论文部分内容阅读
[摘 要] 我国长期护理保险起步晚，经验不足，借鉴国外成熟体制的经验对高效建立起我国长期护理保险有着重要意义。文章选取德、日、美三国，对其长期护理保险的产生背景，重要制度安排及政府责任进行梳理，确定我国社会长期护理保险应适应我国国情与价值取向，以鼓励家庭护理为导向实行有限保障，利用有限资源实行逐级分层保障，以商业保险补充效率，重视社会力量引入，辅助国家进行服务提供与市场监管。
[关键词] 长期护理保险；徳日美国际比较；制度建立
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 15. 075
[中图分类号] F842 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2018）15- 0187- 03
1 研究背景
日本與中国同属东亚文化圈，德国作为最早开展社会长期护理保险的国家发展至今已有二十余年历史，而美国则是商业保险发展最完善的国家之一，这三国长期护理保险的发展对我国将有重要借鉴意义。
随着经济发展增速，人口出生率下降及医疗水平提高，各国高龄化现象日益严重。1970年日本步入老龄化社会，仅25年老龄人口占比就达到14%[1]，并随着“婴儿潮”一代的老去变得日益严重；德国于1930年正式迈入老年型社会后老年人口比重持续攀升，于2016年65岁及以上人口已占比21%，老龄化程度仅次于日本，由此产生的长期护理需求已于2009年达230万①；美国1960年65岁及以上老人占比10%，由此导致的各类慢性病发病率急剧上升；而中国，在2000年60岁及以上人口已达到10.2%，正式步入老龄化社会，并于2016年底达到人口总数的16.7%，增长迅速。由老龄化产生的长期护理需求显著。
随着“少子化”发展，东西方国家家庭均逐渐趋向核心化家庭模式，成年子女搬离导致大量独居或与配偶同居的老年人口产生，传统家庭照料难满足养老及长期护理需求。
同时，随着经济社会的发展，传统的非正式护理正因为女性权力的逐步解放而被迫削减，这是经济社会进步的必然趋势，但进步带来的后遗症便是老年护理服务的缺乏[2]。
虽各国具体数据不同，但产生背景与原因大同小异，主要可以归结为三点：少子高龄化的产生与迅速发展，家庭核心化转变，女性走上职业化道路等导致家庭养老功能削弱。这一转变迫使社会接过养老责任并为之发展出适宜健全的体系。长期护理保险便是产物之一。
2 制度比较
下面本文将对三国的制度进行梳理，并对各国制度进行比较以期找出值得借鉴之处。
2.1 日本
在1997年《社会保险法》正式出台之前，日本政府还颁布了一系列其他法案，如《老年人福祉法》、《老年保健法》、《发展老人保健福利事业10年战略规划（金色计划）》②、《社会福利士与护理福利士法》、《关于促进看护师等人才的确保的法律》③等，进行了系列制度探索与人才准备，最终建设起医护分离，居家设施并举，护理人才储备充足的社会长期护理保险发展起点。同时，日本政府也未期望一步到位，规定每三年根据制度发展调整一次，至今已有五次改革。在最初的全包型护理基础上，2005年加入预防体系，将食宿费剔除出保险给付范围并强调居家机构平等；2008年提升护理从业者待遇，加强政府监管，拨款进行设施建设；2011年引入市场化机制[1]；2014年加强医护结合，调整筹资比例；2017年加强社区综合服务体系，强调老年人自理及预防护理重度化[3]。此外，政府还出台护理等级评定标准规范化保险给付，组织评定小组[4]以确保服务准确提供。现在，日本长护险已发展成为涵盖40～64岁及65岁以上两类参保人群，由国家及个人各承担一半筹资规模，中央财政兜底，地方承担主要保险人义务，以服务给付为主，包含预防及护理两大板块的护理体系。
2.2 德国
