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摘 要 2009年2月至2013年10月共对368例骨质疏松性椎体压缩性骨折行经皮椎体后凸成形术（PKP），其中10例患者出现手术椎体再骨折。通过回顾总结该10例PKP术后再骨折情况，分析其发生原因。结果表明，手术椎体骨质疏松、椎体内裂隙、椎体骨坏死、骨水泥因素、脊柱生理学特点是导致PKP术后手术椎体再骨折的主要原因。
关键词 骨质疏松性椎体压缩性骨折 经皮椎体后凸成形术 再骨折
中图分类号：R683.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）09-0020-04
ABSTRACT Percutaneous kyphoplasty （PKP） was performed on 368 patients with osteoporosis vertebral compression fractures in our hospital from February 2009 to October 2013， of which refracture occurred in ten cases. The causes were analyzed by retrospectively reviewing these 10 cases. Results showed that the main reasons for postoperative refracture could be contributed to surgical vertebral body osteoporosis， fracture in the vertebral body， osteonecrosis of the vertebral body， bone cement factor and spinal physiological characteristics.
KEY WORDS osteoporosis vertebral compression fractures； percutaneous kyphoplasty； refracture
随着我国迈入老龄化社会，老年人的骨质疏松性椎体压缩性骨发病率不断升高，OVCFs导致的明显疼痛和功能障碍严重影响了老年患者的生活质量。随着经皮椎体后凸成形术在临床中的应用，其在治疗OVCFs的疗效已得到肯定[1]。然而，PKP术后并发症亦时有报道，而手术椎体再骨折的报道较少，关注亦较少，其机制尚未被全面了解。最近5年来，本院采用PKP治疗OVCFs，多数患者获得满意疗效，但仍有10例手术椎体出现再骨折，手术失败。其原因值得探究。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年2月至2013年10月，本院共对368例OVCFs进行PKP手术，大部分患者获得良好疗效，其中10例患者出现手术椎体再骨折，再骨折率为2.72%，其中男2例，女8例，年龄58～82岁，平均年龄为74岁；椎体均为单节段骨折本组病例结合病史、查体，并通过X线片、CT和（或）MRI检查，明确骨折椎体节段，确定手术椎体。术前完善心肺功能、凝血功能等相关检查，排除相关手术禁忌。
1.2 手术方法
本组患者均在局麻下完成操作，手术操作过程由C臂X光机全程监视。手术均由同组医生完成，采用双侧椎弓根骨水泥注入，骨水泥注入量为2～5 ml。术后观察15 min，患者无不适主诉后安返病房。
3 讨论
随着PKP在治疗OVCFs的广泛应用，术后手术椎体再骨折也越来越受到临床医生的关注。术后手术椎体再骨折主要通过临床表现和影像学诊断，临床表现可出现反复腰背痛，查体可有手术椎体叩击痛，亦有较多患者无明显腰背痛等症状，仅在影像学复查时发现手术椎体再塌陷，椎体高度丢失，手术失败。导致手术椎体再骨折的原因较为复杂，危险因素及机制亦存在争论。
3.1 手术椎体骨质疏松
本组病例均存在不同程度的骨质疏松，有1例患者未遵医嘱服用抗骨质疏松药物，而手术椎体骨质疏松是手术椎体再发骨折的危险因素，抗骨质疏松治疗可有效减少手术椎体再发骨折的风险[2]。骨质疏松作为全身性疾病，虽然手术椎体通过实施PKP术恢复了高度及刚度，疼痛得到缓解，但仍应及时控制全身性骨质疏松。目前鲜见关于PKP术后规范化抗骨质疏松治疗能有效降低椎体再骨折的报道，亟需深入研究并加以规范和推广。
3.2 手术椎体内裂隙
本组病例行CT检查见3例患者可见裂隙样改变。以病例7为例，术前示骨折椎体内裂隙样改变CT片如图5所示。在椎体裂隙样变区，正常的椎体结构遭破坏，充满裂纹，此处易被球囊挤压和扩张。行PKP手术注入骨水泥时，骨水泥只能在扩张部位形成团块，无法与骨质界面充分接触并渗透至骨折裂隙，弥散不充分，椎体内存在一部分区域无骨水泥分布，造成椎体内骨水泥分布不均匀，从而导致应力分配不均。术后无骨水泥分布区域椎体，极易再塌陷，造成再骨折[3-4]。
3.3 手术椎体骨坏死
本组2例患者CT检查时发现椎体中前部内有真空区。以病例3为例，术前示骨折椎体内真空区CT片如图6所示。根据椎体解剖学特点，椎体血液供应的分水岭在椎体前1/3处，此处附近的椎体骨折易导致椎体内小动脉崩解坏死，从而发生缺血性骨坏死[5]，影像学上可表现为椎体内空腔、椎体裂隙等，有研究认为手术椎体内骨坏死是导致其术后再发骨折的主要危险因素
3.4 骨水泥因素
本文认为PKP作为治疗OVCFs的短期疗效确切，但是骨水泥与椎体松质骨之间的界面融合，目前尚无法解决。有学者发现，注入椎体的骨水泥凝固时发热可致骨及周围血管组织损伤。骨水泥注入后，弥散进入血管并栓塞椎体内部分血管，使相应区域椎体发生缺血性坏死，从而导致手术椎体再次骨折[6-7]。 3.5 脊柱生理学特点
临床随访发现手术椎体再发骨折节段主要发生于。胸腰段脊柱活动度大，应力集中，该段椎体经过骨水泥加强后，长时间负荷及多种应力作用下，使手术椎体再骨折的风险加大[9]。但目前尚无明确生物力学实验证明脊柱胸腰段是手术椎体再骨折的危险因素。
4 结语
综上所述，手术椎体骨质疏松、椎体内裂隙、椎体骨坏死、骨水泥因素、脊柱生理学特点是导致PKP术后手术椎体再骨折的主要原因。随着PKP技术的不断发展与广泛应用，临床医生应更加关注PKP术后手术椎体再骨折，对再骨折的危险因素及发生机制不断深入研究及探索，才能真正预防再骨折，降低再骨折发生率，改善患者生活质量，减轻患者的痛苦和负担。
参考文献
[1] 张锋， 王东明. 经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].中国骨质疏松杂志， 2012， 18（9）： 824-832.
