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目的：探索制定护理不良事件预案及其应用。方法建立非处罚性、自愿呈报护理不良事件管理系统，质控小组总结了2011年6月至2013年6月本科室护理不良事件35件，制定了相应的预案，并作为规章制度执行。结果非处罚性自愿呈报护理不良事件管理系统建立，增强了护士安全意识，护理不良事件呈报数量增多。结论护理不良事件预案在临床工作中应用，可避免类似的事件再次发生。