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[摘要]目的总结腔镜技术在治疗复杂性尿道狭窄中的应用及价值。方法 复习18例复杂尿道狭窄患者，自耻骨上小切口或原膀胱造瘘口以尿扩器或手指等作导引，配合尿道镜下以冷刀切开尿道狭窄段；术后保留导尿均4周以上，拔管后例行尿道扩张。结果 随访6~100个月，2例出现程度不等尿失禁及残余尿，需长期定期尿道扩张，余16例排尿通畅。除原3例术前已存在阴茎勃起功能障碍外，余术后均未发生明显阳痿；附睾炎1例。 结论 我们采用耻骨上小切口联合腔镜技术治疗复杂性尿道狭窄具有直视下进行、创伤小、安全、有效、可重复性；避免假道形成等优点，取得满意效果。
关键词：复杂性尿道狭窄尿道闭锁 内窥镜术
The combined operation of transurethral incision and little cut above pubis on complex urethrostenosisLIANG Qing， CHEN Bo， DONG Bingzheng， JIANG Bo， ZHANG Wenda， WU Tianlin， HAN ConghuiThe Central Hospital of Xuzhou， Xuzhou 221009
Objective： To explore the application and value of endoscopic technique in complex urethrostenosis. Methods： To review 18 cases with complex urethrostenosis， discissioning the narrow-urethrawithcryo-scalpel through urethral endoscope， guided by expandor or the finger insertioning from posterior urethra by little cut above pubis or bladder orificium fistulae. Retentioning catheterization above 4 weeks postoperation， and then making urethral sounding after extubate. Results： Following up the patients for 6~100 months， we found that there were 2 patients with the complecations of aniso-degree incontinentia urina or with retaining residual urine who should operate the urethral sounding regularly for long term. The 16 rest patients urinated easily and smoothly. Except for the three patients who already had Erectile dysfunction before our operation， no patients occurred obviously impotence. In the 18 patients only one patient had epididymitis. Conclusions： The operation of combining transurethral incision with little cut above pubis on complex urethrostenosis has many merits such as safety， little wound， utility， repeatability， preventing false passage and so on. Therefore， it would be a perspective operation for complex urethrostenosis.