[2] Heo DH， Chin DK， Yoon YS， et a1. Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty[J]. Osteoporos Int， 2009， 20（3）： 473-480.
[3] Kim YY， Rhyu KW. Recompression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture[J].Eur Spine J， 2010， 19（11）： 1907-1912.
[4] 吴爱悯， 倪文飞， 池永龙， 等. 经皮后凸成形术治疗骨质疏松性骨折合并椎体内裂隙征的疗效及并发症分析[J]. 脊柱外科杂志， 2012， 10（1）： 25-28.
[5] Chou LH， Knight RQ. Idiopathic avascular necrosis of a vertebral body：case report and literature review[J]. Spine， 1997， 22（16）： 1928-1932.
[6] Baroud G， Samara M， Steffen T. Influence of mixing method on the cement temperature—mixing time history and doughing time of three acrylic cements for vertebroplasty[J]. J Biomed Mater Res B Appl Biomater， 2004， 68（1）： 112-116.
[7] Leslie-Mazwi T， Deen HG. Repeated fracture of a vertebral body after treatment with balloon kyphoplasty： case illustration[J]. J Neurosurg Spine， 2006， 4（3）： 270.
[8] Chen LH， Hsieh MK， Liao JC， et a1. Repeated percutaneous ertebroplasty for refracture of cemented vertebrae[J]. Archrthop Trauma Surg， 2011， 131（7）： 927-933.
[9] Myers ER， Wilson SE. Biomechanics of osteoporosis and vertebral fracture[J]. Spine， 1997， 22（24 Suppl）： 25S-31S.
（收稿日期：2014-03-11）
关键词 骨质疏松性椎体压缩性骨折 经皮椎体后凸成形术 再骨折
中图分类号：R683.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）09-0020-04
ABSTRACT Percutaneous kyphoplasty （PKP） was performed on 368 patients with osteoporosis vertebral compression fractures in our hospital from February 2009 to October 2013， of which refracture occurred in ten cases. The causes were analyzed by retrospectively reviewing these 10 cases. Results showed that the main reasons for postoperative refracture could be contributed to surgical vertebral body osteoporosis， fracture in the vertebral body， osteonecrosis of the vertebral body， bone cement factor and spinal physiological characteristics.
KEY WORDS osteoporosis vertebral compression fractures； percutaneous kyphoplasty； refracture
随着我国迈入老龄化社会，老年人的骨质疏松性椎体压缩性骨发病率不断升高，OVCFs导致的明显疼痛和功能障碍严重影响了老年患者的生活质量。随着经皮椎体后凸成形术在临床中的应用，其在治疗OVCFs的疗效已得到肯定[1]。然而，PKP术后并发症亦时有报道，而手术椎体再骨折的报道较少，关注亦较少，其机制尚未被全面了解。最近5年来，本院采用PKP治疗OVCFs，多数患者获得满意疗效，但仍有10例手术椎体出现再骨折，手术失败。其原因值得探究。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年2月至2013年10月，本院共对368例OVCFs进行PKP手术，大部分患者获得良好疗效，其中10例患者出现手术椎体再骨折，再骨折率为2.72%，其中男2例，女8例，年龄58～82岁，平均年龄为74岁；椎体均为单节段骨折本组病例结合病史、查体，并通过X线片、CT和（或）MRI检查，明确骨折椎体节段，确定手术椎体。术前完善心肺功能、凝血功能等相关检查，排除相关手术禁忌。
1.2 手术方法
本组患者均在局麻下完成操作，手术操作过程由C臂X光机全程监视。手术均由同组医生完成，采用双侧椎弓根骨水泥注入，骨水泥注入量为2～5 ml。术后观察15 min，患者无不适主诉后安返病房。
3 讨论
