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[摘要]目的:探讨用自体耳廓游离组织瓣修复先天性鼻翼缺损的方法和效果。方法:切取同侧耳廓全层楔形复合组织瓣,插入鼻翼缺损区,牢固固定,供区拉拢缝合。结果:自2006年以来,应用该方法修复先天性鼻翼缺损畸形8例,缺损最大面积1.6cm×1.4cm,最小面积1.3cm×1.1cm。均取得了良好的效果,随访1～4年,耳廓组织瓣收缩小于10%。结论:应用自体耳廓复合组织瓣游离移植修复先天性鼻翼缺损可以较好地恢复鼻翼形态,仔细地形成鼻侧衬里,阶梯状耳廓复合组织瓣的形成,局部良好的固定是手术成功的关键。
[关键词]耳廓复合组织瓣;鼻翼缺损;修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)09-1298-03
Repairing congenital alae ansi defects with auricle combination tissues
HE Cheng-jun1,CUI Zi-wei1,LIUShi2,LI Hong-yan1,CUI Hong-ying3
(1.Department of Plastic Surgery, 2. Department of Ear-nose-throat, 3.Minor Operation Room. DaqingOilfield Ceneral Hospital,Daqing 163001,Heilongjiang,China)
Abstract:ObjectiveTo discuss the method effect of rapairing congenital alae nasi defects with autoauricular free tissues.MethodsWe performed wedge-shaped excision of auricle combination tissue, then inserted it into the alae nasi defect areas, fixed stablely, donor sites were sutured.Results8 patients with congenital alae defects have recepted this treatments since 2006. The maximum defect area was 1.6cm×1.4cm and minimum was 1.3cm×1.1cm. Over 1～4 years follow-up,all patients had satisfactory results.The volume of auricle combination tissues reduced less than 10%.ConclusionsApplication of autoauricular free tissues for repairing congenital alae nasi defect could properly restore the shape of nasal alae.The key of success is the forming of nasal lateral lining and ladder-shaped auricle combination tissues.
Key words:extensive auricle combination tissues; alae nasi defect; repairing
先天性鼻翼缺损的修复方法可根据鼻翼缺损的程度采取不同的手术方法[1]。笔者自2006年1月～2008年12月,采用自体耳廓游离组织瓣修复先天性鼻翼缺损8例,取得了较好的效果,报道如下。
1临床资料
本组共8例,年龄16～24岁,男性6例,女性2例,均为先天性鼻翼全层缺损,无既往治疗史。缺损宽度为1.3cm～1.6cm,高度为1.1cm～1.4cm,缺损最大面积1.6cm×1.4cm, 最小面积1.3cm×1.1cm。均采用自体全层耳廓复合组织瓣游离移植修复。
2手术方法
2.1 画线:用无菌X线片剪成与鼻翼缺损大小、形态一致的模型,根据模型在同侧耳轮上部处画线,长宽应扩大10%。
2.2 麻醉:采用同侧眶下神经阻滞麻醉和0.25%利多卡因(不含肾上腺素)供区、受区局部浸润麻醉。
2.3 鼻翼缺损区衬里的形成:在鼻翼缺损区皮肤缘处切开,剥离向内侧翻转,缝合线结打在鼻腔侧,尽可能增加两侧衬里的接触面积,可以形成缺损区上部衬里。
2.4 切取耳廓复合组织瓣:根据画线切取耳廓复合组织瓣,瓣的尖端一般不超过对耳轮上脚,瓣呈楔形,后面的面积应略大于前侧,与鼻翼缺损外侧大小相适应;前面的皮肤应与形成鼻腔衬里后的大小相适应;中间软骨应大于里外侧皮肤,形成阶梯状复合组织瓣,耳部创面拉拢用6-0微乔可吸收线缝合软骨,6-0丝线缝合前后皮肤。
