论文部分内容阅读
【摘要】目的 探讨上颌埋伏阻生尖牙的外科-正畸联合治疗。方法 17例上颌埋伏阻生尖牙病例，运用CT三维重建技术对上颌阻生尖牙精确定位，采用方丝弓矫治器排齐牙列、开拓间隙后，外科翻瓣开窗暴露尖牙牙冠并粘结托槽，结合正畸牵引导萌。结果 17例上颌埋伏尖牙经过1～2年的治疗，均牵引入正常牙列，牙髓活力正常，牙周情况良好，取得满意的矫治效果。结论 CT三维重建技术能精确地显示上颌阻生尖牙的位置及与临近组织结构的关系，为外科暴露和正畸牵引提供了可靠信息，外科暴露联合正畸牵引是矫治上颌埋伏阻生尖牙的有效方法。
【关键词】埋伏阻生；上颌尖牙；三维CT重建；正畸牵引
据Moyers［1］报道，上颌尖牙埋伏阻生发生率为0.8%～2.8%，仅次于第三磨牙。钟燕雷等［2］对北京大学口腔医学院10505例正畸患者统计分析，上颌尖牙埋伏阻生在正畸门诊的患者中占2.05%。上颌尖牙在口牙合的地位至关重要，它的埋伏阻生常导致牙列不齐、咬牙合紊乱、邻牙牙根吸收等多种不良后果，对牙弓形态、咬合关系以及美观的影响较大。笔者通过回顾17例患者采用外科-正畸联合疗法，对上颌埋伏阻生尖牙的病因、三维CT定位、外科手术暴露以及方丝弓矫治器的正畸牵引等进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006～2011年来笔者所在医院口腔正畸科就诊的上颌尖牙埋伏阻生的患者17例，其中男6例，女11例，最小年龄10岁，最大年龄19岁，所选病例埋伏尖牙的牙根形态均正常，单侧阻生14例，双侧阻生3例。在17例患者共20颗埋伏阻生尖牙中，唇向错位15颗，腭向错位5颗，与侧切牙易位4颗。位于颌骨内邻牙的根尖区且横位阻生的上颌尖牙未选入本次病例。
1.2 矫治方法
1.2.1 上颌埋伏尖牙的定位 根据患者全颌曲面断层片确认阻生尖牙的存在，三维CT重建技术确定埋伏尖牙的唇腭向位置、冠根走向、牙根发育情况以及与邻牙的位置关系。
1.2.2 术前正畸与间隙拓展 17例患者均采用方丝弓矫治器，严重拥挤者进行减数拔牙，排齐整平牙列，拓展间隙，为埋伏阻生尖牙的萌出提供足够的空间。使用0.018×0.025英寸不锈钢方丝维持间隙至埋伏尖牙进入牙弓，并进一步精确调整尖牙的位置及转矩。
1.2.3 埋伏尖牙的外科暴露 依据三维CT的精确定位设计，在局部麻醉下从唇侧或腭侧开窗翻瓣、去骨，暴露埋伏尖牙牙冠，充分止血、隔湿、酸蚀并粘结带结扎丝的托槽，缝合软组织，关闭创面，结扎丝暴露于口腔内以备牵引之用。
1.2.4 正畸牵引及保持 使用上述0.018×0.025英寸不锈钢方丝为主弓丝，使用60～100 g［3］的力量牵引尖牙，直至其到达牙弓的正确位置后，精细调整牙合关系，Hawley保持器保持。
2 结果
三维CT重建技术精确地显示了上颌埋伏阻生尖牙的立体位置以及与临近组织结构的关系，为翻瓣开窗、粘结托槽提供最有力的支持，所选17例患者经过1～2年的矫治，上颌埋伏阻生尖牙均牵引到达牙列的正常位置，牙髓活力正常，牙龈形态良好，牙周附着与邻牙无异，牙根无明显吸收，达到满意的治疗效果。
3 讨论
上颌尖牙埋伏阻生的发生率仅次于第三磨牙，且上颌尖牙的埋伏阻生远多于下颌，为正畸科常见的错牙合畸形。上颌尖牙埋伏阻生若不处理可导致邻牙拥挤、错位或牙根吸收，还可能成为感染病灶，从而影响美观和牙牙合系统的功能［4］。国外研究发现，上颌尖牙埋伏阻生多发生于腭侧，Bishara［5］报道上颌尖牙腭侧阻生的患病率大约是唇侧阻生患病率的2～3倍。而国内钟燕雷［2］研究发现，埋伏阻生上颌尖牙均以唇侧埋伏阻生多见，唇侧/腭侧比例为2.1/1。综合国内文献和多年临床经验，笔者也发现尖牙唇侧阻生较腭侧更为多见，这可能是亚洲人种的牙弓拥挤更为多见，亦或是黄白不同人种遗传基因的差异所致，具体原因有待于进一步的研究。