德国于1994年5月通过《长期护理风险之社会保险法》并于1995年1月开始实施。主要目的是满足老年人长期护理需求，减轻社会救济压力。德国长期护理保险保障所有医保投保人，缴费方式与一般社会保险相同。现金给付主要用于鼓励家庭及邻里间的非正式护理，与“时间储蓄”模式一起实行大大减轻了正式护理的压力。2008年及2015、2016年的三次改革，进一步支持居家护理提供，对于无收入、全身心投入护理的参保人员家属提供不超过半年的临时救济；对于临时性突发性护理需求提供诸如喘息护理等的服务支持；允许参保人在一定范围内自行选择服务，甚至可退出保险以增加服务使用率，鼓励非正式护理[5]，同时，政府对三个以上护理对象合住组成的居家长期护理小组每项最高可补贴4 000欧元，体现德国对这一新兴护理形式的支持[6]。政府将评级标准从重医疗轻心理改为两者并重，适当调高缴费率，并实行分级检查，定期抽查，资料公开，成立仲裁委员会等方式加强监管。德国政府主要承担制度改进与运营监管责任，于资金筹集上责任较少。通过政策导向调控市场资源走向，全面主导长期护理保险的制定与给付细则的实时调整。同时通过禁止控制服务准入，允许保险可携带性强制性保障保险市场的竞争性。
2.3 美国
美国采用社会保险托底，商业保险为主的复合型保险模式。社会保险以Medicare和Mediaid这两大社会医疗保障计划为主，州政府生活补助金等补充[7]，美国政府还出台了社会生活辅助和支持计划（CLASS）以及长期护理合作计划（LTCPP）以减轻Medicaid的资金压力并促进商业医疗保险发展。商业保险主要由完善的保险市场因需求而自行发展，初期保障水平较低，保障范围较窄④，但在后期逐步形成多层次多方面的保险服务提供体系。主要可分为联邦和州长长期护理保险、个人保险、雇主团体保险、协会保险、持续护理退休社区（CCRC）提供的长期护理保险、人寿保险或养老保险内嵌购买长护服务资金六种，各自有不同的特点与保障对象，在一定意义上基本实现了制度全覆盖。美国政府在此方面主要通过允许将保险费税前列支鼓励雇主将长期护理保险当作福利提供给雇员。美国政府在长期护理保险方面主要承担补缺责任，除运用Medicaid等社会医疗救助计划为被商业保险拒之门外者提供并不充分的医疗保障外，主要通过制定相关法律规范保险市场，对购买商业保险实施税收优惠，制定合作经营项目将中低收入者纳入商业保险投保人范围等措施鼓励市场自我完善，提供高效率的保险服务。 2.4 国际比较
在保险制度方面，日本注重外部服务供给，通过政策出台鼓励护理人员培养，保障护理人员收入与福利待遇，保证外部服务供给的充足与优质，这一模式将护理责任转移给社会以减轻家庭压力，并可在一定程度上保证被保险人获得平价且优质的服务；德国则注重家庭护理，通过各项补助、福利、续接式短期护理服务提供和保险退出、可携带政策鼓励家庭护理服务提供，这一模式更多的将护理责任交还给家庭，而国家及社会只承担支持与补助责任，这在减轻政府社会压力，使老年人的感情需求更易满足的同时，无形中加重了家庭负担，使一些本来已走出家庭的妇女可能迫于压力再次回归家庭，这是否是时代的后退有待商定；美国因自由主义传统，更注重市场自由发展，市场逐利性在保证保险提供效率与服务个性化的同时大大抑制了长护险这类有一定公益性的保险发展。
在保障范围与水平方面，日本明确规定了保障人群为40～64岁的第二顺位参保人及65岁以上的第一顺位参保人，保险给付严格依据需求确定，基本能满足参保人的长护服务需求；德国则将医疗保险参保人均纳入保障范围，给付水平与缴费水平相适应；美国保障范围较窄，仅有少数中高收入购买商业保险人员及由Medicaid保障的贫困、伤残、年老者，且Medicaid对商业保险存在挤出效应。其商业保险保障水平较高，但保障形式多为现金给付，而社会保险保障水平严重不足，制度极不平衡。