2.5 移植、固定耳廓复合组织瓣:将受区鼻翼创面的衬里和鼻翼软骨之间锐性略加分离,形成一0.3cm腔隙,将耳廓组织瓣软骨部分楔入该腔隙内,以增加接触面积。用8-0尼龙线外翻缝合鼻腔皮肤,线结打在鼻腔侧,6-0微乔线缝合软骨,最后再用8-0尼龙线缝合外侧皮肤,留线将大小合适的棉球外包碘仿纱布打包固定。鼻腔侧外涂红霉素眼膏,将大小合适的无菌硅胶软管外缠绕碘仿纱布,塞入患侧鼻腔,胶布固定,7日取出。鼻翼处适当包扎,可观察到移植片3～7天时颜色由苍白转为暗红,10天拆线,颜色由暗红渐呈鲜红色,2周可以确定移植物是否存活。鼻腔内硅胶管可以填塞3～6月,自行清洗。
3结果
本组8例中,耳廓复合组织瓣均成活,鼻翼外形改善明显,随访1～4年,色泽逐年改善,感觉良好,局部吸收小于10%,耳廓虽然小于对侧,因很少看到双侧耳廓,不易被人们察觉,女性可以用头发遮盖,耳廓瘢痕不明显。典型病例治疗情况见图1～8。
4讨论
鼻翼缺损是一种较常见的鼻下部畸形,由于鼻翼的解剖结构特点,修复涉及皮肤、中间软骨及衬里。鼻翼缺损修复的方法较多,常用的有:
4.1耳廓复合组织瓣游离移植:一般适用于缺损宽度小于1.5cm者。Ratner等[2]认为,头移植物宽度超过1.5cm,则易因缺血而发生坏死。有的学者认为耳廓复合组织瓣中的任何一点距离鼻翼受区的最近点的距离若大于0.5cm时,即可发生血运障碍,引起坏死[3]。但若形成鼻腔衬里,切取范围可以扩大[1]。近年来,已有学者将鼻翼缺损应用耳廓复合组织瓣的面积扩大至2.2cm×1.8cm[4]。目前认为耳廓复合组织瓣成活的机制是:复合组织瓣有丰富真皮下血管网,易吸收受植床的组织液,使组织瓣保持湿润和营养,直至建立新的血供[1]。耳廓复合组织瓣在色泽、质地、软硬度、弯曲度和组织结构上与鼻翼组织十分相近[5],同时也符合“同物相济”的整形外科原则[6]。
4.2鼻唇沟皮瓣:采用同侧鼻唇沟薄层皮瓣有色泽相近、利于旋转、可以增加长宽比例、易成活的优点。缺点是供区瘢痕、无软骨支撑、皮瓣易挛缩。马勇光等[4]认为鼻翼缺损区达鼻端区时,首选带真皮下血管网的鼻唇沟薄皮瓣,不必担心皮瓣的血运。也有用带知名血管的上蒂或下蒂的鼻唇沟皮瓣,虽血运可靠,但皮瓣臃肿是其缺点[7]。
4.3反流轴型岛状耳廓复合组织瓣:范飞等[8]采用以滑车上、眶上动脉为血供的反流岛状耳廓瓣,血管蒂通过眉间、鼻背皮下隧道将耳廓瓣转移至缺损创面处,虽成活率高、不受移植面积的限制、术后鼻翼形态良好,但可增加鼻翼的高度,现已很少应用。
4.4逆行颞浅动脉耳廓复合组织瓣:耳前切口入路,在设计好的组织瓣的上下分离出颞浅动静脉,其动静脉的长度应根据鼻唇沟切口处游离面动静脉的情况而定。若未能分离出可供吻合的面动静脉,则需要解剖同侧下颌缘下方的面动静脉主干,与之吻合。耳廓供区可以直接拉拢缝合,也可用耳后带蒂皮瓣转移修复。优点是血供充足,可修复较大的鼻翼缺损,不受鼻部的条件限制,但需吻合血管,有血管吻合后皮瓣坏死的风险[9]。
4.5局部皮瓣:适用于缺损面积小者。可用“Z”字、“V-Y”皮瓣,但局部形成新的瘢痕,修复面积有限,适用较少。
虽然修复方法众多,由于鼻翼缘得解剖结构特点,耳廓的形态、弧度、色泽、质地和组织结构与鼻翼最接近,用耳廓符合组织瓣游离移植是常用的方法之一。但是修复缺损的宽度限制了该方法的应用,为了尽可能增加鼻侧衬里的面积,应沿着鼻翼缺损的皮肤侧边缘切开,将皮肤向内侧翻转,由于鼻翼呈弧形,弧度的顶点位于鼻翼的中外交界处,鼻翼的外1/3部分与面部垂直,正面观时不易查觉,移植物不应超过此交界的内侧界线,使色差和瘢痕相对隐蔽。在此界翻转局部皮瓣,有利于美观和减小因供区切取面积过大造成耳廓变小畸形[8]。本组8例证明,不可能完全形成鼻腔侧衬里,只能在上1/2部分完全关闭形成衬里。
术中切勿使用电凝止血和结扎止血,局部勿使用肾上腺素,以因防血管收缩而影响血供。将耳廓符合组织瓣的软骨楔形植入受区创面内,可以减少死腔,增加接触面积,防止移植物移动。由于形成的耳廓复合组织瓣断层不在同一平面,呈台阶状,则缝合后避免了内、中、外三层组织在同一平面,使血运得以改善。切取的组织瓣大于缺损面积的10%,可以防止因术后收缩引起的患侧鼻孔、鼻翼狭小。另外,局部适当加压包扎,术后即刻放置有一定强度的硅胶管支撑,并连续留置3～6个月,亦可有效地防止移植组织瓣的收缩。术后常规应用抗生素,保持鼻腔的清洁,防止分泌物污染而引起移植的组织瓣感染坏死。经过这样处理,可以提高移植组织瓣的成活率及改善术后鼻翼的外观。由于观察面部时很少同时看到双侧耳廓,供耳廓略小无碍观瞻。
[参考文献]
[1]谭晓燕,王炜,穆雄铮,等.鼻部整形与美容[M]//王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社,1999:1045-1052.