随着PKP在治疗OVCFs的广泛应用，术后手术椎体再骨折也越来越受到临床医生的关注。术后手术椎体再骨折主要通过临床表现和影像学诊断，临床表现可出现反复腰背痛，查体可有手术椎体叩击痛，亦有较多患者无明显腰背痛等症状，仅在影像学复查时发现手术椎体再塌陷，椎体高度丢失，手术失败。导致手术椎体再骨折的原因较为复杂，危险因素及机制亦存在争论。
3.1 手术椎体骨质疏松
本组病例均存在不同程度的骨质疏松，有1例患者未遵医嘱服用抗骨质疏松药物，而手术椎体骨质疏松是手术椎体再发骨折的危险因素，抗骨质疏松治疗可有效减少手术椎体再发骨折的风险[2]。骨质疏松作为全身性疾病，虽然手术椎体通过实施PKP术恢复了高度及刚度，疼痛得到缓解，但仍应及时控制全身性骨质疏松。目前鲜见关于PKP术后规范化抗骨质疏松治疗能有效降低椎体再骨折的报道，亟需深入研究并加以规范和推广。
3.2 手术椎体内裂隙
本组病例行CT检查见3例患者可见裂隙样改变。以病例7为例，术前示骨折椎体内裂隙样改变CT片如图5所示。在椎体裂隙样变区，正常的椎体结构遭破坏，充满裂纹，此处易被球囊挤压和扩张。行PKP手术注入骨水泥时，骨水泥只能在扩张部位形成团块，无法与骨质界面充分接触并渗透至骨折裂隙，弥散不充分，椎体内存在一部分区域无骨水泥分布，造成椎体内骨水泥分布不均匀，从而导致应力分配不均。术后无骨水泥分布区域椎体，极易再塌陷，造成再骨折[3-4]。
3.3 手术椎体骨坏死
本组2例患者CT检查时发现椎体中前部内有真空区。以病例3为例，术前示骨折椎体内真空区CT片如图6所示。根据椎体解剖学特点，椎体血液供应的分水岭在椎体前1/3处，此处附近的椎体骨折易导致椎体内小动脉崩解坏死，从而发生缺血性骨坏死[5]，影像学上可表现为椎体内空腔、椎体裂隙等，有研究认为手术椎体内骨坏死是导致其术后再发骨折的主要危险因素
3.4 骨水泥因素
本文认为PKP作为治疗OVCFs的短期疗效确切，但是骨水泥与椎体松质骨之间的界面融合，目前尚无法解决。有学者发现，注入椎体的骨水泥凝固时发热可致骨及周围血管组织损伤。骨水泥注入后，弥散进入血管并栓塞椎体内部分血管，使相应区域椎体发生缺血性坏死，从而导致手术椎体再次骨折[6-7]。 3.5 脊柱生理学特点
临床随访发现手术椎体再发骨折节段主要发生于。胸腰段脊柱活动度大，应力集中，该段椎体经过骨水泥加强后，长时间负荷及多种应力作用下，使手术椎体再骨折的风险加大[9]。但目前尚无明确生物力学实验证明脊柱胸腰段是手术椎体再骨折的危险因素。
4 结语
综上所述，手术椎体骨质疏松、椎体内裂隙、椎体骨坏死、骨水泥因素、脊柱生理学特点是导致PKP术后手术椎体再骨折的主要原因。随着PKP技术的不断发展与广泛应用，临床医生应更加关注PKP术后手术椎体再骨折，对再骨折的危险因素及发生机制不断深入研究及探索，才能真正预防再骨折，降低再骨折发生率，改善患者生活质量，减轻患者的痛苦和负担。
参考文献
[1] 张锋， 王东明. 经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].中国骨质疏松杂志， 2012， 18（9）： 824-832.
[2] Heo DH， Chin DK， Yoon YS， et a1. Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty[J]. Osteoporos Int， 2009， 20（3）： 473-480.
[3] Kim YY， Rhyu KW. Recompression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture[J].Eur Spine J， 2010， 19（11）： 1907-1912.
[4] 吴爱悯， 倪文飞， 池永龙， 等. 经皮后凸成形术治疗骨质疏松性骨折合并椎体内裂隙征的疗效及并发症分析[J]. 脊柱外科杂志， 2012， 10（1）： 25-28.
[5] Chou LH， Knight RQ. Idiopathic avascular necrosis of a vertebral body：case report and literature review[J]. Spine， 1997， 22（16）： 1928-1932.
[6] Baroud G， Samara M， Steffen T. Influence of mixing method on the cement temperature—mixing time history and doughing time of three acrylic cements for vertebroplasty[J]. J Biomed Mater Res B Appl Biomater， 2004， 68（1）： 112-116.
[7] Leslie-Mazwi T， Deen HG. Repeated fracture of a vertebral body after treatment with balloon kyphoplasty： case illustration[J]. J Neurosurg Spine， 2006， 4（3）： 270.
[8] Chen LH， Hsieh MK， Liao JC， et a1. Repeated percutaneous ertebroplasty for refracture of cemented vertebrae[J]. Archrthop Trauma Surg， 2011， 131（7）： 927-933.
[9] Myers ER， Wilson SE. Biomechanics of osteoporosis and vertebral fracture[J]. Spine， 1997， 22（24 Suppl）： 25S-31S.
（收稿日期：2014-03-11）