摘要目的:探讨十二指肠损伤的诊断和治疗方法。方法:回顾性分析1999～2008年收治的21例十二指肠损伤临床资料。结论:临床经验不足是导致十二指肠损伤误诊、漏诊的重要原因,十二指肠损伤、穿孔一经确诊,应立即手术治疗。
　　关键词十二指肠损伤误诊
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.148
　　
　　资料与方法
　　1999～2008年我院收治十二指肠损伤患者21例,其中6例手术中误诊施行第2次手术。6例误诊病例中男4例,女2例,年龄25～40岁。21例全部为钝性损伤,误诊6例中车祸撞挤伤5例,跌伤1例。
　　临床表现及诊断:6例误诊病例中,损伤十二指肠第二段4例,损伤第三段2例,破裂穿孔3例,断裂半断裂3例。21例钝性损伤均有右上腹或肾区腰腹部痛,疼痛向右下腹放射15例,误诊者4例;伴有恶心呕吐12例,误诊者2例,呕吐咖啡样物7例,呕吐胆汁样物3例;有明显腹膜刺激征者17例,误诊者4例;早期出现虚脱休克10例,误诊者1例;检查右上腹,右腰部压痛及肌紧张者13例,误诊者1例。6例误诊病人腹腔穿刺均抽出血性液,无胆汁性肠内容物。
　　手术所见:术中发现腹腔有胆汁性十二指肠液16例,误诊者1例有肠内容物。18例系膜根部血肿,误诊6例全部有血肿。血性腹腔积血4例,1例误诊病人十二指肠浆膜下有气肿。
　　
　　结果
　　仅3例术前明确诊断。19例系术中确诊。6例第2次手术确诊,其中1例因第2次术后出现十二指肠瘘,慢性消耗、水电解质紊乱而死亡。
　　
　　讨论
　　十二指肠损伤是一种较少见的急腹症,大约有3.7%外伤剖腹探查病人存在十二指肠损伤。十二指肠损伤,多为复合性腹外伤,早期诊断较为困难,范围较小的腹膜后十二指肠损伤的早期诊断更加困难。所以对腹外伤疑有十二指肠损伤者,在诊断上应有足够的警惕,要详细询问病史,追问受伤部位、症状体征演变过程,注意有无腰肌刺激征,情况许可时X线检查可能发现肾周和腹膜后积气征。
　　腹外伤病人早期诊断重要,及时准确的手术治疗更为重要。上腹部闭合性损伤术前明确诊断十二指肠损伤者较少,即使手术中亦尚有较高的漏诊率。据报道一组比例高达25%～30%^[1],对复合性腹外伤,术中不可遗忘对十二指肠的检查,尤其对腹膜后血肿病例,更应打开血肿、后腹膜,详细探查血肿来源;局部有黄染的血肿,必须打开后腹膜,探查有无十二指肠损伤;本组6例误诊均系第1次手术探查不彻底所致。其中1例肠系膜根部升横结肠部后腹膜巨大血肿,小网膜孔部血肿下有胆汁性十二指肠液及积气,由于对此十二指肠损伤的重要指征认识不足而未引起重视,只单纯血肿切开止血引流。术后8小时发现腹腔引流管引出胆汁性液。第2次手术,术中发现十二指肠降部腹膜后肠管断裂1/3,给予修补吻合,十二指肠造瘘外引流,胃肠减压、腹腔引流,后因发生十二指肠瘘,慢性消耗感染中毒而死亡。另有合并肝破裂,胰腺损伤1例,第1次手术后24小时,腹痛腹胀加重,腹腔引流管引出十二指肠液,第2次手术探查发现腹膜后十二指肠升部破裂,予以修补,造瘘引流腹腔引流胃肠减压,3周后因胰腺炎严重感染慢性消耗而死亡。其余4例均在第2次手术中修补引流,术后抗感染支持疗法而治愈。
　　腹外伤病情严重复杂,即使初诊不甚明确也应创造条件尽早手术探查。十二指肠损伤的治疗,要根据受伤部位、受伤程度、伤后手术时间及并发伤来选择手术方式^[2]。术中探查应细致全面,有渗液出血者,应寻根求源,凡疑有十二指肠损伤者,应切开十二指肠降部外侧腹膜充分探查腹膜后的十二指肠及胰腺头后部,必要时将十二指肠向左前方翻转详细查胰十二指肠后部,确保术中不漏诊。
　　
　　参考文献
　　1何萍清,何德安.十二指肠损伤的诊断与治疗.中华外科杂志,1998,36(5):293.
　　2李海民,窦科峰,胡建军.十二指肠损伤术式选择.中国实用外科杂志,2002,22:696-697.