在缴费与给付方面，日本政府在筹资上承担了较大责任，个人缴费按人口比例确定，与收入水平有一定关联，且其保险给付主要是按需给付，与缴费不直接相关；德国则将保险给付与缴费年限挂钩，一定程度上加强了个人缴费积极性，减轻政府财政压力；美国商业保险缴费与给付高度关联，而医疗救助则无须缴费，但准入严格，给付水平极低，并不能达到保基本的目的。
在公平与效率平衡方面，日本因按需给付而具有较高的公平性，但同时损失了缴费积极性；德国将缴费与给付关联，一定程度上提高了缴费效率，但缺少再分配损失了一定公平性；美国则是以几乎完全放弃公平的代价取得了商业保险的极高效率。
3 我国长期护理保险发展建议
由以上国际比较可以看出，各国政府在长期护理保险的制度选择上有非常明显的国家特色，与价值导向密切联系，基于该国文化背景和保险传统。我国属于儒家文化圈，在养老中重视家庭责任，同时我国正式护理服务供给严重不足，因此现阶段我国更适合采取鼓励非正式护理的政策导向。
3.1 社会保险方面
我国长期护理保险现阶段已在青岛等16地试点，虽取得了一定成就，但同样存在名称不统一，制度碎片化，基金来源不合理，护理保险保障范围偏差，护理人才及产品短缺等问题[8]。由于社会长期护理保险主要体现社会公平，增强制度覆盖面和保障基础护理需求，因此提出以下建议：
第一，确定符合国情的长护险制度。由于我国护理人员匮乏，在通过舆论引导、补贴培训机构及改变高校人才培养方向以及建立护理准入與执业资格考核机制以提高护理人员供给数量与质量的同时，需要参考德国模式建立如“时间储蓄”和喘息护理等短期接续式护理服务，鼓励家庭护理以弥补现阶段护理人员缺乏的问题；暂定以提供现金补助为主，定期以实际发展情况对制度进行适应性调整，在后期护理人才储备充足后考虑向服务给付转移。
第二，合理确定保障责任。我国发展中国家的国情决定了政府不可能过多承担缴费责任，也不可能提供普惠性的长期护理保险，因此，我国长护险现阶段应以个人与企业缴费为主，国家兜底，单独列项避免与其他保险资金混用。同时，建立等级评定小组，准确评定老人长期护理保险的实际需求，在现阶段资源有限的情况下保证中度重度失能老人护理保障优先，轻度或自理老人随后发展。
第三，公平与效率兼顾，自由发展与严格监管并存。重视行业协会监管对国家监督的辅助作用，一方面引进市场机制使市场代替国家行使更多运营责任，使长期护理保险能在大众的智慧下高速发展，但同时要合理运用行业协会的监督作用在国家宏观监管下实行更细致的监督管理。秉持以社会保险保障公平，以商业保险补充效率，两者协调发展理念。
3.2 商业保险方面
我国商业长期护理保险较社会长期护理保险发展较早，是作为健康保险的延续发展起来的，但至今仍不成气候。商业保险有效运行主要依靠完善的保险市场，政府多承担监管、维护和鼓励参保责任。因此，我国首要任务是出台商业护理保险实施细则以规范保险市场并依据实际情况适时出台补充文件或更新法规。监管方面除政府宏观调控外还应健全行业协会对行业进行全面监管，对绩优企业予以补助以鼓励市场发展。最后，允许商业保险税前列支，允许其具有可携带性，也可以建立合作项目以鼓励人们购买商业长护险，刺激市场活力并增强保险提供者竞争，保障保险市场效率。
主要参考文献
[1]胡宏伟，李佳怿，汤爱学.日本长期护理保险制度：背景、框架、评价与启示[J].人口与社会，2016，32（1）：94-103.
[2]周娅娜.日本长期护理保险制度改革跟踪研究[J].经济研究导刊，2016（4）：91-93，103.
[3]周加艳，沈勤.日本长期护理保险2005-2017年改革述评与启示[J].社会保障研究，2017（4）：101-112.
[4]张晏玮，栾娜娜.日本长期护理保险制度发展方向及对我国的启示[J].社会保障研究，2017（2）：106-112.
[5]林斌.德国长期护理保险的成效、挑战与发展趋势[J].老龄科学研究，2015，3（12）：67-77.
[6]华颖.德国长期护理保险最新改革动态及启示[J].中国医疗保险，2016（7）：67-70.
