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[摘要]目的比较膀胱根治术联合输尿管并攀吻合与单支吻合术后并发症的发生率。方法检索万方、中国知网、PubMed、Medline、Embase数据库，查找膀胱根治术联合输尿管并攀吻合与单支吻合的研究，比较两种吻合方式输尿管狭窄及肾积水的发生率。结果最终纳入6项研究。1 163条单支吻合的输尿管中186条（16.0%）术后出现狭窄，1 718条并攀吻合的输尿管中64条（3.7%）术后出现狭窄，单支吻合输尿管狭窄发生率显著高于并攀吻合（OR=4.53，95%CI=2.01～10.22，P=0.003）。205条单支吻合输尿管中55条（26.8%）发生肾积水，254条并攀吻合输尿管中51条（16.9%）发生肾积水，单支吻合肾积水发生率显著高于并攀吻合（OR=1.48，95%CI=0.95～2.29，P=0.08）。结论单支吻合输尿管狭窄发生率和肾积水发生率均高于并攀吻合，输尿管并攀吻合是膀胱根治手术中较好的选择。
[关键词]膀胱肿瘤;膀胱切除术;输尿管;吻合术，外科;Meta分析
[中图分类号]R699.5;R737.14[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2021）01-0047-04
[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the incidence rate of complications after conjoined versus separate anastomosis for radical cystectomy. MethodsWanfang Data， CNKI， PubMed， Medline， and Embase were searched for studies of conjoined or separate anastomosis for radical cystectomy to compare the incidence rates of ureteral stricture and hydronephrosis between these two anastomosis procedures.ResultsAmong the 1 163 ureters treated with separate anastomosis， 186 （16.0%） showed stricture after surgery， and among the 1 718 ureters treated with conjoined anastomosis， 64 （3.7%） showed stricture; conjoined anastomosis had a significantly lower incidence rate of ureteral stricture than separate anastomosis （OR=4.53，95%CI=2.01-10.22，P=0.003）. Among the 205 ureters treated with separate anastomosis， 55 （26.8%） had hydronephrosis， and among the 254 ureters treated with conjoined anastomosis， 51 （16.9%） had hydronephrosis; conjoined anastomosis had a significantly lower incidence rate of hydronephrosis than separate anastomosis （OR=1.48，95%CI=0.95-2.29，P=0.08）.ConclusionSeparate anastomosis has higher incidence rates of ureteral stricture and hydronephrosis than conjoined anastomosis， and therefore， conjoined anastomosis is a better choice for radical cystectomy.
[KEY WORDS]urinary bladder neoplasms; cystectomy; ureter; anastomosis， surgical; Meta-analysis
膀胱癌是一種常见的膀胱恶性肿瘤，因受多种诱因共同影响，其发病率逐年升高[1]。根治性膀胱切除可能是解决浸润性或局限于膀胱肌层的反复发作性膀胱癌的最佳方法[2-4]。膀胱根治术中的输尿管吻合大致可分为单支吻合和并攀吻合两类。单支吻合即将每条输尿管分别吻合于肠段[5];并攀吻合术中，首先将两段输尿管游离成相同长度，然后将两段输尿管的内侧壁连接起来，将新连接输尿管的游离边缘与肠段近端吻合[6-8]。随着医疗水平的提升，膀胱癌病人的生存率显著提高，病人也更加注重术后的生活质量，故需要寻找一种既能提高病人生存质量又兼具改善生活质量的膀胱全切联合尿流改道方案[9-10]，而选取合适的输尿管吻合方式对于全膀胱切除术后恢复显得格外重要。因此，本研究通过Meta分析对膀胱根治术联合输尿管单支吻合和并攀吻合术后输尿管狭窄和肾积水的发生率进行了比较。现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1资料的获取
