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[摘要] 目的 探讨应用覆膜支架治疗恶性梗阻性黄疸的安全性及防止胆道支架再狭窄的效果。 方法 对30例应用FLUENCY覆膜支架治疗的恶性梗阻性黄疸患者的技术成功率、安全性及预后进行随访分析。 结果 接受FLUENCY覆膜支架治疗的30例患者，技术成功29例，成功率为96.7%。2例患者术后出现胆道出血，经药物治疗后出血停止；5例患者术后出现不同程度的胆系感染。2例患者失访，28例患者接受3~18个月随访，其中出现支架再狭窄的有2例，为肿瘤向支架两端生长所致；1例患者术后3周支架脱落入肠管；3例减黄效果不佳（肝门区病变），出现反复胆系感染；1例患者术后支架成角闭塞，再次置入裸支架。 结论 FLUENCY覆膜支架针对非肝门区恶性梗阻性黄疸的治疗是安全可靠的，可防止肿瘤向支架网眼内生长，提高支架远期通畅率。
[关键词] 胆道梗阻；覆膜支架；介入放射学
[中图分类号] R735 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-50-02
Covered stents in the palliation of m alignant biliary obstruction
LIN Wei ZHOU Yongcai HUANG Guihua ZHAO Yanhong ZENG Qingchun
Department of Radiology,Baishan Municipal Central Hospital of Jilin Province,Baishan 134300,China
[Abstract] Objective To explore the safety and efficacy of covered stents in the palliation of m alignant biliary obstruction. Methods 30 patients with m alignant biliary obstruction treated with covered stents were evaluated by the technical success rate,safety and prognosis. Results 29/30 patients were successfully inserted one or two covered stents,technical success rate was 96.7%. 2 patients experienced biliary hemorrhage and responed to hemostatics;5 patients had postprocedure cholangitis. 2 patients were lost to follow up,28 patients were followed by 3-18 months. Of these patients,2 patients experienced stents restenosis caused by tumor overgrowth. 1 patient had stent migration;3 patients did not have a good result in the palliation of jaundice. 1 patient was reinserted an uncovered stent due to covered stent angulation after stent insertion. Conclusion Covered stents were safe and reliable in the palliation of m alignant biliary obstruction. It can prevent tumor ingrowth through the wire mesh of the stent and further improve stent patency.
[Key word] Biliary obstruction;Covered stent;Interventional radiology
FLUENCY覆膜支架主要应用于髂、股动脉血管，采用ePTFE覆膜以保障血管的远期通畅。利用覆膜支架治疗恶性梗阻性黄疸的报道较少，笔者所在科室2008年5月~2011年9月应用FLUENCY覆膜支架治疗恶性梗阻性黄疸患者30例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年5月~2011年9月应用FLUENCY覆膜支架治疗恶性梗阻性黄疸患者30例，其中男19例，女11例，年龄52~84岁，平均（63.3±10.7）岁。梗阻原因：胆管癌14例，胰头癌10例，原发性肝癌3例，转移癌侵及胆管3例。梗阻部位：梗阻距肝门部＞2 cm有25例，梗阻距肝门部＜2 cm有5例。