大多数学者认为牙列拥挤是造成尖牙阻生的主要原因。Jacoby［6］通过研究发现，85%腭侧阻生的上颌尖牙有足够间隙萌出，而只有13%的唇侧阻生的上颌尖牙有足够间隙萌出，这说明牙弓长度小、间隙不足是导致上颌尖牙唇侧阻生的重要原因。人类咀嚼器官的退行性的演化背景且牙齿退化最慢而导致牙量大于骨量是造成牙列拥挤、牙齿埋伏阻生的直接原因。另外，乳牙滞留、上颌尖牙的牙胚位置异常、萌出道受阻、萌牙顺序改变均会不同程度地导致上颌尖牙阻生。
阻生尖牙的精确定位是矫治成功的首要条件，也是选择手术径路的前提依据。本组病例均采用CT三维重建技术，能立体地显示上颌阻生尖牙的位置、形态、大小、在颌骨内的深度及唇腭侧位置、萌出方向及与邻牙牙根等周围组织的关系，提供良好的阻力分析，经精确定位，可准确指导上颌阻生尖牙唇(腭)侧翻瓣开窗术，为正畸牵引提供了最有利的条件。
在外科暴露和粘结托槽及正畸牵引的临床操作中，为了保证治疗的成功，笔者的经验是：（1）手术去骨应尽量少，暴露埋伏阻生牙的牙冠量不宜过多，勿超过釉牙骨质界，以能粘接上牵引装置为宜，部位应接近牙尖，注意不要降低牙槽嵴的高度，特别是对牙槽嵴顶的颊侧缘应予保留，这样阻生尖牙在达到正常位置后才能够获得良好的附着龈。（2）手术应细心操作，避免损伤邻牙牙根，特别是牙根尚未形成的侧切牙。（3）粘接托槽前止血要彻底，隔湿要严格，酸蚀要完全，牵引应在手术1周后进行，且牵引力不宜过大，如前述推荐使用60～100 g［3］的力量牵引尖牙。（4）如果阻生牙与邻牙的牙根紧密接触，应先将阻生牙牵引至与邻牙分开，让过邻牙牙根，解除萌出道的阻碍后，再向其正常位置牵引，切记不能强行牵引，否则可能会造成邻牙牙根的吸收或使支抗牙压低、倾斜。最理想的方向是牵引阻生牙，使其牙尖通过牙槽嵴顶萌出。（5）对与侧切牙易位的埋伏尖牙分两步进行。首先作唇腭向移动，待尖牙牙冠离开开侧切牙牙根后，再向尖牙位置牵引。（6）导萌术后炎症的存在会导致龈退缩和边缘骨丧失，引起牙根吸收和粘连，对牵引移动埋伏阻生尖牙是有害的，矫治过程中应定期检查埋伏阻生尖牙的牙周情况，严格控制埋伏阻生尖牙菌斑，避免和减少炎症发生和菌斑造成的龈退缩及边缘骨丧失［7］。
综上所述，上颌埋伏阻生尖牙的治疗是一个多学科合作的复杂矫治过程，采用CT三维重建技术精确地显示上颌阻生尖牙的位置、正畸开拓间隙助萌和外科暴露阻生尖牙联合正畸牵引是一种成熟、可靠的、有效的治疗上颌埋伏阻生尖牙的方法，能取得满意的矫治效果，值得推广应用。
参 考 文 献
［1］ Moyers RE.Handbook of orthodontics.4th ed,Chicago：Year Book Medical，1988：140-151.
［2］ 钟燕雷，曾祥龙，贾绮林,等.上颌尖牙埋伏阻生的临床分析.中华口腔医学杂志,2006,41(8)：483-485.
［3］ 钟燕雷.上颌尖牙埋伏阻生患者上颌切牙牙齿宽度改变的研究.口腔正畸学，2005，12（1）：24.
［4］ 王颖，熊国平.外科-正畸治疗上颌阻生尖牙的预后评估.临床口腔医学杂志，2003，19(12)：755-756.