[7]贾清显. 中国长期护理保险制度构建研究———基于老龄化背景下护理风险深度分析[D]. 天津： 南开大学，2010.
[8]张慧芳，雷咸胜.我国探索长期护理保险的地方实践、经验总结和问题研究[J].当代经济管理，2016，38（9）：91-97.
[关键词] 长期护理保险；徳日美国际比较；制度建立
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 15. 075
[中图分类号] F842 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2018）15- 0187- 03
1 研究背景
日本與中国同属东亚文化圈，德国作为最早开展社会长期护理保险的国家发展至今已有二十余年历史，而美国则是商业保险发展最完善的国家之一，这三国长期护理保险的发展对我国将有重要借鉴意义。
随着经济发展增速，人口出生率下降及医疗水平提高，各国高龄化现象日益严重。1970年日本步入老龄化社会，仅25年老龄人口占比就达到14%[1]，并随着“婴儿潮”一代的老去变得日益严重；德国于1930年正式迈入老年型社会后老年人口比重持续攀升，于2016年65岁及以上人口已占比21%，老龄化程度仅次于日本，由此产生的长期护理需求已于2009年达230万①；美国1960年65岁及以上老人占比10%，由此导致的各类慢性病发病率急剧上升；而中国，在2000年60岁及以上人口已达到10.2%，正式步入老龄化社会，并于2016年底达到人口总数的16.7%，增长迅速。由老龄化产生的长期护理需求显著。
随着“少子化”发展，东西方国家家庭均逐渐趋向核心化家庭模式，成年子女搬离导致大量独居或与配偶同居的老年人口产生，传统家庭照料难满足养老及长期护理需求。
同时，随着经济社会的发展，传统的非正式护理正因为女性权力的逐步解放而被迫削减，这是经济社会进步的必然趋势，但进步带来的后遗症便是老年护理服务的缺乏[2]。
虽各国具体数据不同，但产生背景与原因大同小异，主要可以归结为三点：少子高龄化的产生与迅速发展，家庭核心化转变，女性走上职业化道路等导致家庭养老功能削弱。这一转变迫使社会接过养老责任并为之发展出适宜健全的体系。长期护理保险便是产物之一。
2 制度比较
下面本文将对三国的制度进行梳理，并对各国制度进行比较以期找出值得借鉴之处。
2.1 日本
在1997年《社会保险法》正式出台之前，日本政府还颁布了一系列其他法案，如《老年人福祉法》、《老年保健法》、《发展老人保健福利事业10年战略规划（金色计划）》②、《社会福利士与护理福利士法》、《关于促进看护师等人才的确保的法律》③等，进行了系列制度探索与人才准备，最终建设起医护分离，居家设施并举，护理人才储备充足的社会长期护理保险发展起点。同时，日本政府也未期望一步到位，规定每三年根据制度发展调整一次，至今已有五次改革。在最初的全包型护理基础上，2005年加入预防体系，将食宿费剔除出保险给付范围并强调居家机构平等；2008年提升护理从业者待遇，加强政府监管，拨款进行设施建设；2011年引入市场化机制[1]；2014年加强医护结合，调整筹资比例；2017年加强社区综合服务体系，强调老年人自理及预防护理重度化[3]。此外，政府还出台护理等级评定标准规范化保险给付，组织评定小组[4]以确保服务准确提供。现在，日本长护险已发展成为涵盖40～64岁及65岁以上两类参保人群，由国家及个人各承担一半筹资规模，中央财政兜底，地方承担主要保险人义务，以服务给付为主，包含预防及护理两大板块的护理体系。
2.2 德国
