论文部分内容阅读
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.92
摘 要 目的：探讨在妇科临床教学中使用临床路径教学法的可行性。方法：将60名临床专科实习同学随机分为两组，一组实施妇科临床路径教学法，另一组采用普通的教学方式，对两组进行评价考核。结果：妇科临床路径教学法组综合总成绩明显优于普通组。结论：临床路径教学法在临床教学中可明显提高临床教学效果。
关键词 临床路径教学 妇产科学 临床教学
临床路径（CP）是在临床治疗中一套标准化治疗模式与治疗程序，主要是针对某一疾病建立的一种综合模式，以循证医学证据和指南为指导，改善疾病管理和促进治疗组织的方法，以达到规范医疗行为的目的[1]。临床路径是一种全新的管理模式，相对于传统路径，其优点是可以避免不同地区、医院及医生个人之间，对同一疾病采取不同的治疗方案，提高准确性，预后的可评估性，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。近年来，临床路径式教学法在临床教学工作逐渐展开，主要是将CP引入临床教学，对临床学生在CP平台基础上进行教学[2]。本研究将这种临床路径式教学法在妇科临床实习学生中进行实践，教学成绩显著，现报告如下。
临床路径教学法的方法与实施
我们对2012年5-12月间来我院实习的60名临床医学本科生进行随机分为CP组（30人）和对照组（30人）。对CP组学生进行的是临床路径教学法，对照组采用传统的临床实习带教方法进行教学，对兩组进行比较。我们对于这两组的教学内容选择的是异位妊娠，我院在2011年就开始对这种疾病教学实习了CP。我们对CP组的学员进行临床教学上的要求：①我们让CP组的老师先发给学员一人一份关于异位妊娠的CP内容。然后按照CP中关于异位妊娠的资料，如临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗措施的程序展开阶梯式的提问。提问内容可包括：关于异位妊娠患者的临床表现目前主要有哪些；哪些疾病的临床表现或某些特点与异位妊娠相似，对于这些与异位妊娠相似的疾病我们应该怎么去做鉴别诊断；我们对于异位妊娠的诊断主要靠哪些临床症状或检查结果，其依据是什么；目前国内对于异位妊娠的患者一般都采用何种治疗方法？这些方法中包括哪些药物治疗和手术治疗，它们具体是如何操作的，如何评估患者该进行哪种治疗，其依据的指征是什么？②实习医生首先对各自发到手的关于异位妊娠的CP资料进行熟悉并掌握。然后在此基础上去接触患者，对患者进行必要的问诊以及体格检查，并掌握患者的重要辅助检查资料，与患者做好医患沟通，锻炼自己的临床能力，收集并全面掌握该患者的临床资料，以增加对异位妊娠的系统认识。对于自己在询问患者、收集资料的过程中遇到的模糊不清的概念或不太明白的地方，应主动去查阅课本或相关资料，使自己学到的课本知识和实际临床内容相结合，互相印证。最后针对自己询问的患者的临床资料进行反复推敲，与所学知识不断印证，将该过程中发现的问题和疑惑记录下来，然后询问老师，努力在实习过程中养成独立思考的模式，形成临床思维路线。③对于患者的疾病及临床症状有初步认识之后，开始按照临床教学路径的相应安排，参与到该患者的具体的临床治疗。在治疗前应对患者完善相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、乙肝六项、生化系列、甲状腺系列、胸部正侧位片、输血前套餐、盆腔超声、血β-HCG、孕酮、凝血四项等检查。对于这些检查内容，要了解每项检查对于患者的意义，若是阴性结果对治疗有何影响，若是阳性结果对治疗又会有何影响。然后对患者的临床资料、辅助检查以及自己对该疾病和患者的认识统一整合起来，以备接下来要进行的临床教学病例讨论。④进行到对病例进行讨论的环节。该部分由带教教师随机选1名实习生，也可以由同学选举产生发言者。让他们对自己从前面的环节中发现的临床问题或疑惑之处进行提问发言，并说出自己对于该问题的看法。而其他同学应对该同学提出的问题进行发言讨论，说出自己的观点，可是支持性的，也可是相反性的，然后所有同学针对不同的观点进行仔细讨论。对讨论中遇到的资料收集或患者躯体检查等方面的问题，可允许学员再次进入病房向患者询问病史、进行体查。