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【摘要】 目的：分析脑内原发性淋巴瘤的MRI表现，提高对本病MRI表现的认识。方法：回顾性分析14例经手术病理证实为脑内原发性淋巴瘤的MRI表现。结果：14例患者的MRI表现均为单发病灶，位于幕上大脑半球较深部，呈等或稍长T1、等或稍长T2信号不规则团块状肿块或类圆形团块状肿块，DWI序列呈高信号，增强扫描病灶明显均匀强化，病灶较大，未见明确钙化、囊变及出血，边缘尖角征6例、脐凹征4例，瘤周见轻、中度水肿带。结论：脑内原发性淋巴瘤少见，MRI表现具有一定特征，认识其MRI表现可提高诊断水平。
【关键词】 脑内； 原发性； 淋巴瘤； MRI
脑内原发性淋巴瘤是起源于淋巴系统的中枢神经系统恶性肿瘤，是脑内少见肿瘤，占颅内肿瘤总数的0.2%～2%[1]，近年来其发病率在免疫功能正常人群及免疫功能缺陷患者群中均明显上升。笔者在广西医科大学第一附属医院放射科进修期间收集该院2010年6月-2012年8月收治的无自身免疫性疾病、无器官移植史和中枢神经系统以外的全身系统淋巴瘤，经手术病理证实为脑内原发性淋巴瘤患者14例的资料，分析其MRI表现，旨在提高脑内原发性淋巴瘤MRI表现的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例患者中男10例，女4例；年龄43～76岁，平均61岁；所有患者人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性，无器官移植史，无中枢神经系统以外的全身系统淋巴瘤；临床症状以头晕、头痛、恶心、呕吐、言语不清、癫痫、肢体障碍为主。14例患者均手术病理证实为B细胞型非霍奇金淋巴瘤。
1.2 方法 MRI检查使用GE signa 1.5T及PHILIPS Achieva 3.0T超导型磁共振成像仪，头颅表面线圈，常规行横轴面、矢状面、冠状面扫描，采用SE T1WI和FSE T2WI序列，层厚4.5～6 mm，间距0～2 mm，增强扫描使用Gd-DTPA
0.1 mmol/kg 静脉快速注射后行横、矢、冠状面T1WI增强扫描。分析病灶的形态、大小、数目、部位、信号特点、内部结构、边缘、周边水肿及强化特点。
2 结果
14例患者均为单发病灶，共发现14个病灶；病灶呈不规则团块状11例，呈类圆形团块状3例；病灶大小在
3.1 cm×3.8 cm×4.2 cm～4.6 cm×5.4 cm×6.5 cm之间；病灶位于基底节区3例，基底节-丘脑区2例，胼胝体区2例，额叶3例，颞顶叶1例，枕叶3例，部位较深，近侧脑室边缘或接近中线；10例MRI平扫检查表现为稍长T1信号、稍长T2信号，4例MRI平扫检查表现为等T1、等T2信号；DWI序列上均呈高信号；病灶内部信号均匀、密实，未见明显坏死囊变、钙化及出血；增强扫描见病灶有明显均匀强化；增强后病灶边缘清晰，6例见边缘尖角征，4例见脐凹征；瘤周水肿程度以水肿小于肿瘤直径的1/2为轻度、水肿大于肿瘤直径的1/2且小于肿瘤直径为中度、水肿大于肿瘤直径为重度来评判，14例病例中9例瘤周中度水肿，5例瘤周轻度水肿。见图1～图4。
3 讨论
脑内淋巴瘤有原发性和继发性，继发性脑内淋巴瘤为全身淋巴瘤脑内侵犯，原发性脑内淋巴瘤是指发生在脑组织内的淋巴瘤，且不伴有全身其他部位的淋巴瘤。目前认为脑内淋巴瘤起源于脑内血管周围多潜能分化的叶间细胞，是脑内少见肿瘤，近年来其发病率在免疫功能正常人群及免疫功能缺陷人群中均明显上升，文献报道也在增多，但大综的病例报道少见，说明对本病的认识仍需进一步总结。本文就14例免疫功能正常人群的原发性脑内淋巴瘤的MRI表现进行讨论，旨在提高本病MRI表现的认识，提高诊断准确性。