以“吻合”、“膀胱癌”、“膀胱根治术”、“输尿管吻合术”为中文关键词，以“anastomosis”和“bladder cancer”和“cystectomy”或“urinary diversion”为英文关键词，检索万方、中国知网、PubMed、Medline、Embase数据库，查找膀胱根治术联合输尿管并攀吻合与单支吻合的研究，时间设定为从建库到2019年7月。 1.2纳入及排除标准
纳入标准：①研究对象为接受全膀胱根治术的病人，同一研究中不同治疗措施组病人年龄、性别、随访时间差异无统计学意义;②研究中的输尿管吻合方式为并攀吻合及单支吻合，且均对两种吻合方式进行了比较。排除标准：①文章为综述、动物实验、病例报告等;②研究中吻合方式与上述两种吻合方式不一致;③研究中缺乏两种吻合方式的比较。
1.3质量评价
由两位作者采用Jadad量表[11]，从随机序列产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出等方面，对选取的文献进行了质量评价。并根据Cochrane干预措施系统评价手册（5.1.0版）中指南的质量评价标准对研究进行分类质量评价。
1.4数据提取
对入选研究进行数据提取，提取内容包括：第一作者、发表年份、研究类型、随访及失访数量、病人总数、输尿管吻合方式、并发症及并发症病人数等。
1.5统计学分析
用RevMan v.5.1.0软件[12-13]进行Meta分析。采用卡方检验分析各研究间的统计学异质性，结合I2值定量判断异质性的大小。若各研究间存在统计学异质性，在排除明显的临床异质性后采用随机效应模型进行合并分析;若各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行合并分析。采用Stata 12.0软件绘制Deek漏斗图检测发表偏倚。
2结果
2.1纳入研究的特征及质量评价
初步筛选了215项研究，其中165项研究由于没有比较单支吻合和并攀吻合而被排除，44项研究由于缺乏有效的数据而被排除。最终共纳入6项研究[7，14-18]，其临床特征见表1。6项研究均为回顾性队列研究，其Jadad量表评分和质量水平见表2。
2.2Meta分析
研究中涉及输尿管狭窄发生率比较的病人共有1 587例，共2 881条输尿管。1 163条行单支吻合的输尿管中186条（16.0%）术后出现狭窄，1 718条并攀吻合的输尿管中64条（3.7%）术后出现狭窄，单支吻合输尿管狭窄发生率高于并攀吻合（OR=4.53，95%CI=2.01～10.22，P=0.003），异质性检验显示，χ2=7.03，P=0.13，I2=43%，表明研究间的异质性较低。见图1。研究中涉及肾积水发生率比较的病人共363例，共459条输尿管，其中205条单支吻合输尿管中55条（26.8%）发生肾积水，254条并攀吻合输尿管中51条（16.9%）发生肾积水，输尿管单支吻合术后肾积水发生率明显高于并攀吻合（OR=1.48，95%CI=0.95～2.29，P=0.08），异质性检验显示，χ2=0.52，P=0.47，I2=0%，表明研究间的异质性较低。见图2。Deeks漏头图对称性检验结果显示，Bias=-1.32，P=0.71，提示纳入本文的相关研究无明显发表偏倚。
3讨论
侵袭性膀胱癌恶性程度高，易复发和远处转移，目前其标准治疗仍为根治性膀胱切除联合输尿管吻合术，该手术具有操作复杂、术后并发症发生率高等特点[19]。在输尿管吻合术中，输尿管残端吻合及游离回肠肠管是手术的关键技术环节，直接决定了输尿管狭窄的发生率及术后肾积水发生情况。本研究通过Meta分析，对膀胱根治术联合输尿管单支吻合和并攀吻合术后输尿管狭窄和肾积水的发生率进行了比较。
输尿管狭窄是严重的术后并发症，本文对5项涉及输尿管狭窄研究的分析结果显示，并攀吻合的输尿管狭窄发生率低于单支吻合，差异有统计学意义。这可能是由于单支吻合术式中除吻合输尿管外，还需要对回肠末端进行手术闭合，而并攀吻合的吻合口较宽，且只需将两条输尿管结合起来并通过端到端的方法连接到吻合肠体的末端，因此，并攀吻合可有效避免处理输尿管-肠系膜吻合口时输尿管狭窄的发生[20-21]。
本文对2项涉及肾积水研究的分析结果显示，并攀吻合的肾积水发生率低于单支吻合，差异有统计学意义。在单支吻合术中左侧输尿管通过后乙状结肠肠系膜入路后被向右牵拉，与肠端吻合，可导致输尿管过度牵张而张力过大，使左侧输尿管受压，从而导致左侧输尿管缺血性狭窄，即由于输尿管解剖位置的改变，单支吻合常可导致肾积水的发生[22]。
单支和并攀吻合术是膀胱癌根治术中输尿管吻合的常用技术[23]，两种技术都存在一定的局限性。单支吻合术后輸尿管狭窄和肾积水的发生率较高，并有上尿路复发的可能性[24]。并攀吻合术虽然输尿管狭窄和肾积水发生率低，但上尿路肿瘤复发会阻塞两条输尿管，引起双侧尿路梗阻[8]。上尿路肿瘤复发的危险因素包括前列腺和尿道受累、输尿管受累或输尿管切缘阳性等[25]。因此，并攀吻合不适用于复发性肿瘤或输尿管癌的病人[26]。故需要根据手术时实际情况和病人特点选择不同的术式。并攀吻合先将双侧输尿管残端合并，然后再与近端回肠吻合在一起，所以吻合口较宽，发生输尿管狭窄的可能性要小;左侧输尿管不需从腹膜后绕至右侧与回肠吻合，可避免因左侧输尿管受压而引起肾积水;左侧输尿管与右侧肠管直接在同侧腹腔内吻合，避免了由于输尿管远端过长的牵张和牵引而引起的输尿管狭窄及肾积水的发生;由于左侧输尿管无长度保留要求，且输尿管远端较高，可有效避免术后输尿管切缘阳性，并简化了手术，缩短了手术时间。