［5］ Bishara SE.Impacted maxillary canines:a review.Am J Orthod Dentofacial Orthop,1992，101(2)：111-112.
［6］ Jacoby h.the epiology of maxillarycanineimpacted.AmJorthod，1983，84(2):125-132.
［7］ 曾祥龙.现代口腔正畸诊疗手册.北京：北京医科大学出版社，2000:463.
【关键词】埋伏阻生；上颌尖牙；三维CT重建；正畸牵引
据Moyers［1］报道，上颌尖牙埋伏阻生发生率为0.8%～2.8%，仅次于第三磨牙。钟燕雷等［2］对北京大学口腔医学院10505例正畸患者统计分析，上颌尖牙埋伏阻生在正畸门诊的患者中占2.05%。上颌尖牙在口牙合的地位至关重要，它的埋伏阻生常导致牙列不齐、咬牙合紊乱、邻牙牙根吸收等多种不良后果，对牙弓形态、咬合关系以及美观的影响较大。笔者通过回顾17例患者采用外科-正畸联合疗法，对上颌埋伏阻生尖牙的病因、三维CT定位、外科手术暴露以及方丝弓矫治器的正畸牵引等进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006～2011年来笔者所在医院口腔正畸科就诊的上颌尖牙埋伏阻生的患者17例，其中男6例，女11例，最小年龄10岁，最大年龄19岁，所选病例埋伏尖牙的牙根形态均正常，单侧阻生14例，双侧阻生3例。在17例患者共20颗埋伏阻生尖牙中，唇向错位15颗，腭向错位5颗，与侧切牙易位4颗。位于颌骨内邻牙的根尖区且横位阻生的上颌尖牙未选入本次病例。
1.2 矫治方法
1.2.1 上颌埋伏尖牙的定位 根据患者全颌曲面断层片确认阻生尖牙的存在，三维CT重建技术确定埋伏尖牙的唇腭向位置、冠根走向、牙根发育情况以及与邻牙的位置关系。
1.2.2 术前正畸与间隙拓展 17例患者均采用方丝弓矫治器，严重拥挤者进行减数拔牙，排齐整平牙列，拓展间隙，为埋伏阻生尖牙的萌出提供足够的空间。使用0.018×0.025英寸不锈钢方丝维持间隙至埋伏尖牙进入牙弓，并进一步精确调整尖牙的位置及转矩。
1.2.3 埋伏尖牙的外科暴露 依据三维CT的精确定位设计，在局部麻醉下从唇侧或腭侧开窗翻瓣、去骨，暴露埋伏尖牙牙冠，充分止血、隔湿、酸蚀并粘结带结扎丝的托槽，缝合软组织，关闭创面，结扎丝暴露于口腔内以备牵引之用。
1.2.4 正畸牵引及保持 使用上述0.018×0.025英寸不锈钢方丝为主弓丝，使用60～100 g［3］的力量牵引尖牙，直至其到达牙弓的正确位置后，精细调整牙合关系，Hawley保持器保持。
2 结果
三维CT重建技术精确地显示了上颌埋伏阻生尖牙的立体位置以及与临近组织结构的关系，为翻瓣开窗、粘结托槽提供最有力的支持，所选17例患者经过1～2年的矫治，上颌埋伏阻生尖牙均牵引到达牙列的正常位置，牙髓活力正常，牙龈形态良好，牙周附着与邻牙无异，牙根无明显吸收，达到满意的治疗效果。
3 讨论
上颌尖牙埋伏阻生的发生率仅次于第三磨牙，且上颌尖牙的埋伏阻生远多于下颌，为正畸科常见的错牙合畸形。上颌尖牙埋伏阻生若不处理可导致邻牙拥挤、错位或牙根吸收，还可能成为感染病灶，从而影响美观和牙牙合系统的功能［4］。国外研究发现，上颌尖牙埋伏阻生多发生于腭侧，Bishara［5］报道上颌尖牙腭侧阻生的患病率大约是唇侧阻生患病率的2～3倍。而国内钟燕雷［2］研究发现，埋伏阻生上颌尖牙均以唇侧埋伏阻生多见，唇侧/腭侧比例为2.1/1。综合国内文献和多年临床经验，笔者也发现尖牙唇侧阻生较腭侧更为多见，这可能是亚洲人种的牙弓拥挤更为多见，亦或是黄白不同人种遗传基因的差异所致，具体原因有待于进一步的研究。
