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摘要 目的：探讨总结创伤性脾破裂的治疗方法及经验。方法：对3例患者入院时血压、脉膊等生命征平稳，B超检查限于脾包膜或者实质的表浅裂伤，无合并腹腔脏器损伤的闭合性脾损伤，采取非手术治疗，严密观察生命征，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况，Ⅰ例病情恶化则中转手术。对25例脾损伤休克患者均行剖腹探查，其中8例1级脾损伤行缝合修补术，5例Ⅱ级脾损伤行非规则性脾部份切除，12例Ⅲ级脾损伤行全脾切除。结果：本组病例均痊愈，无术后出血而再次手术病例.无术后感染病例。结论：根据患者不同情况采取个体化治疗方案.以抢救患者生命为第一，保留脾脏为第二的原则。
关键词 脾脏损伤治疗原则体会
脾脏损伤居于腹腔脏器损伤的首位，发病率占腹部损伤的22%～38%，多发于青壮年，以18～50岁为多见，男性高于女性，男女之比达6：1，部分患者有脾肿大病史。
资料与方法
本组患者28例，男24例，女4例，年龄7～56岁。本组均为腹部闭合损伤，车祸伤21例，钝器及拳击伤4例，撞击伤2例，坠落伤1例。其中延迟性出血2例（7.0%），时间1～6天。对3例患者入院时血压、脉膊等生命征平稳，B超检查限于脾包膜或者实质的表浅裂伤，无合并腹腔脏器损伤的闭合性脾損伤，采取非手术治疗，严密观察生命体征，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况，Ⅰ例病情恶化则中转手术。对25例脾损伤休克患者均行剖腹探查，其中8例1级脾损伤行缝合修补术，5例Ⅱ级脾损伤行非规则性脾部份切除，12例Ⅲ级脾损伤行全脾切除（5例行脾组织片大网膜内移植术）。
临床表现：脾脏损伤的主要表现为腹膜刺激征、腹腔内出血和失血性休克的症状和体征。患者均有不同程度的左季肋部疼痛，疼痛可放射到左肩部，且于呼吸时加重，脾区压痛、叩击痛，腹肌紧张不明显，脾浊音区扩大且固定。烦躁、口渴、心悸、出汗、四肢无力、呼吸急促、表情痛苦、神志淡漠、面色苍白、脉搏细速及血压下降等临床表现。
治疗及其原则：脾脏血运丰富，组织脆弱，又易遭受外伤，尤其在腹部闭合损伤中，脾破裂居于首位（22%～38%）。对于脾损伤患者进行脾保留手术应遵循的原则：①先保命后保脾是基本原则；②年龄越小越优先选择保脾手术；③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式；④必要时联合应用几种术式更为安全实际；⑤脾保留手术后要注意严密观察和随访患者；⑥遇有老龄患者、主要器官功能低下或障碍、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者，为避免造成意外，果断考虑脾切除。
具体治疗措施：①无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT检查）证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗，患者要绝对卧床休息，禁食，必要时放置鼻胃管，持续静脉输液，应用止血药、镇静药、镇痛药和抗生素等，必要时给予适量输血。②观察过程中如发现继续出血（48小时内需输血>1200ml），腹痛范围扩大且疼痛加剧，腹膜刺激征加重，发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。③不符合非手术治疗适应证者，应尽快剖腹探查，以防延误。④彻底查明伤情后，明确可保脾者（主要是Ⅰ、Ⅱ级损伤），可根据伤情采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾动脉结扎或部分脾切除等。⑤脾脏中心部碎裂、脾脏粉碎性破裂、脾蒂或脾门部大血管受损、合并空腔脏器破裂致腹腔严重污染、高龄及多发伤情况严重需迅速结束手术者，应行全脾切除术。为防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（OPSI），可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内进行自体脾移植。成人OPSI发生率甚低，多无此必要。⑥脾被膜下破裂形成的血肿和少数真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，一般发生在伤后2周，也有迟至数月后发生者。此种情况下应切除脾。若无肠道等空腔脏器破裂，术中可收集腹腔积血进行回输。
讨论
脾脏损伤的程度是选择脾保留手术的病理学依据，随着保脾手术的不断开展，对脾脏损伤确切分级的要求就越来越迫切，即确认哪些情况下可以保留脾脏或脾组织及如何选择治疗方法，哪些情况下必须切除脾脏等，其理论意义和临床应用价值是不言而喻的。
目前，各国都有自己的分类标准，影响较大的有Feliciano 4级，Gall & Scheele 4级，Uranus 5级等。临床工作中，针对以上分级标准，我们建议：对Ⅰ级脾损伤，可采用非手术治疗或黏合止血、缝合修补术；对Ⅱ级脾损伤，多数病例可采用黏合止血、缝合修补术，部分需行脾脏部分切除术；对Ⅲ级脾损伤，常采用脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾（组织）移植；对Ⅳ级脾损伤，应果断行全脾切除术，或附加自体脾（组织）移植。脾脏损伤分级的提出是统一、规范术式选择的前提，它的目的是为了更好地指导临床实践。而临床病情却是复杂的，脾损伤程度不可能如同分级那样典型，任何一种术式都不可能适用于所有患者，特别是脾损伤的位置可能有多处，程度有多种，更不能机械地套用各种保脾术式，而是应在掌握每种术式的适应证和基本技术基础上根据实际情况灵活地选用多种术式、联合应用，方具有实用性。