德国于1994年5月通过《长期护理风险之社会保险法》并于1995年1月开始实施。主要目的是满足老年人长期护理需求，减轻社会救济压力。德国长期护理保险保障所有医保投保人，缴费方式与一般社会保险相同。现金给付主要用于鼓励家庭及邻里间的非正式护理，与“时间储蓄”模式一起实行大大减轻了正式护理的压力。2008年及2015、2016年的三次改革，进一步支持居家护理提供，对于无收入、全身心投入护理的参保人员家属提供不超过半年的临时救济；对于临时性突发性护理需求提供诸如喘息护理等的服务支持；允许参保人在一定范围内自行选择服务，甚至可退出保险以增加服务使用率，鼓励非正式护理[5]，同时，政府对三个以上护理对象合住组成的居家长期护理小组每项最高可补贴4 000欧元，体现德国对这一新兴护理形式的支持[6]。政府将评级标准从重医疗轻心理改为两者并重，适当调高缴费率，并实行分级检查，定期抽查，资料公开，成立仲裁委员会等方式加强监管。德国政府主要承担制度改进与运营监管责任，于资金筹集上责任较少。通过政策导向调控市场资源走向，全面主导长期护理保险的制定与给付细则的实时调整。同时通过禁止控制服务准入，允许保险可携带性强制性保障保险市场的竞争性。
2.3 美国
美国采用社会保险托底，商业保险为主的复合型保险模式。社会保险以Medicare和Mediaid这两大社会医疗保障计划为主，州政府生活补助金等补充[7]，美国政府还出台了社会生活辅助和支持计划（CLASS）以及长期护理合作计划（LTCPP）以减轻Medicaid的资金压力并促进商业医疗保险发展。商业保险主要由完善的保险市场因需求而自行发展，初期保障水平较低，保障范围较窄④，但在后期逐步形成多层次多方面的保险服务提供体系。主要可分为联邦和州长长期护理保险、个人保险、雇主团体保险、协会保险、持续护理退休社区（CCRC）提供的长期护理保险、人寿保险或养老保险内嵌购买长护服务资金六种，各自有不同的特点与保障对象，在一定意义上基本实现了制度全覆盖。美国政府在此方面主要通过允许将保险费税前列支鼓励雇主将长期护理保险当作福利提供给雇员。美国政府在长期护理保险方面主要承担补缺责任，除运用Medicaid等社会医疗救助计划为被商业保险拒之门外者提供并不充分的医疗保障外，主要通过制定相关法律规范保险市场，对购买商业保险实施税收优惠，制定合作经营项目将中低收入者纳入商业保险投保人范围等措施鼓励市场自我完善，提供高效率的保险服务。 2.4 国际比较
在保险制度方面，日本注重外部服务供给，通过政策出台鼓励护理人员培养，保障护理人员收入与福利待遇，保证外部服务供给的充足与优质，这一模式将护理责任转移给社会以减轻家庭压力，并可在一定程度上保证被保险人获得平价且优质的服务；德国则注重家庭护理，通过各项补助、福利、续接式短期护理服务提供和保险退出、可携带政策鼓励家庭护理服务提供，这一模式更多的将护理责任交还给家庭，而国家及社会只承担支持与补助责任，这在减轻政府社会压力，使老年人的感情需求更易满足的同时，无形中加重了家庭负担，使一些本来已走出家庭的妇女可能迫于压力再次回归家庭，这是否是时代的后退有待商定；美国因自由主义传统，更注重市场自由发展，市场逐利性在保证保险提供效率与服务个性化的同时大大抑制了长护险这类有一定公益性的保险发展。
在保障范围与水平方面，日本明确规定了保障人群为40～64岁的第二顺位参保人及65岁以上的第一顺位参保人，保险给付严格依据需求确定，基本能满足参保人的长护服务需求；德国则将医疗保险参保人均纳入保障范围，给付水平与缴费水平相适应；美国保障范围较窄，仅有少数中高收入购买商业保险人员及由Medicaid保障的贫困、伤残、年老者，且Medicaid对商业保险存在挤出效应。其商业保险保障水平较高，但保障形式多为现金给付，而社会保险保障水平严重不足，制度极不平衡。
在缴费与给付方面，日本政府在筹资上承担了较大责任，个人缴费按人口比例确定，与收入水平有一定关联，且其保险给付主要是按需给付，与缴费不直接相关；德国则将保险给付与缴费年限挂钩，一定程度上加强了个人缴费积极性，减轻政府财政压力；美国商业保险缴费与给付高度关联，而医疗救助则无须缴费，但准入严格，给付水平极低，并不能达到保基本的目的。