[2]Ratner D,Katz A,Grande DJ.An interlock auricular composite graft[J].Dermatol Surg,1995,21(9):789-792.
[3]Rohrich RJ,Barton FE,Hollier L. Nasal reconstruction[M]//Aston SJ,Beasley RW.Grabb and Smith,s Plastic Surgery. Boston:little,Brown and Company,1997:516.
[4]王寅,刘天一,钱云良.扩大的耳廓复合组织瓣游离移植修复鼻翼缺损[J].中国美容整形外科杂志,2008,19(1):9-11.
[5]马勇光,李健宁,秦荣生,等.根据鼻部美容分区选择修复鼻翼缺损方法[J].中华医学美学美容杂志,2005,11(4):212-214.
[6] MillardDR.程宁新,王原路,熊斌,译.整形外科原则[M].广州:广东科技出版社,2004:197-234.
[7]MureauMA,MoolenburghSE,Levendag PC,et al.Aestheticandfunctionaloutcome follownignasalreconstrution[J].PlastReconstrSurg,2007,120(5):1217-1227.
[8]范飞,陈宗基,周传德,等.反流轴型岛状耳廓瓣修复大面积鼻翼缺损[J].中华整形外科杂志,2003,19(2):107-109.
[9]李圣利,曹卫刚,程开祥,等.吻合血管的逆行游离耳前皮瓣移植修复鼻部分缺损[J].中华整形外科杂志,2006,22(4):248-251.
[收稿日期]2010-06-21[修回日期]2010-08-18
编辑/张惠娟
[关键词]耳廓复合组织瓣;鼻翼缺损;修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)09-1298-03
Repairing congenital alae ansi defects with auricle combination tissues
HE Cheng-jun1,CUI Zi-wei1,LIUShi2,LI Hong-yan1,CUI Hong-ying3
(1.Department of Plastic Surgery, 2. Department of Ear-nose-throat, 3.Minor Operation Room. DaqingOilfield Ceneral Hospital,Daqing 163001,Heilongjiang,China)
Abstract:ObjectiveTo discuss the method effect of rapairing congenital alae nasi defects with autoauricular free tissues.MethodsWe performed wedge-shaped excision of auricle combination tissue, then inserted it into the alae nasi defect areas, fixed stablely, donor sites were sutured.Results8 patients with congenital alae defects have recepted this treatments since 2006. The maximum defect area was 1.6cm×1.4cm and minimum was 1.3cm×1.1cm. Over 1～4 years follow-up,all patients had satisfactory results.The volume of auricle combination tissues reduced less than 10%.ConclusionsApplication of autoauricular free tissues for repairing congenital alae nasi defect could properly restore the shape of nasal alae.The key of success is the forming of nasal lateral lining and ladder-shaped auricle combination tissues.