发生在中枢神经的淋巴瘤几乎全为非霍奇金淋巴瘤，并且绝大部分为B淋巴细胞型，极少数为T淋巴细胞型或非T非B细胞型[2]，本文14例患者均经手术病证实为弥漫大B细胞淋巴瘤，与文献相符。
颅内恶性淋巴瘤多发生在幕上，幕下少见[1]，本组14例患者14个病灶均位于幕上两侧大脑半球内，病灶多位于大脑半球深部脑室旁或接近中线部位；文献报道中病灶位于幕上占多数，少数病灶位于小脑及脑干，肿瘤的数目以单发常见，也可为多发，近年来多发病灶有增多趋势[3-4]。本组病例中均为单发，且均位于幕上，未见多发灶及幕下病变与收集的病例少有关。14例患者中肿瘤的形态呈不规则团块状及类圆形团块状，也有报道少数不典型病灶呈斑片状或片状，类似脑炎或脱髓鞘病变。肿块的大小文献报道不多，
本组病例肿块大小在3.1 cm×3.8 cm×4.2 cm～4.6 cm×5.4 cm×
6.5 cm之间，瘤体较大；肿块的信号均匀，质地密实，呈等或稍长T1、等或稍长T2改变，与其他恶性肿瘤T2WI序列大多显示为高信号不同，其病理基础为肿瘤核/浆比值较高和细胞核较密集，间质内水分较少有关，而其他恶性肿瘤，细胞排列比较稀疏，间质内水分较多。本组14例患者14个病灶均呈呈等或稍长T1、等或稍长T2改变；DWI序列上淋巴瘤的实质部分往往呈现高信号，ADC值降低，原因很可能与其细胞密度较高，水分子的弥散受限等因素有关，本组14个瘤灶DWI序列上均呈高信号。瘤体内部结果信号均匀，少见钙化、坏死囊变及出血，文献报道少部分病灶内出现少量坏死囊变或少量出血[5]，本组14个瘤体信号均匀，未见钙化、坏死囊变及出血。脑内淋巴瘤增强扫描呈明显均匀强化，其增强机制为脑内原发淋巴瘤血供通常不丰富，肿瘤区出现低灌注现象，但由于肿瘤以血管周围间隙（V-R间隙）为中心向外呈浸润性生长，破坏血一脑屏障致造影剂漏所致[6]，本组14个病灶增强扫描明显均匀强化。本组病例增强后边缘见尖角征6例、脐凹征4例，出现这些特异征象可能与肿瘤生长过快，血供不足或肿瘤快速生长过程中遇较大血管阻拦有关；瘤周水肿与肿瘤大小不一致，常见大瘤小水肿改变，本组14例病例瘤体较大，水肿较轻。 原发性脑内淋巴瘤的鉴别诊断包括与胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤、结核球、脱髓鞘病变、脑炎等鉴别[7-9]。（1）胶质瘤：低级别胶质瘤（WHO I～Ⅱ级）呈长T1、长T2信号，增强扫描无强化或轻度强化。高级别胶质瘤（WH0 Ⅲ～Ⅳ级）信号常不均匀，囊变坏死区大而不规则，增强扫描多呈不规则环形强化。（2）转移瘤：脑内淋巴瘤常位于大脑半球深部，强化均匀，水肿轻，可见脐凹征或尖角征，而转移瘤常位于皮层下区，多发常见，“小肿瘤大水肿”是其特征，有原发脑外恶性肿瘤史；（3）脑膜瘤：发生于皮层或皮层下淋巴瘤需与脑膜瘤鉴别，尽管两者MRI平扫及增强扫描方式可一致，但后者有白质塌陷征及脑膜尾征，肿瘤钙化常见，无脐凹征及尖角征；（4）结核瘤：常有结核中毒症状及脑外其他部位结核，可见靶征，病灶内可见钙化。（5）脱髓鞘病变：不典型原发性脑内淋巴瘤MRI扫描强化不明显者与脱髓鞘病变不易鉴别，但脱髓鞘病变的病灶位于白质，MRI表现为长T1、长T2信号，而脑淋巴瘤以大脑深部的脑组织（如基底节、丘脑等）多见。
综上所述，脑内原发性淋巴瘤的MRI表现为单发多见，也可多发，幕上多于幕下，部位较深或接近中线，肿块形态以不规则团块状或类圆形团块状为主，信号特点为等或稍长T1、等或稍长T2信号，DWI上为高信号，内部结构信号均匀为主，少出现钙化、坏死囊变及出血，增强扫描明显强化，边缘可出现特异性的尖角征及脐凹征，瘤体大小与瘤周水肿不一致，常为大瘤体小水肿。对脑内原发性淋巴瘤的延长期强化特点及MRS有待进一步研究。
参考文献
[1]张挽时，刘玉清.临床MRI鉴别诊断学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：49-50.