本研究存在如下的一些局限性：首先，纳入研究均为回顾性研究，文献质量相对不高;其次，尽管已经检索了尽可能多的数据库，但纳入研究文献数量较少，无法进行漏斗图评价，且未考虑未发表研究的影响，可能存在发表偏倚或选择偏倚;第三，未对术后其他并发症进行分析;最后，早期研究缺乏两种吻合术并发症的分类，因此在早期研究中获取的数据比较少。
综上所述，如果要降低术后输尿管狭窄和肾积水的发生率，可以选择并攀吻合的手术方式。全膀胱根治术手术方法的选择对病人术后生活质量的影响日益成为泌尿外科医师的关注重点，根据病人实际情况选择术式格外重要。 [參考文献]
[1]WITJES J A， COMPRAT E， COWAN N C， et al. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer： summary of the 2013 guidelines[J]. European Urology， 2014，65（4）：778-792.
[2]GOOSSENS-LAAN C A， VISSER O， HULSHOF M C， et al. Survival after treatment for carcinoma invading bladder muscle： a Dutch population-based study on the impact of hospital volume[J]. BJU Int， 2012，110（2）：226-232.
[3]张金刚，孙光，刘晓强，等. 非肌层浸润性膀胱癌合并后尿道癌的电切治疗[J]. 中国内镜杂志， 2011，17（8）：883-885.
[4]NIEUWENHUIJZEN J A， DE VRIES R R， BEX A， et al. Urinary diversions after cystectomy： the association of clinical factors， complications and functional results of four different diversions [J]. European Urology， 2008，53（4）：834-842，discussion 842-843.
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（本文編辑 马伟平）
[关键词]膀胱肿瘤;膀胱切除术;输尿管;吻合术，外科;Meta分析
[中图分类号]R699.5;R737.14[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2021）01-0047-04
[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the incidence rate of complications after conjoined versus separate anastomosis for radical cystectomy. MethodsWanfang Data， CNKI， PubMed， Medline， and Embase were searched for studies of conjoined or separate anastomosis for radical cystectomy to compare the incidence rates of ureteral stricture and hydronephrosis between these two anastomosis procedures.ResultsAmong the 1 163 ureters treated with separate anastomosis， 186 （16.0%） showed stricture after surgery， and among the 1 718 ureters treated with conjoined anastomosis， 64 （3.7%） showed stricture; conjoined anastomosis had a significantly lower incidence rate of ureteral stricture than separate anastomosis （OR=4.53，95%CI=2.01-10.22，P=0.003）. Among the 205 ureters treated with separate anastomosis， 55 （26.8%） had hydronephrosis， and among the 254 ureters treated with conjoined anastomosis， 51 （16.9%） had hydronephrosis; conjoined anastomosis had a significantly lower incidence rate of hydronephrosis than separate anastomosis （OR=1.48，95%CI=0.95-2.29，P=0.08）.ConclusionSeparate anastomosis has higher incidence rates of ureteral stricture and hydronephrosis than conjoined anastomosis， and therefore， conjoined anastomosis is a better choice for radical cystectomy.
