粉剂。每次予安素100g加入250ml温开水中，每天2到4次恒速滴注。配置的肠内营养液温度不能过高或者过低，本科一般使用温开水配置，温度37-40℃。持续滴入者溶液温度可与室温相同。使用中的营养液一般不超过12小时，一般现配现用，不使用冰箱保存营养液。
2 结果
50例外科重症监护患者肠内营养治疗护理满意。12例出现腹胀，13例出现腹泻，7例出现便秘。
3 护理体会
3.1 基础护理
①营养液滴注期间，患者应采取半坐卧位，床头抬高30°-45°减少反流的发生[1]，在进行翻身或者进行吸痰时暂停肠内营养，以免因体位改变，吸痰刺激引起反流误吸。②大多数鼻腔置管的患者用口呼吸，导致口腔和舌干燥。同时，管饲由于缺乏食物对口腔内腺体的刺激，使得唾液分泌减少，口腔有异味或不适感。每日进行口腔护理，一般患者为一日两次，气管插管患者每6小时一次。以保持口腔清洁，防止口腔感染。为减轻患者由于鼻胃管刺激引起的口咽部充血水肿，可雾化吸入2-4/d。③如果留置胃管，置管一侧的鼻孔每日用清水清洗，并涂上液体石蜡，以减少摩擦，防止鼻黏膜损伤。④每天更换固定管路的胶布，注意固定角度以及该部位皮肤。⑤保持室内环境和床单位清洁，室温保持约24℃，室温过高，溶液易于酸败变质。使用肠内营养管道注入药物或者回抽时注意勿使液体流出。
3.2 管道护理
①妥善固定各喂养管道，防止管道滑脱移动，折叠，扭曲，留有活动空间，以免活动时滑脱。②防止堵管，因为大多配置的肠内营养液质地粘稠，容易造成沉淀物阻塞管腔，特别是使用管腔比较小的鼻肠管和空肠造瘘管，应该每4小时使用温开水20-40ml冲洗管腔。③正确评估胃内容物情况，防止肠内营养过多。每4小时回抽胃液一次。回抽胃液量小于100ml，可适当增快喂养速度至60ml/h；回抽胃液的量在200ml内，应全部注入胃内；如回抽量大于200ml，只注入200ml，其余量弃去，减慢肠内营养速度至30ml/h，同时报告医生；当回抽胃液量大于250ml，暂停肠内营养同时报告医生，4h后再回抽，如回抽胃液量小于100ml，才可继续鼻饲，并应以30ml/h开始[2]。④注意观察管道是否在胃肠道内，注意管道会否在口腔内盘绕。回抽胃液，注入时是否通畅，观察回抽液体的颜色，性质，注入液体时是否呛咳，呕吐，留置空肠造瘘者注意有无腹痛，管周有无渗液。本科使用肠内营养患者部分有停留气管插管，防止患者因不耐受气管插管，而顺带将胃管，鼻肠管从口中吐出。食管，胃贲门部手术的患者，通常于术前置管。术后若发现胃管堵塞或脱落，应及时通知医生处理。
3.3 心理护理
外科ICU神智清醒的患者，因自身病情严重以及家属不在身边陪伴，而会产生悲观、烦躁、焦虑、抑郁等情绪，对于肠内营养治疗不配合，针对患者不同情况，护士首先应该充分评估患者的心理及生理状态，了解其思想情况。向患者做好解释工作，说明肠内营养的作用和意义，以及具体的实施方法，并告知患者营养状况的改善与病情好转的情况，使患者能愉快地接受肠内营养的支持治疗。
3.4 并发症的观察与护理
3.4.1 腹胀
有12例患者在治疗初期出现腹胀，在给予减慢管饲速度或者暂停肠内营养2小时左右均有缓解或者腹胀消失，可以继续进行输注。
3.4.2 腹泻
腹泻是肠内营养最常见并发症，对于肠内营养效果有直接影响。选择营养液时尽量选择营养液配制时应该注意清洁卫生，每天更换输注管道。营养液滴入速度应缓慢、匀速[3]。如果是因为低蛋白血症（血清白蛋白小于25mg/L），引起吸收不良性腹泻，可按医嘱使用相应药物纠正低蛋白。如已发生腹泻，应该及时清洁及加强肛周皮肤护理，避免因为粪便刺激引起皮肤损伤，本科患者会使用鞣酸软膏外涂肛周保护。 3.4.3 便秘
患者处于卧床状态，可能由于不习惯于床上排便，加上肠蠕动减弱，肠内营养液所含膳食纤维少，导致粪便在肠内停留时间过长，导致便秘。对于便秘患者可以进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便，协助病人正确使用简易通便法，如适当使用开塞露。本科患者还会服用消化道促动力剂新络纳分散片5mg一天三次，必要时可进行灌肠。
3.4.4 代谢性并发症
在进行肠内营养时，水电解质和血糖紊乱也是常见并发症。每日保证水入量，监测电解质变化，准确记录24小时出入量，监测四段血糖。发现异常，及时报告医生，进行处理[4]。
3.4.5 反流
反流判断标准：①口腔pH 值测定： 口腔护理前测定口腔pH 值，将pH 值试纸全部浸润在唾液中，取出10 s 后，（ 正常口腔pH 值在6.5 - 7.0） ，如口腔pH 值> 7.0，提示出现食管返流；②口腔分泌物和痰液性质观察： 口腔分泌物或者气道内吸出痰液与营养液相近时，就说明有营养液反流存在。③必要时进行口腔定植菌检测： 同时检测胃液和口腔分泌物的定植菌，如果出现一致，说明有食管返流[5]。
4 小结
肠内营养符合人体正常生理特点，当食物通过肠道时能增进肠蠕动，给予胃肠道适当刺激，避免胃肠道长期废用而萎缩。而且肠内营养方便，安全，成本低，加上随着现代科技发展，肠内营养的制剂不断创新，喂养方法不断改善，使用的材料的不断进步，所以在重症监护室，作为危重病患者集中的场所，在患者肠道功能允许下，应该早实施肠内营养治疗，促进患者康复。
参考文献：
[1] 陈风华. ICU危重患者早期应用鼻肠管行肠内营养的护理体会[J].当代护士，2012， 4：118-120.
[2] 张 红.机械通气患者胃肠内营养并发症的原因分析及护理[J].临床护理，2012，10（4）：257.
[3] 张 鸣.ICU病人肠内营养相关性腹泻分析[J].医学理论与实践，2012，25（16） ：1951-1952.
[4] 许旸晖. 肠内营养在危重病中应用的护理进展[J].临床合理用药，2012，5（1B）：176-177.
[5] 黃小娟，唐湘红.鼻肠管肠内营养法在降低呼吸机相关性肺炎中的应用效果[J].当代护士，2012，5 ：111.
作者简介：
林玉嫦（1987-11），女，护师，本科，学士，现工作于中山大学孙逸仙纪念医院南院SICU。