带教老师应主动引导实习同学去进行发言讨论，并将讨论的中心控制在异位妊娠该病种中进行，对于讨论中出现的问题可进行简单的指引。但更多的应是引导学生去发言讨论，以使他们能在这个过程中将从课本或相关文献中学习到的知识与临床实际问题相结合，加深他们对该疾病的认识，并培养他们的临床思维方式。⑤最后，带教老师按照教学的相应步骤和同学们的实际讨论情况，对发言讨论中存在的问题进行总结。总结需要有针对性，不要偏离讨论内容，同时需介绍该疾病的新进展，避免填鸭式教学。如对于异位妊娠的临床诊断，问病史时要注意了解患者有无伴有头晕、乏力及肛门坠胀感、腹痛性质、腹痛持续时间，注意与外科及内科急腹症疾病相鉴别。介绍异位妊娠的药物治疗适应证及利弊，手术指征及手术方式。对于无明显内出血，血β-HCG<2000mIU/ml、异位妊娠包块直径<4cm、无明显用药禁忌、无腹痛症状患者可采用保守治疗。对于需要手术者，除了传统经腹手术外，还需要介绍腹腔镜下手术，为了开拓学生的视野，可以通过多媒体的形式，播放该手术的方式，手术方式可选择保守性手术或根治性手术。⑥最后，实习生在带教教师的带领下，对患者进行手术前后的医患沟通，学习带教教师对患者的沟通方式及措辞用语，并参与具体的手术过程和术后对患者的处理。实习结束后，对两组实习学生进行综合考核，考核内容包括两部分：书面考试和临床技能考核。考核满分为100分，其中理论笔试占60分、临床技能操作占40分，计算两组学生的总成绩，将两组成绩进行比较。对学生进行问卷调查，以评价CP教学法，评价内容包括对妇产科学习兴趣、对疾病治疗方法掌握程度、对教师的满意度等。
结 果
两种教学法对学生成绩的影响：与普通组相比，CP组学生各项成绩明显提高，经t检验，P<0.05，差异有统计学意义，见表1。
对两种教学法效果的调查：比普通组相比，CP组学生对临床路径教学法效果的评价较好（P<0.05），见表2。 讨 论
普通教学法以教授大量医学系统知识为目的，传授给医学生的是运用知识解决问题的标准答案，医学生获得的是死记硬背、机械传统记忆、本本主义的知识。普通教学法在教学方法上以老师传授、学生听及记忆为基础，教师处于主讲地位，学生被动及填鸭式接受知识，学生按照教师传授的临床思路去理解、吸收及掌握知识，知识和思想呈单一流动方式进行，是被动接受知识的教学。在普通教学法的课堂上，常有不少学生觉得教师讲授知识抽象难理解，枯燥无味，容易常开小差，更不用说跟随老师的思路了，所以难以留下深刻印象，对老师传授知识水过鸭背，根本无法掌握。临床路径是一种专门的针对单病种的质量管理方法，首先是在美国开始应用，随后传到其他发达国家，他的应用范围以前基本是在一些简单的病种中使用，现对于一些疑难或者危重的病种也逐渐开始使用，对于其临床使用效果也形成了较成熟的评价方法[3]。临床路径式教学方法在多个研究中均显示可以很大程度上提高实习医师的临床能力和具体的动手能力，并且能够使其在对疾病的诊治过程中更加注意到成本效益，在外国已广为应用[4]。临床路径概念后逐渐引入我国，并慢慢有了发展，把它当做一种临床教学组织实施模式。已有文献报道，在我国该教学模式最先是在在婦产科中被应用，且应用后发现其效果较好。在2010年我院开始采用了单病种的临床路径，然后在2011年我科室将CP应用到我们日常的临床教学工作中，并且产生了不错的教学效果。首先通过将CP应用到我们日常的临床教学工作中，这种方法把我们的教学流程进行了规范化。我们引入CP后，对于每一单独病种均建立了更加规范、标准和程序化的疾病诊治计划。然后我们将这种程序化的诊治计划应用到我们的临床教学工作中，这样可以将以前由于讲课的老师不同而出现的讲课内容和方式方法的随意性和差异性避免，使学生们学习的内容更加系统和简洁明了，这样能够增加学生们对于学习的兴趣和提高他们学习的效率，也能够帮助他们更好的去了解和掌握某一种疾病，从发病机制，到临床表现、鉴别诊断，以及最后的治疗和预防等，这些授课内容贯穿为一条线，有利于学生形成系统的临床思维，提高他们的综合能力。通过使用CP，使学生能够将从发病机制，到临床表现、鉴别诊断，以及最后的治疗和预防等这一条线紧紧抓住，从而使他们能够掌握一套属于自己的系统的临床思维方式及思考能力，帮助他们将课本上的知识更好的去结合于临床实际，强化对临床诊疗过程的感性和理性认识[5]。此外，学生们将能够更加透彻的了解和掌握某一单一疾病的临床症状、体征、治疗方案等，这可以帮助他们将学习到的临床上的实际问题和课本上学来的基础知识，如内外科、解剖等结合起来，从而达到全面的融会贯通，使他们学习到的知识内容更加的系统和深刻，把现在他们学习到的知识应用到以后的临床工作中后，能更好的指导他们解决临床上遇到的各类问题。同时，由于临床路径式教学方式的使用，能够摒弃以往的以教师为中心的填鸭式的教学方式，而代之以学生为中心的活跃的教学方法。这种方法以学生为中心，能够更好的带动学生去主动思考问题，提问问题，解答问题，充分发挥他们的学习积极性，在一个互相讨论互相学习的大氛围中愉悦地去学习，能使他们的学习效率事半功倍。表2统计数据也反映了这方面的差异。