在公平与效率平衡方面，日本因按需给付而具有较高的公平性，但同时损失了缴费积极性；德国将缴费与给付关联，一定程度上提高了缴费效率，但缺少再分配损失了一定公平性；美国则是以几乎完全放弃公平的代价取得了商业保险的极高效率。
3 我国长期护理保险发展建议
由以上国际比较可以看出，各国政府在长期护理保险的制度选择上有非常明显的国家特色，与价值导向密切联系，基于该国文化背景和保险传统。我国属于儒家文化圈，在养老中重视家庭责任，同时我国正式护理服务供给严重不足，因此现阶段我国更适合采取鼓励非正式护理的政策导向。
3.1 社会保险方面
我国长期护理保险现阶段已在青岛等16地试点，虽取得了一定成就，但同样存在名称不统一，制度碎片化，基金来源不合理，护理保险保障范围偏差，护理人才及产品短缺等问题[8]。由于社会长期护理保险主要体现社会公平，增强制度覆盖面和保障基础护理需求，因此提出以下建议：
第一，确定符合国情的长护险制度。由于我国护理人员匮乏，在通过舆论引导、补贴培训机构及改变高校人才培养方向以及建立护理准入與执业资格考核机制以提高护理人员供给数量与质量的同时，需要参考德国模式建立如“时间储蓄”和喘息护理等短期接续式护理服务，鼓励家庭护理以弥补现阶段护理人员缺乏的问题；暂定以提供现金补助为主，定期以实际发展情况对制度进行适应性调整，在后期护理人才储备充足后考虑向服务给付转移。
第二，合理确定保障责任。我国发展中国家的国情决定了政府不可能过多承担缴费责任，也不可能提供普惠性的长期护理保险，因此，我国长护险现阶段应以个人与企业缴费为主，国家兜底，单独列项避免与其他保险资金混用。同时，建立等级评定小组，准确评定老人长期护理保险的实际需求，在现阶段资源有限的情况下保证中度重度失能老人护理保障优先，轻度或自理老人随后发展。
第三，公平与效率兼顾，自由发展与严格监管并存。重视行业协会监管对国家监督的辅助作用，一方面引进市场机制使市场代替国家行使更多运营责任，使长期护理保险能在大众的智慧下高速发展，但同时要合理运用行业协会的监督作用在国家宏观监管下实行更细致的监督管理。秉持以社会保险保障公平，以商业保险补充效率，两者协调发展理念。
3.2 商业保险方面
我国商业长期护理保险较社会长期护理保险发展较早，是作为健康保险的延续发展起来的，但至今仍不成气候。商业保险有效运行主要依靠完善的保险市场，政府多承担监管、维护和鼓励参保责任。因此，我国首要任务是出台商业护理保险实施细则以规范保险市场并依据实际情况适时出台补充文件或更新法规。监管方面除政府宏观调控外还应健全行业协会对行业进行全面监管，对绩优企业予以补助以鼓励市场发展。最后，允许商业保险税前列支，允许其具有可携带性，也可以建立合作项目以鼓励人们购买商业长护险，刺激市场活力并增强保险提供者竞争，保障保险市场效率。
主要参考文献
[1]胡宏伟，李佳怿，汤爱学.日本长期护理保险制度：背景、框架、评价与启示[J].人口与社会，2016，32（1）：94-103.
[2]周娅娜.日本长期护理保险制度改革跟踪研究[J].经济研究导刊，2016（4）：91-93，103.
[3]周加艳，沈勤.日本长期护理保险2005-2017年改革述评与启示[J].社会保障研究，2017（4）：101-112.
[4]张晏玮，栾娜娜.日本长期护理保险制度发展方向及对我国的启示[J].社会保障研究，2017（2）：106-112.
[5]林斌.德国长期护理保险的成效、挑战与发展趋势[J].老龄科学研究，2015，3（12）：67-77.
[6]华颖.德国长期护理保险最新改革动态及启示[J].中国医疗保险，2016（7）：67-70.
[7]贾清显. 中国长期护理保险制度构建研究———基于老龄化背景下护理风险深度分析[D]. 天津： 南开大学，2010.
[8]张慧芳，雷咸胜.我国探索长期护理保险的地方实践、经验总结和问题研究[J].当代经济管理，2016，38（9）：91-97.