[2] Feiden W，Milutionovicdvic S.Primary CNS lymphomas morphology and diagnosis[J].Pathology，2002，23（15）：284-297.
[3]郑伟，聂青.原发性中枢神经系统淋巴瘤17例临床分析[J].中国肿瘤临床，2009，36（10）：554-558.
[4]顾康康，费强.原发性中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤的磁共振成像诊断[J].医学研究生学报，2012，25（9）：949-953.
[5]刘红艳，张雪林.原发性中枢神经系统淋巴瘤的影像学表现与病理对照[J].南方医科大学学报，2009，29（2）：333-336.
[6]耿道颖，冯晓源.脑与脊髓肿瘤影像学[M].北京：人民卫生出版社，2004：245-251.
[7]张体江，吕粟，月强，等，脑内原发性非霍奇金淋巴瘤的MRI诊断与鉴别诊断[J].放射学实践，2010，25（9）：994-998.
[8]宋学文，李丹鸿.原发性脑淋巴瘤的MRI影像表现与诊断[J].医学影像学杂志，2011，21（9）：1308-1310.
[9]胡建武，彭传勇，李锐，等.脑内原发性淋巴瘤的磁共振诊断[J].安徽医学，2012，33（9）：1217-1219.
（收稿日期：2013-02-19） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 脑内； 原发性； 淋巴瘤； MRI
脑内原发性淋巴瘤是起源于淋巴系统的中枢神经系统恶性肿瘤，是脑内少见肿瘤，占颅内肿瘤总数的0.2%～2%[1]，近年来其发病率在免疫功能正常人群及免疫功能缺陷患者群中均明显上升。笔者在广西医科大学第一附属医院放射科进修期间收集该院2010年6月-2012年8月收治的无自身免疫性疾病、无器官移植史和中枢神经系统以外的全身系统淋巴瘤，经手术病理证实为脑内原发性淋巴瘤患者14例的资料，分析其MRI表现，旨在提高脑内原发性淋巴瘤MRI表现的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例患者中男10例，女4例；年龄43～76岁，平均61岁；所有患者人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性，无器官移植史，无中枢神经系统以外的全身系统淋巴瘤；临床症状以头晕、头痛、恶心、呕吐、言语不清、癫痫、肢体障碍为主。14例患者均手术病理证实为B细胞型非霍奇金淋巴瘤。
1.2 方法 MRI检查使用GE signa 1.5T及PHILIPS Achieva 3.0T超导型磁共振成像仪，头颅表面线圈，常规行横轴面、矢状面、冠状面扫描，采用SE T1WI和FSE T2WI序列，层厚4.5～6 mm，间距0～2 mm，增强扫描使用Gd-DTPA
0.1 mmol/kg 静脉快速注射后行横、矢、冠状面T1WI增强扫描。分析病灶的形态、大小、数目、部位、信号特点、内部结构、边缘、周边水肿及强化特点。
2 结果
14例患者均为单发病灶，共发现14个病灶；病灶呈不规则团块状11例，呈类圆形团块状3例；病灶大小在
