摘要：目前左束支起搏方兴未艾，特别是中国相关学者在此领域研究有突破性进展，这篇文章主要从解剖结构、研究现状、临床应用、操作方法、并发症、局限性及发展前景等方面对左束支起搏的研究进展进行综述。
关键词：心脏起搏;人工;左束支区域起搏
【中图分类号】G644.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-04
应用起搏器治疗症状性心动过缓及心脏传导功能障碍至今已有六十来年历史，从最初的单纯右房、右室腔起搏技术到双腔（右房、右室）、三腔起搏（右房、右室、左室）的变化，随着临床应用的增多，逐渐暴露其局限性。右心室心尖部、右室心间隔部起搏改变了心室的电激动顺序、心室间和心室内的电机械不同步，心室心肌应变力重新分配、导致心肌做功重新分配，心肌做功效率降低、心脏收缩功能受损，心输出量降低，死亡、心力衰竭、心房颤动等心律失常的危险增加。右室间隔部起搏理论上更接近心脏正常传导系统，但研究表明，对左室收缩功能的不利影响与右室心尖部起搏无明显差异。希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）虽然是生理性起搏，但面临起搏阈值增高、R波振幅低、置入操作复杂、成功率低等诸多问题，需要在右室置入备用电极，推广受限。目前左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）是一种新兴的、最热门的生理性起搏方式，具有良好的电同步性和机械同步性。本文主要从解剖结构、研究现状、临床应用、操作方法、并发症、局限性、发展前景等方面对左束支起搏的研究进展进行综述。
1初步探索：
2017年，Huang[1]等首先报道，在为心衰合并左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）患者行HBP术时，以起搏电压10v依然无法纠正LBBB;将起搏电极越过三尖瓣环向心室推进，旋入心肌间隔并将电极头端位于左室间隔内膜下左束支移行区域，LBBB在低输出电压（0.5v/0.5ms）时消失，LBBB校正后的心电图显示右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB），除了获得理想稳定的起搏参数外，在超过1年的随访中发现，患者心衰症状明显缓解，超声心动图提示LVEF由32%上升到62%，左室舒张末期容积减小。这是最早报道的LBBP。
2解剖结构
1845年，Jan Evangelista Purkinje首先报道了心内膜下电传导系统浦肯野纤维网的存在。1893年，His Junior则发现房室束的存在并命名为希氏束（His bundle）。1906年，Tawarw首次描绘出房室束-束支图。从解剖形态和分布特点来看，左束支为希氏束穿中心纤维体在室间隔肌顶部的一侧延伸，多为扁带状，呈扇形广泛分布于心室肌内。左束支起源于无冠状窦与右冠状窦之间，走行10-15mm后分成两支。左前分支长而细，变异大，跨过左室流出道至于前乳头肌;左后分支为左束支的主要延续，短而粗，长度较恒定，止于后乳头肌;间隔支据报道存在于65%的心肌患者，起源及形态变异大，最常起源于左后分支，左束支的分支在心内膜下交错形成浦肯野纤维网且表浅，这种网状结构保证了心电活动的顺序快速传导，同时也为3830电极必须深拧至左室心内膜下才能记录到束支电位并起搏夺获左束支提供了解剖学依据。
3左束支起搏定义[2]
左束支起搏，又称左束支区域起搏（left bundle branch area pacing，LBBaP ），亦有國外学者称之为经间隔左侧传导系统起搏（intraseptal left condution system pacing，iLCSP），指的是起搏夺获左束支，包括左束支主干或其近端分支，通常伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值低（<1.0V/0.4ms）。主要特征：①经静脉系统植入;②经右室间隔将起搏器导线植入左侧室间隔内膜下的左束支区域;③起搏夺获左束支。
左束支夺获的判定标准[3]：①起搏时呈体表（V1和V4 - V6）心电图右束支形态; ②记录到左束支电位; ③选择性左束支夺获S-QRS 或S-V 波有等电位线而非选择性夺获时它们之间无等电位线，但都为最短的左室激动达峰时间; ④不同起搏输出左室激动达峰时间（S-LVAT）固定不变;⑤通过多极导管记录到逆传的His 电位或远端左束支电位。
4.研究现状
Peschar 等[4]最早在2003年开胸在犬心脏中行左心室间隔部起搏，实验结果表明左心室间隔部起搏在左心室收缩功能方面好于右心室起搏。Mills 等[5] 在2009年在房室结消融的犬中行左心室间隔部起搏，进一步验证了左心室间隔部起搏左心室收缩功能优于右心室起搏。MafiRad 等[6]在2016年将左心室间隔部起搏应用于临床，结果证实急性期左心室收缩功能优于右心室间隔部和心尖部起搏，并且随访半年，起搏阈值、感知、阻抗稳定，无脱位等并发症发生。2017 年，中国Huang 等[1]成功实施了一例真正意义上的左束支起搏病例，患者为扩张型心肌病并发心衰、左束支传导阻滞的患者，术后左束支传导阻滞被纠正，QRS波明显缩窄，术后随访1年心功能明显改善。
2019年Chen 等[7]临床研究初步证实了LBBaP应用于房室传导阻滞患者的可行性和安全性：LBBaP起搏QRS时限窄（111.85±10.77）ms;起搏参数稳定良好：急性期起搏阈值：0.73±0.20 V，R 波 振 幅：9.62±5.78mV，术 后 3 个月起搏阈值：0.69±0.14 V。Li等[8]的研究了也得到了类似的结果，并且显示 LBBaP 手术成功率高达90.9%。Hou等[9]研究显示LBBaP 组在左右心室同步性方面优于右心室间隔部起搏组。董士铭等[10]研究表明：左束支区域起搏与右心室间隔起搏比较，术中与术后短期随访起搏参数和临果未见显著优势，但长期效果有待进一步研究。目前多数LBBaP经左侧腋静脉或锁骨下静脉途径植入，冯向飞等[11]尝试了经右侧腋静脉途径行左束床效支区域起搏的研究，入选患者15例，手术成功率86.7%（13/15）。术后1个月随访，各项参数稳定，无1例脱位，证明了经右侧腋静脉途径行LBBaP的安全性、可行性。