Key words： complex urethrostenosis； urethratresia； endoscopic technique
中图分类号：R695 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0068-03
复杂性尿道狭窄包括多段尿道狭窄、长段尿道狭窄、后尿道狭窄合并多个假道或瘘道、狭窄段远端和近端尿道严重错位且瘢痕组织致密、骨盆骨折畸形愈合严重压迫尿道甚或尿道闭锁等。1997年1月~2009年6月，本科共收治复杂性尿道狭窄或尿道闭锁患者18例，采用窥镜下经尿道冷刀切开联合耻骨上小切口术式治疗，效果满意，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组18例，均为男性患者， 年龄22-70岁，平均40岁。病程6月至10年。骑跨伤或尿道切开取石术后6例，骨盆骨折10例，医源性损伤致尿道狭窄2例，均接受过尿道会师术、尿道吻合术或反复尿道扩张等治疗，术前经过尿道造影、尿道镜检和B超等检查明确诊断。
1.2手术方法 手术以硬膜外麻醉，取截石位，术中试插引导物（输尿管导管或金属导丝）均失败。以F18~22尿道探子试扩狭窄段远端尿道，将F21尿道镜窥视下插至尿道狭窄段，窥视狭窄尿道及假道情况，助手于耻骨上作小切口或原膀胱造瘘口向后尿道试插入F18探条并下压，窥视下沿尿道走行方向，对准在自后尿道置入的尿道扩张器活动导引处瘢痕中央偏上冷刀稍作切开，试插引导物（输尿管导管或金属导丝） 作导引，置入引导物后，循引导物用冷切刀，切开狭窄段尿道瘢痕组织，边切开边推进尿道镜直至通过狭窄段与自后尿道插入F18探条会师，进入膀胱；对后尿道闭锁者将左手手指经膀胱造瘘口或经切开的膀胱伸入后尿道作引导，右手持尿道探条经尿道外口插至闭锁处，使后尿道的手指有感觉并引导探条紧贴耻骨下缘钻通闭锁段尿道，强行会师，或助手自膀胱造瘘口插入金属尿道探条，探入狭窄段近端尿道，轻轻摆动尿道探条以引导切开点，再自后尿道置入输尿管导管作导引继续冷刀切开；合并假道者，将假道与后尿道间隔膜组织切除，使后尿道与假道汇合，其后电切清除部分瘢痕。前尿道狭窄段选择尿道后壁处分别切开，后尿道狭窄者选择前壁处切开，尿道狭窄段较长，瘢痕较重者可在直视下用电切刀，切除部分瘢痕组织，扩大通道，采用环状电极，边退边切除瘢痕组织，使狭窄段尿道平滑通畅， 以能顺利探入F18~24尿道探子为手术成功，术后根据具体情况保留尿管4~6周，拔除尿管后定期行尿道扩张治疗。
2结果
本组18例患者行耻骨上小切口联合腔镜技术治疗复杂性尿道狭窄，手术均获成功，尿道能顺利探入F16~24尿道探条，并保持通畅排尿状态，术后18例均行定期尿道扩张治疗，扩张时间6~36个月不等，随访6~100个月，16例排尿通畅，2例出现程度不等尿失禁及残余尿。除原3例膜部尿道狭窄者术前已存在阴茎勃起功能障碍外，余术后均未发生明显阳痿。并发附睾炎1例。
3讨论
对于复杂性尿道狭窄或尿道闭锁的治疗，既往开放性手术为主，由于致伤原因的多样性和尿道解剖及伤情的复杂性，特别是后尿道狭窄或闭锁，手术创伤大，术后并发症较多等 [1、2] ，综合分析文献，我们认为尿道狭窄治疗的选择取决于患者的全身情况和狭窄部位，长度和瘢痕致密度，根据病情可选择下列一种或多种方法：定期尿道扩张术、尿道内切开术、尿道外切开术、狭窄段切除尿道再吻合术、尿道狭窄段袋形敞开、带皮瓣修补、全层皮移植尿道成形术、采用补片或皮瓣重建尿道（替代尿道成形术） [3]等方法，上述方法各有其优缺点。自1972年首先应用尿道手术刀（冷刀）在内窥镜下经尿道切开手术以来，这种腔内手术技术不断完善，应用日趋广泛，目前，该技术已成为治疗尿道狭窄或闭锁的主要方法[4]，随着腔镜技术的进步，尿道电切术广泛应用临床，以及2 u m激光、钬激光内切开技术的发展[5、6]，配合下腹部小切口导引下采用腔内技术治疗复杂性尿道狭窄或尿道闭锁可以取得良好效果[7]，该方法具有直视下进行，损伤小，减少医源性再损伤，避免假道形成，可重复应用、效果好等优点，且适应证广泛，适用于多种类型尿道狭窄，尤其是后尿道狭窄或曾经开放手术而再次开放手术有困难者，凡尚能排尿甚至呈滴沥状者，都可试插导管通过狭窄段，一旦成功即可争取尿道内切开，把复杂的手术困难变得简单易于处理，如果狭窄段较长或闭锁者在下腹部行小切口后可以予以导引，更加为手术提供了保障和安全，避免假道形成。本组16例手术中基本可以在切开狭窄后观察到后尿道开口光整甚或可以看到完整的精阜开口，此16例患者术后恢复均较好，2例效果不佳出现尿失禁或残余尿者因为在外院术后尿狭严重，在术中均未见到精阜开口或光整尿道内口，考虑为术后瘢痕严重或正常括约肌协调功能失调所致。故我们体会，在内窥镜下经尿道切开手术配合下腹部小切口治疗复杂性尿道狭窄或尿道闭锁时，注意事项总结如下：