1.2 方法
1.2.1 操作方法 根据术前CT或MRCP影像选择PTC穿刺点，经皮肝穿刺入路送入9F鞘造影，确定梗阻部位及病变长度后选择合适的支架，支架释放后再沿穿刺道送入引流管，3周后复查，如支架通畅，拔除外引流管。
1.2.2 术后处理 术后常规保护肝脏功能，抗感染，止血及对症治疗。
1.2.3 疗效评价 2例患者失访，28例患者接受3~18个月随访，采用电话随访和门诊随访，询问终点事件（包括再发黄疸或死亡）的情况。复查患者肝功能（直接胆红素及间接胆红素数值）， 经外引流管造影或CT检查， 根据患者黄疸消退情况，胆道支架开放情况判断覆膜支架的疗效。
2 结果
接受FLUENCY覆膜支架治疗的30例患者，技术成功29例，成功率为96.7%，其中置入FLUENCY覆膜支架32枚，裸支架4枚。2例患者术后出现胆道出血，经药物治疗后出血停止；5例患者术后出现不同程度的胆系感染。2例患者失访，28例患者接受3~18个月随访，其中出现支架再狭窄的有2例（2/28），均为肿瘤向支架两端生长所致；1例患者术后3周支架脱落入肠管；3例减黄效果不佳（肝门区病变），出现反复胆系感染；1例患者术后支架成角闭塞，再次置入裸支架。
3 讨论
经皮胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸，具有操作简便、创伤小、并发症发生率较低等优点，其在恶性梗阻性黄疸治疗中的作用及地位已得到广泛认可[1]，但胆道支架的再狭窄是制约该技术远期疗效的主要瓶颈[2]。胆道支架再狭窄的原因包括：支架周围的内膜及肉芽组织增生，胆沙淤积、肿瘤生长（肿瘤向支架网眼内或两端生長） [3]。一旦胆道支架出现再狭窄，可以采用机械疏通方法或再次行PTCD及置入胆道支架来解决，但均为有创性治疗，花费较高且增加患者痛苦[4]。
那么如何降低胆道支架的再狭窄呢？目前的预防措施包括，应用抗生素及利胆药（熊去氧胆酸）预防胆砂形成；针对原发疾病（肿瘤）的综合治疗，包括放化疗、介入治疗、生物治疗、中医药治疗等；采用覆膜支架防止支架网眼内的肿瘤生长[5]。前两种方法可在一定程度上延缓支架再狭窄出现的时间，但不能从根本上解决问题，采用覆膜支架预防肿瘤及炎性组织内生性的再狭窄是一种较有希望的方法。
Krokidis等通过160例恶性胆道梗阻的覆膜支架及裸支架的对比研究（其中应用覆膜支架80例）显示：覆膜支架的1年通畅率为66.6%，而裸支架组仅为50.0%。Lsayama 等研究表明覆膜支架可以成功防止肿瘤向支架内生长，治疗效果明显优于普通的金属支架。Strecker等研究表明，覆膜支架两端的非覆膜部分可以与胆管壁更好的接触，从而防止支架移位。
本研究有3例患者（3/28）出现再发黄疸，其中2例是肿瘤向支架两端生长所致，1例为支架脱落，无支架腔内闭塞出现。有21例患者在死亡或随访截尾时仍无黄疸出现。术后有2例患者出现胆道出血，均以药物控制而好转。5例患者出现不同程度的胆系感染，其中包括3例肝门区病变患者，应用覆膜支架后出现反复胆系感染，分析原因可能与支架覆膜部分阻塞肝内胆管分支有关。1例胆道低位梗阻的患者在置入支架3周时复查发现支架脱落，并随粪便排出体外，未引起其他不适症状。
从上述数据可以看出，FLUENCY覆膜支架可有效的预防胆道支架内的肿瘤及炎性组织的生长，较长时间内保持胆道支架的开通，从而提高患者的生存质量。但FLUENCYH覆膜支架也有不足之处，首先其输送系统较粗（9F），可能会增加患者的术中疼痛及术后并发症的发生，从本组数据看，有2例应用FLUENCY覆膜支架的患者术后出现较长时间的出血，但均通过药物控制出血停止，未引起严重后果。其次，覆膜支架虽然做了防脱落设计，但对于低位胆道梗阻的患者仍需注意，本组病例中有1例低位胆管癌患者在应用FLUENCY覆膜支架术后3周出现支架脱落入肠道。此外，由于支架覆膜部分可能会阻挡分支胆管，造成引流不畅及胆系感染，因此对于肝门区病变是否应用覆膜支架仍需进一步探讨。
FLUENCY覆膜支架虽然设计初衷是应用于髂、股动脉血管，但其应用于胆道系统中，特别是针对非肝门区恶性梗阻性黄疸仍是安全可靠的，并可防止肿瘤向支架网眼内生长，提高支架远期通畅率。
[参考文献]
[1] 金龙，高健，陳雷，等.应用自膨式金属支架姑息治疗无法手术的恶性梗阻性黄疸[J].中国医学影像技术，2008，24：1825-1828.
[2] Rossi P，Bezzi M，Rossi M，et al.Metallic stents in m alignant biliaty obstruction：result of a multicenter European study of 240 patients[J].J Vasc Interv Radiol，1994，5（2）：279-285.