3.1 cm×3.8 cm×4.2 cm～4.6 cm×5.4 cm×6.5 cm之间；病灶位于基底节区3例，基底节-丘脑区2例，胼胝体区2例，额叶3例，颞顶叶1例，枕叶3例，部位较深，近侧脑室边缘或接近中线；10例MRI平扫检查表现为稍长T1信号、稍长T2信号，4例MRI平扫检查表现为等T1、等T2信号；DWI序列上均呈高信号；病灶内部信号均匀、密实，未见明显坏死囊变、钙化及出血；增强扫描见病灶有明显均匀强化；增强后病灶边缘清晰，6例见边缘尖角征，4例见脐凹征；瘤周水肿程度以水肿小于肿瘤直径的1/2为轻度、水肿大于肿瘤直径的1/2且小于肿瘤直径为中度、水肿大于肿瘤直径为重度来评判，14例病例中9例瘤周中度水肿，5例瘤周轻度水肿。见图1～图4。
3 讨论
脑内淋巴瘤有原发性和继发性，继发性脑内淋巴瘤为全身淋巴瘤脑内侵犯，原发性脑内淋巴瘤是指发生在脑组织内的淋巴瘤，且不伴有全身其他部位的淋巴瘤。目前认为脑内淋巴瘤起源于脑内血管周围多潜能分化的叶间细胞，是脑内少见肿瘤，近年来其发病率在免疫功能正常人群及免疫功能缺陷人群中均明显上升，文献报道也在增多，但大综的病例报道少见，说明对本病的认识仍需进一步总结。本文就14例免疫功能正常人群的原发性脑内淋巴瘤的MRI表现进行讨论，旨在提高本病MRI表现的认识，提高诊断准确性。
发生在中枢神经的淋巴瘤几乎全为非霍奇金淋巴瘤，并且绝大部分为B淋巴细胞型，极少数为T淋巴细胞型或非T非B细胞型[2]，本文14例患者均经手术病证实为弥漫大B细胞淋巴瘤，与文献相符。
颅内恶性淋巴瘤多发生在幕上，幕下少见[1]，本组14例患者14个病灶均位于幕上两侧大脑半球内，病灶多位于大脑半球深部脑室旁或接近中线部位；文献报道中病灶位于幕上占多数，少数病灶位于小脑及脑干，肿瘤的数目以单发常见，也可为多发，近年来多发病灶有增多趋势[3-4]。本组病例中均为单发，且均位于幕上，未见多发灶及幕下病变与收集的病例少有关。14例患者中肿瘤的形态呈不规则团块状及类圆形团块状，也有报道少数不典型病灶呈斑片状或片状，类似脑炎或脱髓鞘病变。肿块的大小文献报道不多，
本组病例肿块大小在3.1 cm×3.8 cm×4.2 cm～4.6 cm×5.4 cm×
6.5 cm之间，瘤体较大；肿块的信号均匀，质地密实，呈等或稍长T1、等或稍长T2改变，与其他恶性肿瘤T2WI序列大多显示为高信号不同，其病理基础为肿瘤核/浆比值较高和细胞核较密集，间质内水分较少有关，而其他恶性肿瘤，细胞排列比较稀疏，间质内水分较多。本组14例患者14个病灶均呈呈等或稍长T1、等或稍长T2改变；DWI序列上淋巴瘤的实质部分往往呈现高信号，ADC值降低，原因很可能与其细胞密度较高，水分子的弥散受限等因素有关，本组14个瘤灶DWI序列上均呈高信号。瘤体内部结果信号均匀，少见钙化、坏死囊变及出血，文献报道少部分病灶内出现少量坏死囊变或少量出血[5]，本组14个瘤体信号均匀，未见钙化、坏死囊变及出血。脑内淋巴瘤增强扫描呈明显均匀强化，其增强机制为脑内原发淋巴瘤血供通常不丰富，肿瘤区出现低灌注现象，但由于肿瘤以血管周围间隙（V-R间隙）为中心向外呈浸润性生长，破坏血一脑屏障致造影剂漏所致[6]，本组14个病灶增强扫描明显均匀强化。本组病例增强后边缘见尖角征6例、脐凹征4例，出现这些特异征象可能与肿瘤生长过快，血供不足或肿瘤快速生长过程中遇较大血管阻拦有关；瘤周水肿与肿瘤大小不一致，常见大瘤小水肿改变，本组14例病例瘤体较大，水肿较轻。 