大多数学者认为牙列拥挤是造成尖牙阻生的主要原因。Jacoby［6］通过研究发现，85%腭侧阻生的上颌尖牙有足够间隙萌出，而只有13%的唇侧阻生的上颌尖牙有足够间隙萌出，这说明牙弓长度小、间隙不足是导致上颌尖牙唇侧阻生的重要原因。人类咀嚼器官的退行性的演化背景且牙齿退化最慢而导致牙量大于骨量是造成牙列拥挤、牙齿埋伏阻生的直接原因。另外，乳牙滞留、上颌尖牙的牙胚位置异常、萌出道受阻、萌牙顺序改变均会不同程度地导致上颌尖牙阻生。
阻生尖牙的精确定位是矫治成功的首要条件，也是选择手术径路的前提依据。本组病例均采用CT三维重建技术，能立体地显示上颌阻生尖牙的位置、形态、大小、在颌骨内的深度及唇腭侧位置、萌出方向及与邻牙牙根等周围组织的关系，提供良好的阻力分析，经精确定位，可准确指导上颌阻生尖牙唇(腭)侧翻瓣开窗术，为正畸牵引提供了最有利的条件。
在外科暴露和粘结托槽及正畸牵引的临床操作中，为了保证治疗的成功，笔者的经验是：（1）手术去骨应尽量少，暴露埋伏阻生牙的牙冠量不宜过多，勿超过釉牙骨质界，以能粘接上牵引装置为宜，部位应接近牙尖，注意不要降低牙槽嵴的高度，特别是对牙槽嵴顶的颊侧缘应予保留，这样阻生尖牙在达到正常位置后才能够获得良好的附着龈。（2）手术应细心操作，避免损伤邻牙牙根，特别是牙根尚未形成的侧切牙。（3）粘接托槽前止血要彻底，隔湿要严格，酸蚀要完全，牵引应在手术1周后进行，且牵引力不宜过大，如前述推荐使用60～100 g［3］的力量牵引尖牙。（4）如果阻生牙与邻牙的牙根紧密接触，应先将阻生牙牵引至与邻牙分开，让过邻牙牙根，解除萌出道的阻碍后，再向其正常位置牵引，切记不能强行牵引，否则可能会造成邻牙牙根的吸收或使支抗牙压低、倾斜。最理想的方向是牵引阻生牙，使其牙尖通过牙槽嵴顶萌出。（5）对与侧切牙易位的埋伏尖牙分两步进行。首先作唇腭向移动，待尖牙牙冠离开开侧切牙牙根后，再向尖牙位置牵引。（6）导萌术后炎症的存在会导致龈退缩和边缘骨丧失，引起牙根吸收和粘连，对牵引移动埋伏阻生尖牙是有害的，矫治过程中应定期检查埋伏阻生尖牙的牙周情况，严格控制埋伏阻生尖牙菌斑，避免和减少炎症发生和菌斑造成的龈退缩及边缘骨丧失［7］。
综上所述，上颌埋伏阻生尖牙的治疗是一个多学科合作的复杂矫治过程，采用CT三维重建技术精确地显示上颌阻生尖牙的位置、正畸开拓间隙助萌和外科暴露阻生尖牙联合正畸牵引是一种成熟、可靠的、有效的治疗上颌埋伏阻生尖牙的方法，能取得满意的矫治效果，值得推广应用。
参 考 文 献
［1］ Moyers RE.Handbook of orthodontics.4th ed,Chicago：Year Book Medical，1988：140-151.
［2］ 钟燕雷，曾祥龙，贾绮林,等.上颌尖牙埋伏阻生的临床分析.中华口腔医学杂志,2006,41(8)：483-485.
［3］ 钟燕雷.上颌尖牙埋伏阻生患者上颌切牙牙齿宽度改变的研究.口腔正畸学，2005，12（1）：24.
［4］ 王颖，熊国平.外科-正畸治疗上颌阻生尖牙的预后评估.临床口腔医学杂志，2003，19(12)：755-756.
［5］ Bishara SE.Impacted maxillary canines:a review.Am J Orthod Dentofacial Orthop,1992，101(2)：111-112.
［6］ Jacoby h.the epiology of maxillarycanineimpacted.AmJorthod，1983，84(2):125-132.
［7］ 曾祥龙.现代口腔正畸诊疗手册.北京：北京医科大学出版社，2000:463.