3.1术前要详细了解病史，包括患者目前排尿情况，尿道损伤的原因和程度，既往处理经过，是否进行过手术治疗或进行过尿道腔内操作等，经尿道排泄性造影、尿道逆行造影及尿道镜检查，明确尿道狭窄或闭锁段的长度和程度，假道的数目及部位，狭窄段远端和近端的错位情况，术前应行尿细菌培养选择敏感的抗生素，对于长期带膀胱造瘘管者，术前应用0.2%呋喃西林液冲洗膀胱，每天2~3次以控制尿路感染，膀胱造瘘管间断开放，训练膀胱，扩大容量，术前充分清洁肠道。
3.2术中在用冷刀切开狭窄环同时必须切除瘢痕组织，但切除要适度，否则将损伤正常尿道结构，使狭窄段延长，影响疗效，术中必须正确区别尿道正常粘膜，瘢痕组织及尿道周围组织，术中还应注意：一定要有可靠的引导物，沿正道打通，防止误入或造成假道，切开点位原则上前尿道狭窄切开5~7点处，以免损伤阴茎海绵体，后尿道狭窄切开9~3点处，以免损伤直肠，术中以看清膀胱颈、后尿道、精阜即可确认为正道。
3.3术后选择广谱抗生素积极防治尿路感染，保持引流管道通畅和尿道外口清洁，导尿管不宜过粗，以免影响尿道血液循环，造成狭窄复发，术后尿管保留时间4~6周[2、4、8]，我们认为应视尿道狭窄的数目、长短、程度及术中情况而定，对于复杂性尿道狭窄或尿道闭锁段尿道，术后尿道上皮修复一般约需3周，生长1圈约需6周时间，故对于复杂性尿道狭窄或尿道闭锁者术后保留尿管4~6周[9]，拔除尿管后可根据排尿情况行定期尿道扩张治疗。
复杂性尿道狭窄的治疗上需要可靠的引导，无引导下盲目切开易造成损伤及假道，增加并发症。我们主张在复杂尿道狭窄或闭锁者，术中尽量自后尿道插入导引物，或以下腹部小切口进入膀胱颈口会师引导进行。本组术中自后尿道置入导管作为导引，配合经尿道外口腔镜下冷刀切开或电切除瘢痕，其优点在于导引物均可自正常膀胱颈口、前列腺部尿道进入，避免造成外括约肌损伤导致尿失禁；减少损伤精阜并发附睾炎的可能；同时可避免膜部以上假道形成，减少膀胱颈部损伤，使术后自控排尿顺利。
参考文献
[1] 吴阶平，主编.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1993.917-921.
[2] Gerald MJ， Steaven MS， Charles JD. Urethral stricture disease [A]. Int Walsh PC， Retik AB，Vaughan AJet al. Campbells Urology[M]. 7ed. Philadelphia： Saunders WBCo， 2001.3341-3351.
[3] Xu Y M，Sa Y L，Fu F.et a1. 0ralmucosalgraftsurethroplastyforthetreatmentof longsegmentedanteriorurethralstrictures[J]. WorldJUrol.2009，9：378.
[4] 庞自力，肖传国，曾甫清，等.窥镜直视下尿道内切开术加电切术治疗尿道狭窄[J].临床泌尿外科杂志，2003，18 （2）：93-94.
[5] 刘德云，刘显中，周健等.输尿管镜下2 u m激光治疗复杂性尿道狭窄及闭锁[J]. 武警医学院学报第2010， 19（6）：459-460
[6] 胡恩平燕东亮张海涛等.经尿道钬激光内切开术治疗尿道狭窄（附15例报告） [J].中国微创外科杂志2010，10（4）：330-331
[7] 郁建迪，孙百鸣.软性膀胱镜联合双极等离子电切治疗复杂性后尿道狭窄及闭锁[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（8）：614-615.