Key words:extensive auricle combination tissues; alae nasi defect; repairing
先天性鼻翼缺损的修复方法可根据鼻翼缺损的程度采取不同的手术方法[1]。笔者自2006年1月～2008年12月,采用自体耳廓游离组织瓣修复先天性鼻翼缺损8例,取得了较好的效果,报道如下。
1临床资料
本组共8例,年龄16～24岁,男性6例,女性2例,均为先天性鼻翼全层缺损,无既往治疗史。缺损宽度为1.3cm～1.6cm,高度为1.1cm～1.4cm,缺损最大面积1.6cm×1.4cm, 最小面积1.3cm×1.1cm。均采用自体全层耳廓复合组织瓣游离移植修复。
2手术方法
2.1 画线:用无菌X线片剪成与鼻翼缺损大小、形态一致的模型,根据模型在同侧耳轮上部处画线,长宽应扩大10%。
2.2 麻醉:采用同侧眶下神经阻滞麻醉和0.25%利多卡因(不含肾上腺素)供区、受区局部浸润麻醉。
2.3 鼻翼缺损区衬里的形成:在鼻翼缺损区皮肤缘处切开,剥离向内侧翻转,缝合线结打在鼻腔侧,尽可能增加两侧衬里的接触面积,可以形成缺损区上部衬里。
2.4 切取耳廓复合组织瓣:根据画线切取耳廓复合组织瓣,瓣的尖端一般不超过对耳轮上脚,瓣呈楔形,后面的面积应略大于前侧,与鼻翼缺损外侧大小相适应;前面的皮肤应与形成鼻腔衬里后的大小相适应;中间软骨应大于里外侧皮肤,形成阶梯状复合组织瓣,耳部创面拉拢用6-0微乔可吸收线缝合软骨,6-0丝线缝合前后皮肤。
2.5 移植、固定耳廓复合组织瓣:将受区鼻翼创面的衬里和鼻翼软骨之间锐性略加分离,形成一0.3cm腔隙,将耳廓组织瓣软骨部分楔入该腔隙内,以增加接触面积。用8-0尼龙线外翻缝合鼻腔皮肤,线结打在鼻腔侧,6-0微乔线缝合软骨,最后再用8-0尼龙线缝合外侧皮肤,留线将大小合适的棉球外包碘仿纱布打包固定。鼻腔侧外涂红霉素眼膏,将大小合适的无菌硅胶软管外缠绕碘仿纱布,塞入患侧鼻腔,胶布固定,7日取出。鼻翼处适当包扎,可观察到移植片3～7天时颜色由苍白转为暗红,10天拆线,颜色由暗红渐呈鲜红色,2周可以确定移植物是否存活。鼻腔内硅胶管可以填塞3～6月,自行清洗。
3结果
本组8例中,耳廓复合组织瓣均成活,鼻翼外形改善明显,随访1～4年,色泽逐年改善,感觉良好,局部吸收小于10%,耳廓虽然小于对侧,因很少看到双侧耳廓,不易被人们察觉,女性可以用头发遮盖,耳廓瘢痕不明显。典型病例治疗情况见图1～8。
4讨论
鼻翼缺损是一种较常见的鼻下部畸形,由于鼻翼的解剖结构特点,修复涉及皮肤、中间软骨及衬里。鼻翼缺损修复的方法较多,常用的有:
4.1耳廓复合组织瓣游离移植:一般适用于缺损宽度小于1.5cm者。Ratner等[2]认为,头移植物宽度超过1.5cm,则易因缺血而发生坏死。有的学者认为耳廓复合组织瓣中的任何一点距离鼻翼受区的最近点的距离若大于0.5cm时,即可发生血运障碍,引起坏死[3]。但若形成鼻腔衬里,切取范围可以扩大[1]。近年来,已有学者将鼻翼缺损应用耳廓复合组织瓣的面积扩大至2.2cm×1.8cm[4]。目前认为耳廓复合组织瓣成活的机制是:复合组织瓣有丰富真皮下血管网,易吸收受植床的组织液,使组织瓣保持湿润和营养,直至建立新的血供[1]。耳廓复合组织瓣在色泽、质地、软硬度、弯曲度和组织结构上与鼻翼组织十分相近[5],同时也符合“同物相济”的整形外科原则[6]。
4.2鼻唇沟皮瓣:采用同侧鼻唇沟薄层皮瓣有色泽相近、利于旋转、可以增加长宽比例、易成活的优点。缺点是供区瘢痕、无软骨支撑、皮瓣易挛缩。马勇光等[4]认为鼻翼缺损区达鼻端区时,首选带真皮下血管网的鼻唇沟薄皮瓣,不必担心皮瓣的血运。也有用带知名血管的上蒂或下蒂的鼻唇沟皮瓣,虽血运可靠,但皮瓣臃肿是其缺点[7]。
4.3反流轴型岛状耳廓复合组织瓣:范飞等[8]采用以滑车上、眶上动脉为血供的反流岛状耳廓瓣,血管蒂通过眉间、鼻背皮下隧道将耳廓瓣转移至缺损创面处,虽成活率高、不受移植面积的限制、术后鼻翼形态良好,但可增加鼻翼的高度,现已很少应用。