[KEY WORDS]urinary bladder neoplasms; cystectomy; ureter; anastomosis， surgical; Meta-analysis
膀胱癌是一種常见的膀胱恶性肿瘤，因受多种诱因共同影响，其发病率逐年升高[1]。根治性膀胱切除可能是解决浸润性或局限于膀胱肌层的反复发作性膀胱癌的最佳方法[2-4]。膀胱根治术中的输尿管吻合大致可分为单支吻合和并攀吻合两类。单支吻合即将每条输尿管分别吻合于肠段[5];并攀吻合术中，首先将两段输尿管游离成相同长度，然后将两段输尿管的内侧壁连接起来，将新连接输尿管的游离边缘与肠段近端吻合[6-8]。随着医疗水平的提升，膀胱癌病人的生存率显著提高，病人也更加注重术后的生活质量，故需要寻找一种既能提高病人生存质量又兼具改善生活质量的膀胱全切联合尿流改道方案[9-10]，而选取合适的输尿管吻合方式对于全膀胱切除术后恢复显得格外重要。因此，本研究通过Meta分析对膀胱根治术联合输尿管单支吻合和并攀吻合术后输尿管狭窄和肾积水的发生率进行了比较。现将结果报告如下。
1资料和方法
1.1资料的获取
以“吻合”、“膀胱癌”、“膀胱根治术”、“输尿管吻合术”为中文关键词，以“anastomosis”和“bladder cancer”和“cystectomy”或“urinary diversion”为英文关键词，检索万方、中国知网、PubMed、Medline、Embase数据库，查找膀胱根治术联合输尿管并攀吻合与单支吻合的研究，时间设定为从建库到2019年7月。 1.2纳入及排除标准
纳入标准：①研究对象为接受全膀胱根治术的病人，同一研究中不同治疗措施组病人年龄、性别、随访时间差异无统计学意义;②研究中的输尿管吻合方式为并攀吻合及单支吻合，且均对两种吻合方式进行了比较。排除标准：①文章为综述、动物实验、病例报告等;②研究中吻合方式与上述两种吻合方式不一致;③研究中缺乏两种吻合方式的比较。
1.3质量评价
由两位作者采用Jadad量表[11]，从随机序列产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出等方面，对选取的文献进行了质量评价。并根据Cochrane干预措施系统评价手册（5.1.0版）中指南的质量评价标准对研究进行分类质量评价。
1.4数据提取
对入选研究进行数据提取，提取内容包括：第一作者、发表年份、研究类型、随访及失访数量、病人总数、输尿管吻合方式、并发症及并发症病人数等。
1.5统计学分析
用RevMan v.5.1.0软件[12-13]进行Meta分析。采用卡方检验分析各研究间的统计学异质性，结合I2值定量判断异质性的大小。若各研究间存在统计学异质性，在排除明显的临床异质性后采用随机效应模型进行合并分析;若各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行合并分析。采用Stata 12.0软件绘制Deek漏斗图检测发表偏倚。
2结果
2.1纳入研究的特征及质量评价
初步筛选了215项研究，其中165项研究由于没有比较单支吻合和并攀吻合而被排除，44项研究由于缺乏有效的数据而被排除。最终共纳入6项研究[7，14-18]，其临床特征见表1。6项研究均为回顾性队列研究，其Jadad量表评分和质量水平见表2。
2.2Meta分析
研究中涉及输尿管狭窄发生率比较的病人共有1 587例，共2 881条输尿管。1 163条行单支吻合的输尿管中186条（16.0%）术后出现狭窄，1 718条并攀吻合的输尿管中64条（3.7%）术后出现狭窄，单支吻合输尿管狭窄发生率高于并攀吻合（OR=4.53，95%CI=2.01～10.22，P=0.003），异质性检验显示，χ2=7.03，P=0.13，I2=43%，表明研究间的异质性较低。见图1。研究中涉及肾积水发生率比较的病人共363例，共459条输尿管，其中205条单支吻合输尿管中55条（26.8%）发生肾积水，254条并攀吻合输尿管中51条（16.9%）发生肾积水，输尿管单支吻合术后肾积水发生率明显高于并攀吻合（OR=1.48，95%CI=0.95～2.29，P=0.08），异质性检验显示，χ2=0.52，P=0.47，I2=0%，表明研究间的异质性较低。见图2。Deeks漏头图对称性检验结果显示，Bias=-1.32，P=0.71，提示纳入本文的相关研究无明显发表偏倚。
3讨论
侵袭性膀胱癌恶性程度高，易复发和远处转移，目前其标准治疗仍为根治性膀胱切除联合输尿管吻合术，该手术具有操作复杂、术后并发症发生率高等特点[19]。在输尿管吻合术中，输尿管残端吻合及游离回肠肠管是手术的关键技术环节，直接决定了输尿管狭窄的发生率及术后肾积水发生情况。本研究通过Meta分析，对膀胱根治术联合输尿管单支吻合和并攀吻合术后输尿管狭窄和肾积水的发生率进行了比较。