[8] 曾宪华，陈心明，张天禹，等.腔内手术治疗男性尿道狭窄27例临床分析[J].中华男科学，2003，9（4）：307-308
[9] SUN G， MA TX. Endourethral surgery for urethrostenosis and urethratresia （ report of 62cases） [J]. Chinese Journal of Urology， 2000，21（9）：555-557. Chinese.
关键词：复杂性尿道狭窄尿道闭锁 内窥镜术
The combined operation of transurethral incision and little cut above pubis on complex urethrostenosisLIANG Qing， CHEN Bo， DONG Bingzheng， JIANG Bo， ZHANG Wenda， WU Tianlin， HAN ConghuiThe Central Hospital of Xuzhou， Xuzhou 221009
Objective： To explore the application and value of endoscopic technique in complex urethrostenosis. Methods： To review 18 cases with complex urethrostenosis， discissioning the narrow-urethrawithcryo-scalpel through urethral endoscope， guided by expandor or the finger insertioning from posterior urethra by little cut above pubis or bladder orificium fistulae. Retentioning catheterization above 4 weeks postoperation， and then making urethral sounding after extubate. Results： Following up the patients for 6~100 months， we found that there were 2 patients with the complecations of aniso-degree incontinentia urina or with retaining residual urine who should operate the urethral sounding regularly for long term. The 16 rest patients urinated easily and smoothly. Except for the three patients who already had Erectile dysfunction before our operation， no patients occurred obviously impotence. In the 18 patients only one patient had epididymitis. Conclusions： The operation of combining transurethral incision with little cut above pubis on complex urethrostenosis has many merits such as safety， little wound， utility， repeatability， preventing false passage and so on. Therefore， it would be a perspective operation for complex urethrostenosis.
Key words： complex urethrostenosis； urethratresia； endoscopic technique
中图分类号：R695 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0068-03