4.4逆行颞浅动脉耳廓复合组织瓣:耳前切口入路,在设计好的组织瓣的上下分离出颞浅动静脉,其动静脉的长度应根据鼻唇沟切口处游离面动静脉的情况而定。若未能分离出可供吻合的面动静脉,则需要解剖同侧下颌缘下方的面动静脉主干,与之吻合。耳廓供区可以直接拉拢缝合,也可用耳后带蒂皮瓣转移修复。优点是血供充足,可修复较大的鼻翼缺损,不受鼻部的条件限制,但需吻合血管,有血管吻合后皮瓣坏死的风险[9]。
4.5局部皮瓣:适用于缺损面积小者。可用“Z”字、“V-Y”皮瓣,但局部形成新的瘢痕,修复面积有限,适用较少。
虽然修复方法众多,由于鼻翼缘得解剖结构特点,耳廓的形态、弧度、色泽、质地和组织结构与鼻翼最接近,用耳廓符合组织瓣游离移植是常用的方法之一。但是修复缺损的宽度限制了该方法的应用,为了尽可能增加鼻侧衬里的面积,应沿着鼻翼缺损的皮肤侧边缘切开,将皮肤向内侧翻转,由于鼻翼呈弧形,弧度的顶点位于鼻翼的中外交界处,鼻翼的外1/3部分与面部垂直,正面观时不易查觉,移植物不应超过此交界的内侧界线,使色差和瘢痕相对隐蔽。在此界翻转局部皮瓣,有利于美观和减小因供区切取面积过大造成耳廓变小畸形[8]。本组8例证明,不可能完全形成鼻腔侧衬里,只能在上1/2部分完全关闭形成衬里。
术中切勿使用电凝止血和结扎止血,局部勿使用肾上腺素,以因防血管收缩而影响血供。将耳廓符合组织瓣的软骨楔形植入受区创面内,可以减少死腔,增加接触面积,防止移植物移动。由于形成的耳廓复合组织瓣断层不在同一平面,呈台阶状,则缝合后避免了内、中、外三层组织在同一平面,使血运得以改善。切取的组织瓣大于缺损面积的10%,可以防止因术后收缩引起的患侧鼻孔、鼻翼狭小。另外,局部适当加压包扎,术后即刻放置有一定强度的硅胶管支撑,并连续留置3～6个月,亦可有效地防止移植组织瓣的收缩。术后常规应用抗生素,保持鼻腔的清洁,防止分泌物污染而引起移植的组织瓣感染坏死。经过这样处理,可以提高移植组织瓣的成活率及改善术后鼻翼的外观。由于观察面部时很少同时看到双侧耳廓,供耳廓略小无碍观瞻。
[参考文献]
[1]谭晓燕,王炜,穆雄铮,等.鼻部整形与美容[M]//王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社,1999:1045-1052.
[2]Ratner D,Katz A,Grande DJ.An interlock auricular composite graft[J].Dermatol Surg,1995,21(9):789-792.
[3]Rohrich RJ,Barton FE,Hollier L. Nasal reconstruction[M]//Aston SJ,Beasley RW.Grabb and Smith,s Plastic Surgery. Boston:little,Brown and Company,1997:516.
[4]王寅,刘天一,钱云良.扩大的耳廓复合组织瓣游离移植修复鼻翼缺损[J].中国美容整形外科杂志,2008,19(1):9-11.
[5]马勇光,李健宁,秦荣生,等.根据鼻部美容分区选择修复鼻翼缺损方法[J].中华医学美学美容杂志,2005,11(4):212-214.
[6] MillardDR.程宁新,王原路,熊斌,译.整形外科原则[M].广州:广东科技出版社,2004:197-234.
[7]MureauMA,MoolenburghSE,Levendag PC,et al.Aestheticandfunctionaloutcome follownignasalreconstrution[J].PlastReconstrSurg,2007,120(5):1217-1227.
[8]范飞,陈宗基,周传德,等.反流轴型岛状耳廓瓣修复大面积鼻翼缺损[J].中华整形外科杂志,2003,19(2):107-109.
[9]李圣利,曹卫刚,程开祥,等.吻合血管的逆行游离耳前皮瓣移植修复鼻部分缺损[J].中华整形外科杂志,2006,22(4):248-251.
[收稿日期]2010-06-21[修回日期]2010-08-18
编辑/张惠娟