临床路径教学模式适用于常见病及多见病的教学。目前临床上只有少数疾病可以实施临床路径，限制了临床路径式教学的应用，对疑难及少见病例、危重病例需采取其他教学。所以有学者提出，为达到最佳的教学效果，应根据教学对象、教学目的、教学内容及教学环境的情况，选择相适宜的教学方法[6]。
参考文献
1 齐德广，秦银河，李书章，等.确定多术式单病种临床路径实施范围和住院时间方法的研究[J].第三军医大学学报，2003，25（1）：63-65.
2 戴晓天，齐德广，杨和平，等.引入临床路径理念增强临床教学效果[J].西北医学教育，2004，12（5）：436-438.
3 Holoweiko M.What ale you greatest malpractice risks[J].Med-Eoonomices，1992，69（15）：140-148.
4 Steven K，Pearson MD，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for Improving Care Problems and Potential[J].Annals of in-ternal medicine，1995，123（12）：941-948.
5 齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径在医疗质量管理中的应用叨.中国医院管理，2002，22（10）：11.
6 皮丕湘，符淳，丁依玲.多元化教学方法在妇产科教学中的应用及效果评价[J].中国高等医学教育，2009，（11）：108-109.
摘 要 目的：探讨在妇科临床教学中使用临床路径教学法的可行性。方法：将60名临床专科实习同学随机分为两组，一组实施妇科临床路径教学法，另一组采用普通的教学方式，对两组进行评价考核。结果：妇科临床路径教学法组综合总成绩明显优于普通组。结论：临床路径教学法在临床教学中可明显提高临床教学效果。
关键词 临床路径教学 妇产科学 临床教学
临床路径（CP）是在临床治疗中一套标准化治疗模式与治疗程序，主要是针对某一疾病建立的一种综合模式，以循证医学证据和指南为指导，改善疾病管理和促进治疗组织的方法，以达到规范医疗行为的目的[1]。临床路径是一种全新的管理模式，相对于传统路径，其优点是可以避免不同地区、医院及医生个人之间，对同一疾病采取不同的治疗方案，提高准确性，预后的可评估性，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。近年来，临床路径式教学法在临床教学工作逐渐展开，主要是将CP引入临床教学，对临床学生在CP平台基础上进行教学[2]。本研究将这种临床路径式教学法在妇科临床实习学生中进行实践，教学成绩显著，现报告如下。
临床路径教学法的方法与实施
我们对2012年5-12月间来我院实习的60名临床医学本科生进行随机分为CP组（30人）和对照组（30人）。对CP组学生进行的是临床路径教学法，对照组采用传统的临床实习带教方法进行教学，对兩组进行比较。我们对于这两组的教学内容选择的是异位妊娠，我院在2011年就开始对这种疾病教学实习了CP。我们对CP组的学员进行临床教学上的要求：①我们让CP组的老师先发给学员一人一份关于异位妊娠的CP内容。然后按照CP中关于异位妊娠的资料，如临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗措施的程序展开阶梯式的提问。提问内容可包括：关于异位妊娠患者的临床表现目前主要有哪些；哪些疾病的临床表现或某些特点与异位妊娠相似，对于这些与异位妊娠相似的疾病我们应该怎么去做鉴别诊断；我们对于异位妊娠的诊断主要靠哪些临床症状或检查结果，其依据是什么；目前国内对于异位妊娠的患者一般都采用何种治疗方法？