[3] Lammer J，Klein GE，Kleinert R，et al.Obstructive jaundice： use of expandable metal endoprosthesis for biliary drainage[J].Radiology，1990，177：789-792.
[4] 谢宗贵，张希全，李凡东，等.胆道支架技术5年回顾（213例随访报告）[J].中华肝胆外科杂志，2002，8：595-597.
[5] Barrioz T，Ingrand P，Besson I，et al.Randomised trial of prevention of biliary stent occlusion by ursodeoxycholic acid plus norfloxacin[J].Lancet，1994，344：581-582.
（收稿日期：2011-12-22）
[关键词] 胆道梗阻；覆膜支架；介入放射学
[中图分类号] R735 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-50-02
Covered stents in the palliation of m alignant biliary obstruction
LIN Wei ZHOU Yongcai HUANG Guihua ZHAO Yanhong ZENG Qingchun
Department of Radiology,Baishan Municipal Central Hospital of Jilin Province,Baishan 134300,China
[Abstract] Objective To explore the safety and efficacy of covered stents in the palliation of m alignant biliary obstruction. Methods 30 patients with m alignant biliary obstruction treated with covered stents were evaluated by the technical success rate,safety and prognosis. Results 29/30 patients were successfully inserted one or two covered stents,technical success rate was 96.7%. 2 patients experienced biliary hemorrhage and responed to hemostatics;5 patients had postprocedure cholangitis. 2 patients were lost to follow up,28 patients were followed by 3-18 months. Of these patients,2 patients experienced stents restenosis caused by tumor overgrowth. 1 patient had stent migration;3 patients did not have a good result in the palliation of jaundice. 1 patient was reinserted an uncovered stent due to covered stent angulation after stent insertion. Conclusion Covered stents were safe and reliable in the palliation of m alignant biliary obstruction. It can prevent tumor ingrowth through the wire mesh of the stent and further improve stent patency.
[Key word] Biliary obstruction;Covered stent;Interventional radiology
FLUENCY覆膜支架主要应用于髂、股动脉血管，采用ePTFE覆膜以保障血管的远期通畅。利用覆膜支架治疗恶性梗阻性黄疸的报道较少，笔者所在科室2008年5月~2011年9月应用FLUENCY覆膜支架治疗恶性梗阻性黄疸患者30例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年5月~2011年9月应用FLUENCY覆膜支架治疗恶性梗阻性黄疸患者30例，其中男19例，女11例，年龄52~84岁，平均（63.3±10.7）岁。梗阻原因：胆管癌14例，胰头癌10例，原发性肝癌3例，转移癌侵及胆管3例。梗阻部位：梗阻距肝门部＞2 cm有25例，梗阻距肝门部＜2 cm有5例。
1.2 方法
1.2.1 操作方法 根据术前CT或MRCP影像选择PTC穿刺点，经皮肝穿刺入路送入9F鞘造影，确定梗阻部位及病变长度后选择合适的支架，支架释放后再沿穿刺道送入引流管，3周后复查，如支架通畅，拔除外引流管。
1.2.2 术后处理 术后常规保护肝脏功能，抗感染，止血及对症治疗。
