【摘 要】
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目的探讨根本原因分析法管理护理不良事件的效果。方法本院成立根本原因分析（RCA）小组选择临床上已发生的护理不良事件典型案例,将典型案例按照RCA的4个实施阶段编写成小故事并
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目的探讨根本原因分析法管理护理不良事件的效果。方法本院成立根本原因分析（RCA）小组选择临床上已发生的护理不良事件典型案例,将典型案例按照RCA的4个实施阶段编写成小故事并上传至医院QQ软件平台与全院护理人员共同学习交流。护理人员对典型案例进行分析、讨论,制定可行的改进方案并贯彻实施,从而使护理操作规范化、标准化,提高工作安全性,提高护理团队的业务水平。结果通过运用根本原因分析法对护理不良事件警示教育案例进行书写,全院护理不良事件的主动上报率明显上升,护理不良事件的发生率明显下降。结论运用根本原因分析法对
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