注意事项：术前积极补充血容量、纠正休克、保持生命体征平稳是治疗成功的关键。术中严密监测各项生命体征，充分做好输血和补液准备，请相关科室协助监护患者，随时作好抢救和中转外科手术的准备。术后1周内密切观察生命体征和腹部体征变化、腹腔引流管引流积血的量和性状变化，以防腹腔内其他脏器损伤的漏诊和术后并发症的发生，若术后收缩压<90mmHg，心率>110次/分，腹腔引流液多而且为新鲜血，即应再次剖腹手术。
关键词 脾脏损伤治疗原则体会
脾脏损伤居于腹腔脏器损伤的首位，发病率占腹部损伤的22%～38%，多发于青壮年，以18～50岁为多见，男性高于女性，男女之比达6：1，部分患者有脾肿大病史。
资料与方法
本组患者28例，男24例，女4例，年龄7～56岁。本组均为腹部闭合损伤，车祸伤21例，钝器及拳击伤4例，撞击伤2例，坠落伤1例。其中延迟性出血2例（7.0%），时间1～6天。对3例患者入院时血压、脉膊等生命征平稳，B超检查限于脾包膜或者实质的表浅裂伤，无合并腹腔脏器损伤的闭合性脾損伤，采取非手术治疗，严密观察生命体征，动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况，Ⅰ例病情恶化则中转手术。对25例脾损伤休克患者均行剖腹探查，其中8例1级脾损伤行缝合修补术，5例Ⅱ级脾损伤行非规则性脾部份切除，12例Ⅲ级脾损伤行全脾切除（5例行脾组织片大网膜内移植术）。
临床表现：脾脏损伤的主要表现为腹膜刺激征、腹腔内出血和失血性休克的症状和体征。患者均有不同程度的左季肋部疼痛，疼痛可放射到左肩部，且于呼吸时加重，脾区压痛、叩击痛，腹肌紧张不明显，脾浊音区扩大且固定。烦躁、口渴、心悸、出汗、四肢无力、呼吸急促、表情痛苦、神志淡漠、面色苍白、脉搏细速及血压下降等临床表现。
治疗及其原则：脾脏血运丰富，组织脆弱，又易遭受外伤，尤其在腹部闭合损伤中，脾破裂居于首位（22%～38%）。对于脾损伤患者进行脾保留手术应遵循的原则：①先保命后保脾是基本原则；②年龄越小越优先选择保脾手术；③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式；④必要时联合应用几种术式更为安全实际；⑤脾保留手术后要注意严密观察和随访患者；⑥遇有老龄患者、主要器官功能低下或障碍、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者，为避免造成意外，果断考虑脾切除。
具体治疗措施：①无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT检查）证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗，患者要绝对卧床休息，禁食，必要时放置鼻胃管，持续静脉输液，应用止血药、镇静药、镇痛药和抗生素等，必要时给予适量输血。②观察过程中如发现继续出血（48小时内需输血>1200ml），腹痛范围扩大且疼痛加剧，腹膜刺激征加重，发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。③不符合非手术治疗适应证者，应尽快剖腹探查，以防延误。④彻底查明伤情后，明确可保脾者（主要是Ⅰ、Ⅱ级损伤），可根据伤情采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾动脉结扎或部分脾切除等。⑤脾脏中心部碎裂、脾脏粉碎性破裂、脾蒂或脾门部大血管受损、合并空腔脏器破裂致腹腔严重污染、高龄及多发伤情况严重需迅速结束手术者，应行全脾切除术。为防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（OPSI），可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内进行自体脾移植。成人OPSI发生率甚低，多无此必要。⑥脾被膜下破裂形成的血肿和少数真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，一般发生在伤后2周，也有迟至数月后发生者。此种情况下应切除脾。若无肠道等空腔脏器破裂，术中可收集腹腔积血进行回输。
讨论
脾脏损伤的程度是选择脾保留手术的病理学依据，随着保脾手术的不断开展，对脾脏损伤确切分级的要求就越来越迫切，即确认哪些情况下可以保留脾脏或脾组织及如何选择治疗方法，哪些情况下必须切除脾脏等，其理论意义和临床应用价值是不言而喻的。
目前，各国都有自己的分类标准，影响较大的有Feliciano 4级，Gall & Scheele 4级，Uranus 5级等。临床工作中，针对以上分级标准，我们建议：对Ⅰ级脾损伤，可采用非手术治疗或黏合止血、缝合修补术；对Ⅱ级脾损伤，多数病例可采用黏合止血、缝合修补术，部分需行脾脏部分切除术；对Ⅲ级脾损伤，常采用脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾（组织）移植；对Ⅳ级脾损伤，应果断行全脾切除术，或附加自体脾（组织）移植。脾脏损伤分级的提出是统一、规范术式选择的前提，它的目的是为了更好地指导临床实践。而临床病情却是复杂的，脾损伤程度不可能如同分级那样典型，任何一种术式都不可能适用于所有患者，特别是脾损伤的位置可能有多处，程度有多种，更不能机械地套用各种保脾术式，而是应在掌握每种术式的适应证和基本技术基础上根据实际情况灵活地选用多种术式、联合应用，方具有实用性。
注意事项：术前积极补充血容量、纠正休克、保持生命体征平稳是治疗成功的关键。术中严密监测各项生命体征，充分做好输血和补液准备，请相关科室协助监护患者，随时作好抢救和中转外科手术的准备。术后1周内密切观察生命体征和腹部体征变化、腹腔引流管引流积血的量和性状变化，以防腹腔内其他脏器损伤的漏诊和术后并发症的发生，若术后收缩压<90mmHg，心率>110次/分，腹腔引流液多而且为新鲜血，即应再次剖腹手术。