1.2.3 疗效评价 2例患者失访，28例患者接受3~18个月随访，采用电话随访和门诊随访，询问终点事件（包括再发黄疸或死亡）的情况。复查患者肝功能（直接胆红素及间接胆红素数值）， 经外引流管造影或CT检查， 根据患者黄疸消退情况，胆道支架开放情况判断覆膜支架的疗效。
2 结果
接受FLUENCY覆膜支架治疗的30例患者，技术成功29例，成功率为96.7%，其中置入FLUENCY覆膜支架32枚，裸支架4枚。2例患者术后出现胆道出血，经药物治疗后出血停止；5例患者术后出现不同程度的胆系感染。2例患者失访，28例患者接受3~18个月随访，其中出现支架再狭窄的有2例（2/28），均为肿瘤向支架两端生长所致；1例患者术后3周支架脱落入肠管；3例减黄效果不佳（肝门区病变），出现反复胆系感染；1例患者术后支架成角闭塞，再次置入裸支架。
3 讨论
经皮胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸，具有操作简便、创伤小、并发症发生率较低等优点，其在恶性梗阻性黄疸治疗中的作用及地位已得到广泛认可[1]，但胆道支架的再狭窄是制约该技术远期疗效的主要瓶颈[2]。胆道支架再狭窄的原因包括：支架周围的内膜及肉芽组织增生，胆沙淤积、肿瘤生长（肿瘤向支架网眼内或两端生長） [3]。一旦胆道支架出现再狭窄，可以采用机械疏通方法或再次行PTCD及置入胆道支架来解决，但均为有创性治疗，花费较高且增加患者痛苦[4]。
那么如何降低胆道支架的再狭窄呢？目前的预防措施包括，应用抗生素及利胆药（熊去氧胆酸）预防胆砂形成；针对原发疾病（肿瘤）的综合治疗，包括放化疗、介入治疗、生物治疗、中医药治疗等；采用覆膜支架防止支架网眼内的肿瘤生长[5]。前两种方法可在一定程度上延缓支架再狭窄出现的时间，但不能从根本上解决问题，采用覆膜支架预防肿瘤及炎性组织内生性的再狭窄是一种较有希望的方法。
Krokidis等通过160例恶性胆道梗阻的覆膜支架及裸支架的对比研究（其中应用覆膜支架80例）显示：覆膜支架的1年通畅率为66.6%，而裸支架组仅为50.0%。Lsayama 等研究表明覆膜支架可以成功防止肿瘤向支架内生长，治疗效果明显优于普通的金属支架。Strecker等研究表明，覆膜支架两端的非覆膜部分可以与胆管壁更好的接触，从而防止支架移位。
本研究有3例患者（3/28）出现再发黄疸，其中2例是肿瘤向支架两端生长所致，1例为支架脱落，无支架腔内闭塞出现。有21例患者在死亡或随访截尾时仍无黄疸出现。术后有2例患者出现胆道出血，均以药物控制而好转。5例患者出现不同程度的胆系感染，其中包括3例肝门区病变患者，应用覆膜支架后出现反复胆系感染，分析原因可能与支架覆膜部分阻塞肝内胆管分支有关。1例胆道低位梗阻的患者在置入支架3周时复查发现支架脱落，并随粪便排出体外，未引起其他不适症状。
从上述数据可以看出，FLUENCY覆膜支架可有效的预防胆道支架内的肿瘤及炎性组织的生长，较长时间内保持胆道支架的开通，从而提高患者的生存质量。但FLUENCYH覆膜支架也有不足之处，首先其输送系统较粗（9F），可能会增加患者的术中疼痛及术后并发症的发生，从本组数据看，有2例应用FLUENCY覆膜支架的患者术后出现较长时间的出血，但均通过药物控制出血停止，未引起严重后果。其次，覆膜支架虽然做了防脱落设计，但对于低位胆道梗阻的患者仍需注意，本组病例中有1例低位胆管癌患者在应用FLUENCY覆膜支架术后3周出现支架脱落入肠道。此外，由于支架覆膜部分可能会阻挡分支胆管，造成引流不畅及胆系感染，因此对于肝门区病变是否应用覆膜支架仍需进一步探讨。
FLUENCY覆膜支架虽然设计初衷是应用于髂、股动脉血管，但其应用于胆道系统中，特别是针对非肝门区恶性梗阻性黄疸仍是安全可靠的，并可防止肿瘤向支架网眼内生长，提高支架远期通畅率。
[参考文献]
[1] 金龙，高健，陳雷，等.应用自膨式金属支架姑息治疗无法手术的恶性梗阻性黄疸[J].中国医学影像技术，2008，24：1825-1828.
[2] Rossi P，Bezzi M，Rossi M，et al.Metallic stents in m alignant biliaty obstruction：result of a multicenter European study of 240 patients[J].J Vasc Interv Radiol，1994，5（2）：279-285.
[3] Lammer J，Klein GE，Kleinert R，et al.Obstructive jaundice： use of expandable metal endoprosthesis for biliary drainage[J].Radiology，1990，177：789-792.
[4] 谢宗贵，张希全，李凡东，等.胆道支架技术5年回顾（213例随访报告）[J].中华肝胆外科杂志，2002，8：595-597.
[5] Barrioz T，Ingrand P，Besson I，et al.Randomised trial of prevention of biliary stent occlusion by ursodeoxycholic acid plus norfloxacin[J].Lancet，1994，344：581-582.
（收稿日期：2011-12-22）