原发性脑内淋巴瘤的鉴别诊断包括与胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤、结核球、脱髓鞘病变、脑炎等鉴别[7-9]。（1）胶质瘤：低级别胶质瘤（WHO I～Ⅱ级）呈长T1、长T2信号，增强扫描无强化或轻度强化。高级别胶质瘤（WH0 Ⅲ～Ⅳ级）信号常不均匀，囊变坏死区大而不规则，增强扫描多呈不规则环形强化。（2）转移瘤：脑内淋巴瘤常位于大脑半球深部，强化均匀，水肿轻，可见脐凹征或尖角征，而转移瘤常位于皮层下区，多发常见，“小肿瘤大水肿”是其特征，有原发脑外恶性肿瘤史；（3）脑膜瘤：发生于皮层或皮层下淋巴瘤需与脑膜瘤鉴别，尽管两者MRI平扫及增强扫描方式可一致，但后者有白质塌陷征及脑膜尾征，肿瘤钙化常见，无脐凹征及尖角征；（4）结核瘤：常有结核中毒症状及脑外其他部位结核，可见靶征，病灶内可见钙化。（5）脱髓鞘病变：不典型原发性脑内淋巴瘤MRI扫描强化不明显者与脱髓鞘病变不易鉴别，但脱髓鞘病变的病灶位于白质，MRI表现为长T1、长T2信号，而脑淋巴瘤以大脑深部的脑组织（如基底节、丘脑等）多见。
综上所述，脑内原发性淋巴瘤的MRI表现为单发多见，也可多发，幕上多于幕下，部位较深或接近中线，肿块形态以不规则团块状或类圆形团块状为主，信号特点为等或稍长T1、等或稍长T2信号，DWI上为高信号，内部结构信号均匀为主，少出现钙化、坏死囊变及出血，增强扫描明显强化，边缘可出现特异性的尖角征及脐凹征，瘤体大小与瘤周水肿不一致，常为大瘤体小水肿。对脑内原发性淋巴瘤的延长期强化特点及MRS有待进一步研究。
参考文献
[1]张挽时，刘玉清.临床MRI鉴别诊断学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：49-50.
[2] Feiden W，Milutionovicdvic S.Primary CNS lymphomas morphology and diagnosis[J].Pathology，2002，23（15）：284-297.
[3]郑伟，聂青.原发性中枢神经系统淋巴瘤17例临床分析[J].中国肿瘤临床，2009，36（10）：554-558.
[4]顾康康，费强.原发性中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤的磁共振成像诊断[J].医学研究生学报，2012，25（9）：949-953.
[5]刘红艳，张雪林.原发性中枢神经系统淋巴瘤的影像学表现与病理对照[J].南方医科大学学报，2009，29（2）：333-336.
[6]耿道颖，冯晓源.脑与脊髓肿瘤影像学[M].北京：人民卫生出版社，2004：245-251.
[7]张体江，吕粟，月强，等，脑内原发性非霍奇金淋巴瘤的MRI诊断与鉴别诊断[J].放射学实践，2010，25（9）：994-998.
[8]宋学文，李丹鸿.原发性脑淋巴瘤的MRI影像表现与诊断[J].医学影像学杂志，2011，21（9）：1308-1310.
[9]胡建武，彭传勇，李锐，等.脑内原发性淋巴瘤的磁共振诊断[J].安徽医学，2012，33（9）：1217-1219.
（收稿日期：2013-02-19） （本文编辑：陈丹云）