复杂性尿道狭窄包括多段尿道狭窄、长段尿道狭窄、后尿道狭窄合并多个假道或瘘道、狭窄段远端和近端尿道严重错位且瘢痕组织致密、骨盆骨折畸形愈合严重压迫尿道甚或尿道闭锁等。1997年1月~2009年6月，本科共收治复杂性尿道狭窄或尿道闭锁患者18例，采用窥镜下经尿道冷刀切开联合耻骨上小切口术式治疗，效果满意，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组18例，均为男性患者， 年龄22-70岁，平均40岁。病程6月至10年。骑跨伤或尿道切开取石术后6例，骨盆骨折10例，医源性损伤致尿道狭窄2例，均接受过尿道会师术、尿道吻合术或反复尿道扩张等治疗，术前经过尿道造影、尿道镜检和B超等检查明确诊断。
1.2手术方法 手术以硬膜外麻醉，取截石位，术中试插引导物（输尿管导管或金属导丝）均失败。以F18~22尿道探子试扩狭窄段远端尿道，将F21尿道镜窥视下插至尿道狭窄段，窥视狭窄尿道及假道情况，助手于耻骨上作小切口或原膀胱造瘘口向后尿道试插入F18探条并下压，窥视下沿尿道走行方向，对准在自后尿道置入的尿道扩张器活动导引处瘢痕中央偏上冷刀稍作切开，试插引导物（输尿管导管或金属导丝） 作导引，置入引导物后，循引导物用冷切刀，切开狭窄段尿道瘢痕组织，边切开边推进尿道镜直至通过狭窄段与自后尿道插入F18探条会师，进入膀胱；对后尿道闭锁者将左手手指经膀胱造瘘口或经切开的膀胱伸入后尿道作引导，右手持尿道探条经尿道外口插至闭锁处，使后尿道的手指有感觉并引导探条紧贴耻骨下缘钻通闭锁段尿道，强行会师，或助手自膀胱造瘘口插入金属尿道探条，探入狭窄段近端尿道，轻轻摆动尿道探条以引导切开点，再自后尿道置入输尿管导管作导引继续冷刀切开；合并假道者，将假道与后尿道间隔膜组织切除，使后尿道与假道汇合，其后电切清除部分瘢痕。前尿道狭窄段选择尿道后壁处分别切开，后尿道狭窄者选择前壁处切开，尿道狭窄段较长，瘢痕较重者可在直视下用电切刀，切除部分瘢痕组织，扩大通道，采用环状电极，边退边切除瘢痕组织，使狭窄段尿道平滑通畅， 以能顺利探入F18~24尿道探子为手术成功，术后根据具体情况保留尿管4~6周，拔除尿管后定期行尿道扩张治疗。
2结果
本组18例患者行耻骨上小切口联合腔镜技术治疗复杂性尿道狭窄，手术均获成功，尿道能顺利探入F16~24尿道探条，并保持通畅排尿状态，术后18例均行定期尿道扩张治疗，扩张时间6~36个月不等，随访6~100个月，16例排尿通畅，2例出现程度不等尿失禁及残余尿。除原3例膜部尿道狭窄者术前已存在阴茎勃起功能障碍外，余术后均未发生明显阳痿。并发附睾炎1例。
3讨论
对于复杂性尿道狭窄或尿道闭锁的治疗，既往开放性手术为主，由于致伤原因的多样性和尿道解剖及伤情的复杂性，特别是后尿道狭窄或闭锁，手术创伤大，术后并发症较多等 [1、2] ，综合分析文献，我们认为尿道狭窄治疗的选择取决于患者的全身情况和狭窄部位，长度和瘢痕致密度，根据病情可选择下列一种或多种方法：定期尿道扩张术、尿道内切开术、尿道外切开术、狭窄段切除尿道再吻合术、尿道狭窄段袋形敞开、带皮瓣修补、全层皮移植尿道成形术、采用补片或皮瓣重建尿道（替代尿道成形术） [3]等方法，上述方法各有其优缺点。自1972年首先应用尿道手术刀（冷刀）在内窥镜下经尿道切开手术以来，这种腔内手术技术不断完善，应用日趋广泛，目前，该技术已成为治疗尿道狭窄或闭锁的主要方法[4]，随着腔镜技术的进步，尿道电切术广泛应用临床，以及2 u m激光、钬激光内切开技术的发展[5、6]，配合下腹部小切口导引下采用腔内技术治疗复杂性尿道狭窄或尿道闭锁可以取得良好效果[7]，该方法具有直视下进行，损伤小，减少医源性再损伤，避免假道形成，可重复应用、效果好等优点，且适应证广泛，适用于多种类型尿道狭窄，尤其是后尿道狭窄或曾经开放手术而再次开放手术有困难者，凡尚能排尿甚至呈滴沥状者，都可试插导管通过狭窄段，一旦成功即可争取尿道内切开，把复杂的手术困难变得简单易于处理，如果狭窄段较长或闭锁者在下腹部行小切口后可以予以导引，更加为手术提供了保障和安全，避免假道形成。本组16例手术中基本可以在切开狭窄后观察到后尿道开口光整甚或可以看到完整的精阜开口，此16例患者术后恢复均较好，2例效果不佳出现尿失禁或残余尿者因为在外院术后尿狭严重，在术中均未见到精阜开口或光整尿道内口，考虑为术后瘢痕严重或正常括约肌协调功能失调所致。故我们体会，在内窥镜下经尿道切开手术配合下腹部小切口治疗复杂性尿道狭窄或尿道闭锁时，注意事项总结如下：