这些方法中包括哪些药物治疗和手术治疗，它们具体是如何操作的，如何评估患者该进行哪种治疗，其依据的指征是什么？②实习医生首先对各自发到手的关于异位妊娠的CP资料进行熟悉并掌握。然后在此基础上去接触患者，对患者进行必要的问诊以及体格检查，并掌握患者的重要辅助检查资料，与患者做好医患沟通，锻炼自己的临床能力，收集并全面掌握该患者的临床资料，以增加对异位妊娠的系统认识。对于自己在询问患者、收集资料的过程中遇到的模糊不清的概念或不太明白的地方，应主动去查阅课本或相关资料，使自己学到的课本知识和实际临床内容相结合，互相印证。最后针对自己询问的患者的临床资料进行反复推敲，与所学知识不断印证，将该过程中发现的问题和疑惑记录下来，然后询问老师，努力在实习过程中养成独立思考的模式，形成临床思维路线。③对于患者的疾病及临床症状有初步认识之后，开始按照临床教学路径的相应安排，参与到该患者的具体的临床治疗。在治疗前应对患者完善相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、乙肝六项、生化系列、甲状腺系列、胸部正侧位片、输血前套餐、盆腔超声、血β-HCG、孕酮、凝血四项等检查。对于这些检查内容，要了解每项检查对于患者的意义，若是阴性结果对治疗有何影响，若是阳性结果对治疗又会有何影响。然后对患者的临床资料、辅助检查以及自己对该疾病和患者的认识统一整合起来，以备接下来要进行的临床教学病例讨论。④进行到对病例进行讨论的环节。该部分由带教教师随机选1名实习生，也可以由同学选举产生发言者。让他们对自己从前面的环节中发现的临床问题或疑惑之处进行提问发言，并说出自己对于该问题的看法。而其他同学应对该同学提出的问题进行发言讨论，说出自己的观点，可是支持性的，也可是相反性的，然后所有同学针对不同的观点进行仔细讨论。对讨论中遇到的资料收集或患者躯体检查等方面的问题，可允许学员再次进入病房向患者询问病史、进行体查。带教老师应主动引导实习同学去进行发言讨论，并将讨论的中心控制在异位妊娠该病种中进行，对于讨论中出现的问题可进行简单的指引。但更多的应是引导学生去发言讨论，以使他们能在这个过程中将从课本或相关文献中学习到的知识与临床实际问题相结合，加深他们对该疾病的认识，并培养他们的临床思维方式。⑤最后，带教老师按照教学的相应步骤和同学们的实际讨论情况，对发言讨论中存在的问题进行总结。总结需要有针对性，不要偏离讨论内容，同时需介绍该疾病的新进展，避免填鸭式教学。如对于异位妊娠的临床诊断，问病史时要注意了解患者有无伴有头晕、乏力及肛门坠胀感、腹痛性质、腹痛持续时间，注意与外科及内科急腹症疾病相鉴别。介绍异位妊娠的药物治疗适应证及利弊，手术指征及手术方式。对于无明显内出血，血β-HCG<2000mIU/ml、异位妊娠包块直径<4cm、无明显用药禁忌、无腹痛症状患者可采用保守治疗。对于需要手术者，除了传统经腹手术外，还需要介绍腹腔镜下手术，为了开拓学生的视野，可以通过多媒体的形式，播放该手术的方式，手术方式可选择保守性手术或根治性手术。⑥最后，实习生在带教教师的带领下，对患者进行手术前后的医患沟通，学习带教教师对患者的沟通方式及措辞用语，并参与具体的手术过程和术后对患者的处理。实习结束后，对两组实习学生进行综合考核，考核内容包括两部分：书面考试和临床技能考核。考核满分为100分，其中理论笔试占60分、临床技能操作占40分，计算两组学生的总成绩，将两组成绩进行比较。对学生进行问卷调查，以评价CP教学法，评价内容包括对妇产科学习兴趣、对疾病治疗方法掌握程度、对教师的满意度等。
结 果
两种教学法对学生成绩的影响：与普通组相比，CP组学生各项成绩明显提高，经t检验，P<0.05，差异有统计学意义，见表1。
对两种教学法效果的调查：比普通组相比，CP组学生对临床路径教学法效果的评价较好（P<0.05），见表2。 讨 论