输尿管狭窄是严重的术后并发症，本文对5项涉及输尿管狭窄研究的分析结果显示，并攀吻合的输尿管狭窄发生率低于单支吻合，差异有统计学意义。这可能是由于单支吻合术式中除吻合输尿管外，还需要对回肠末端进行手术闭合，而并攀吻合的吻合口较宽，且只需将两条输尿管结合起来并通过端到端的方法连接到吻合肠体的末端，因此，并攀吻合可有效避免处理输尿管-肠系膜吻合口时输尿管狭窄的发生[20-21]。
本文对2项涉及肾积水研究的分析结果显示，并攀吻合的肾积水发生率低于单支吻合，差异有统计学意义。在单支吻合术中左侧输尿管通过后乙状结肠肠系膜入路后被向右牵拉，与肠端吻合，可导致输尿管过度牵张而张力过大，使左侧输尿管受压，从而导致左侧输尿管缺血性狭窄，即由于输尿管解剖位置的改变，单支吻合常可导致肾积水的发生[22]。
单支和并攀吻合术是膀胱癌根治术中输尿管吻合的常用技术[23]，两种技术都存在一定的局限性。单支吻合术后輸尿管狭窄和肾积水的发生率较高，并有上尿路复发的可能性[24]。并攀吻合术虽然输尿管狭窄和肾积水发生率低，但上尿路肿瘤复发会阻塞两条输尿管，引起双侧尿路梗阻[8]。上尿路肿瘤复发的危险因素包括前列腺和尿道受累、输尿管受累或输尿管切缘阳性等[25]。因此，并攀吻合不适用于复发性肿瘤或输尿管癌的病人[26]。故需要根据手术时实际情况和病人特点选择不同的术式。并攀吻合先将双侧输尿管残端合并，然后再与近端回肠吻合在一起，所以吻合口较宽，发生输尿管狭窄的可能性要小;左侧输尿管不需从腹膜后绕至右侧与回肠吻合，可避免因左侧输尿管受压而引起肾积水;左侧输尿管与右侧肠管直接在同侧腹腔内吻合，避免了由于输尿管远端过长的牵张和牵引而引起的输尿管狭窄及肾积水的发生;由于左侧输尿管无长度保留要求，且输尿管远端较高，可有效避免术后输尿管切缘阳性，并简化了手术，缩短了手术时间。
本研究存在如下的一些局限性：首先，纳入研究均为回顾性研究，文献质量相对不高;其次，尽管已经检索了尽可能多的数据库，但纳入研究文献数量较少，无法进行漏斗图评价，且未考虑未发表研究的影响，可能存在发表偏倚或选择偏倚;第三，未对术后其他并发症进行分析;最后，早期研究缺乏两种吻合术并发症的分类，因此在早期研究中获取的数据比较少。
综上所述，如果要降低术后输尿管狭窄和肾积水的发生率，可以选择并攀吻合的手术方式。全膀胱根治术手术方法的选择对病人术后生活质量的影响日益成为泌尿外科医师的关注重点，根据病人实际情况选择术式格外重要。 [參考文献]
[1]WITJES J A， COMPRAT E， COWAN N C， et al. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer： summary of the 2013 guidelines[J]. European Urology， 2014，65（4）：778-792.
[2]GOOSSENS-LAAN C A， VISSER O， HULSHOF M C， et al. Survival after treatment for carcinoma invading bladder muscle： a Dutch population-based study on the impact of hospital volume[J]. BJU Int， 2012，110（2）：226-232.
[3]张金刚，孙光，刘晓强，等. 非肌层浸润性膀胱癌合并后尿道癌的电切治疗[J]. 中国内镜杂志， 2011，17（8）：883-885.
[4]NIEUWENHUIJZEN J A， DE VRIES R R， BEX A， et al. Urinary diversions after cystectomy： the association of clinical factors， complications and functional results of four different diversions [J]. European Urology， 2008，53（4）：834-842，discussion 842-843.
[5]BUTCHER H R， SUGG W L， MCAFEE C A， et al. Ileal conduit method of ureteral urinary diversion[J]. Ann Surg， 1962，156：682-691.
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（本文編辑 马伟平）