3.1术前要详细了解病史，包括患者目前排尿情况，尿道损伤的原因和程度，既往处理经过，是否进行过手术治疗或进行过尿道腔内操作等，经尿道排泄性造影、尿道逆行造影及尿道镜检查，明确尿道狭窄或闭锁段的长度和程度，假道的数目及部位，狭窄段远端和近端的错位情况，术前应行尿细菌培养选择敏感的抗生素，对于长期带膀胱造瘘管者，术前应用0.2%呋喃西林液冲洗膀胱，每天2~3次以控制尿路感染，膀胱造瘘管间断开放，训练膀胱，扩大容量，术前充分清洁肠道。
3.2术中在用冷刀切开狭窄环同时必须切除瘢痕组织，但切除要适度，否则将损伤正常尿道结构，使狭窄段延长，影响疗效，术中必须正确区别尿道正常粘膜，瘢痕组织及尿道周围组织，术中还应注意：一定要有可靠的引导物，沿正道打通，防止误入或造成假道，切开点位原则上前尿道狭窄切开5~7点处，以免损伤阴茎海绵体，后尿道狭窄切开9~3点处，以免损伤直肠，术中以看清膀胱颈、后尿道、精阜即可确认为正道。
3.3术后选择广谱抗生素积极防治尿路感染，保持引流管道通畅和尿道外口清洁，导尿管不宜过粗，以免影响尿道血液循环，造成狭窄复发，术后尿管保留时间4~6周[2、4、8]，我们认为应视尿道狭窄的数目、长短、程度及术中情况而定，对于复杂性尿道狭窄或尿道闭锁段尿道，术后尿道上皮修复一般约需3周，生长1圈约需6周时间，故对于复杂性尿道狭窄或尿道闭锁者术后保留尿管4~6周[9]，拔除尿管后可根据排尿情况行定期尿道扩张治疗。
复杂性尿道狭窄的治疗上需要可靠的引导，无引导下盲目切开易造成损伤及假道，增加并发症。我们主张在复杂尿道狭窄或闭锁者，术中尽量自后尿道插入导引物，或以下腹部小切口进入膀胱颈口会师引导进行。本组术中自后尿道置入导管作为导引，配合经尿道外口腔镜下冷刀切开或电切除瘢痕，其优点在于导引物均可自正常膀胱颈口、前列腺部尿道进入，避免造成外括约肌损伤导致尿失禁；减少损伤精阜并发附睾炎的可能；同时可避免膜部以上假道形成，减少膀胱颈部损伤，使术后自控排尿顺利。
参考文献
[1] 吴阶平，主编.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1993.917-921.
[2] Gerald MJ， Steaven MS， Charles JD. Urethral stricture disease [A]. Int Walsh PC， Retik AB，Vaughan AJet al. Campbells Urology[M]. 7ed. Philadelphia： Saunders WBCo， 2001.3341-3351.
[3] Xu Y M，Sa Y L，Fu F.et a1. 0ralmucosalgraftsurethroplastyforthetreatmentof longsegmentedanteriorurethralstrictures[J]. WorldJUrol.2009，9：378.
[4] 庞自力，肖传国，曾甫清，等.窥镜直视下尿道内切开术加电切术治疗尿道狭窄[J].临床泌尿外科杂志，2003，18 （2）：93-94.
[5] 刘德云，刘显中，周健等.输尿管镜下2 u m激光治疗复杂性尿道狭窄及闭锁[J]. 武警医学院学报第2010， 19（6）：459-460
[6] 胡恩平燕东亮张海涛等.经尿道钬激光内切开术治疗尿道狭窄（附15例报告） [J].中国微创外科杂志2010，10（4）：330-331
[7] 郁建迪，孙百鸣.软性膀胱镜联合双极等离子电切治疗复杂性后尿道狭窄及闭锁[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（8）：614-615.
[8] 曾宪华，陈心明，张天禹，等.腔内手术治疗男性尿道狭窄27例临床分析[J].中华男科学，2003，9（4）：307-308
[9] SUN G， MA TX. Endourethral surgery for urethrostenosis and urethratresia （ report of 62cases） [J]. Chinese Journal of Urology， 2000，21（9）：555-557. Chinese.