普通教学法以教授大量医学系统知识为目的，传授给医学生的是运用知识解决问题的标准答案，医学生获得的是死记硬背、机械传统记忆、本本主义的知识。普通教学法在教学方法上以老师传授、学生听及记忆为基础，教师处于主讲地位，学生被动及填鸭式接受知识，学生按照教师传授的临床思路去理解、吸收及掌握知识，知识和思想呈单一流动方式进行，是被动接受知识的教学。在普通教学法的课堂上，常有不少学生觉得教师讲授知识抽象难理解，枯燥无味，容易常开小差，更不用说跟随老师的思路了，所以难以留下深刻印象，对老师传授知识水过鸭背，根本无法掌握。临床路径是一种专门的针对单病种的质量管理方法，首先是在美国开始应用，随后传到其他发达国家，他的应用范围以前基本是在一些简单的病种中使用，现对于一些疑难或者危重的病种也逐渐开始使用，对于其临床使用效果也形成了较成熟的评价方法[3]。临床路径式教学方法在多个研究中均显示可以很大程度上提高实习医师的临床能力和具体的动手能力，并且能够使其在对疾病的诊治过程中更加注意到成本效益，在外国已广为应用[4]。临床路径概念后逐渐引入我国，并慢慢有了发展，把它当做一种临床教学组织实施模式。已有文献报道，在我国该教学模式最先是在在婦产科中被应用，且应用后发现其效果较好。在2010年我院开始采用了单病种的临床路径，然后在2011年我科室将CP应用到我们日常的临床教学工作中，并且产生了不错的教学效果。首先通过将CP应用到我们日常的临床教学工作中，这种方法把我们的教学流程进行了规范化。我们引入CP后，对于每一单独病种均建立了更加规范、标准和程序化的疾病诊治计划。然后我们将这种程序化的诊治计划应用到我们的临床教学工作中，这样可以将以前由于讲课的老师不同而出现的讲课内容和方式方法的随意性和差异性避免，使学生们学习的内容更加系统和简洁明了，这样能够增加学生们对于学习的兴趣和提高他们学习的效率，也能够帮助他们更好的去了解和掌握某一种疾病，从发病机制，到临床表现、鉴别诊断，以及最后的治疗和预防等，这些授课内容贯穿为一条线，有利于学生形成系统的临床思维，提高他们的综合能力。通过使用CP，使学生能够将从发病机制，到临床表现、鉴别诊断，以及最后的治疗和预防等这一条线紧紧抓住，从而使他们能够掌握一套属于自己的系统的临床思维方式及思考能力，帮助他们将课本上的知识更好的去结合于临床实际，强化对临床诊疗过程的感性和理性认识[5]。此外，学生们将能够更加透彻的了解和掌握某一单一疾病的临床症状、体征、治疗方案等，这可以帮助他们将学习到的临床上的实际问题和课本上学来的基础知识，如内外科、解剖等结合起来，从而达到全面的融会贯通，使他们学习到的知识内容更加的系统和深刻，把现在他们学习到的知识应用到以后的临床工作中后，能更好的指导他们解决临床上遇到的各类问题。同时，由于临床路径式教学方式的使用，能够摒弃以往的以教师为中心的填鸭式的教学方式，而代之以学生为中心的活跃的教学方法。这种方法以学生为中心，能够更好的带动学生去主动思考问题，提问问题，解答问题，充分发挥他们的学习积极性，在一个互相讨论互相学习的大氛围中愉悦地去学习，能使他们的学习效率事半功倍。表2统计数据也反映了这方面的差异。
临床路径教学模式适用于常见病及多见病的教学。目前临床上只有少数疾病可以实施临床路径，限制了临床路径式教学的应用，对疑难及少见病例、危重病例需采取其他教学。所以有学者提出，为达到最佳的教学效果，应根据教学对象、教学目的、教学内容及教学环境的情况，选择相适宜的教学方法[6]。
参考文献
1 齐德广，秦银河，李书章，等.确定多术式单病种临床路径实施范围和住院时间方法的研究[J].第三军医大学学报，2003，25（1）：63-65.
2 戴晓天，齐德广，杨和平，等.引入临床路径理念增强临床教学效果[J].西北医学教育，2004，12（5）：436-438.
3 Holoweiko M.What ale you greatest malpractice risks[J].Med-Eoonomices，1992，69（15）：140-148.
4 Steven K，Pearson MD，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for Improving Care Problems and Potential[J].Annals of in-ternal medicine，1995，123（12）：941-948.
5 齐德广，秦银河，李书章，等.临床路径在医疗质量管理中的应用叨.中国医院管理，2002，22（10）：11.
6 皮丕湘，符淳，丁依玲.多元化教学方法在妇产科教学中的应用及效果评价[J].中国高等医学教育，2009，（11）：108-109.