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【摘 要】 胆结石疾病在近年来的发病率不断提升，成为了当前临床中常见的疾病之一，胆结石疾病的治疗方法有很多，其中，最为有效的方法是微创治疗方法，根据患者的实际病情灵活的采用这种方法能够有效的对患者提供帮助，本文将会结合相关的临床研究资料，对胆结石微创治疗方法及其发展进行探讨。
【关键词】 胆结石 微创治疗方法 进展 临床治疗
引言
胆结石疾病长期以来困扰着广大的患病人群，对胆结石的治疗方法经过长期的研究已经进入到了全新的发展阶段。自从Mouret完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除手术之后，胆结石的治疗从此进入了微创时代。通过采取微创方法，对患者术后的行动不会造成影响，并且手术的时间很短，并发症出现的可能性非常小，能够很大程度的减轻患者的疼痛，是一种非常先进有效的治疗胆结石的方法。以下将会对目前的胆结石微创治疗方法进行详细的介绍。
1 胆囊结石的微创治疗
1.1 腹腔镜胆囊切除术
在我国当前的各大医院中，应用最为广泛的是三孔法LC，通过将右腋前线肋缘下的5mm器械进行省略，将剑突下孔上移，从而使得主操作鞘管起到托起肝脏的作用，左手操作钳抓住胆囊颈体部向右下牵引来显露胆囊三角。但是，这种方法也存在着一定的弊端，会失去胆囊的牵引，所以只能够先离断胆囊管，然后向上顺行剥离胆囊。
还有一种使用较为广泛的方法是二孔法LC，这种方法能够进一步的对腹壁戳孔进行缩小，根据对二孔法LC的统计，这种方法主要是在剑突下面的唯一操作孔，采取胆囊缝线的方式进行缝合，从而使得胆囊底和胆囊体进行连接，然后将缝合线引出完成操作。这种方法的缺点是如果在进行牵引线显露胆囊的过程中如果不够灵活的话，将会非常容易造成胆汁溢出，从而对手术环境造成影响。在该项方法的使用史上，曾经使用过二孔三鞘的方法，将右锁骨中线孔移动到脐孔，这样的话对于患者来说将会很大程度的减少疼痛。但是这种方法也存在着一定的缺陷，由于进行该项手术的过程中会造成胆囊底部下垂，这样将会使得胆囊的三角显露不明显，从而在手术时会使得操作钳和腹腔镜会出现碰撞的状况，有一定的安全隐患。针对这种问题，后来使用了二孔二鞘一钳法如同四孔法，通过这种操作，能够完成从胆囊底开始的逆行剥离并完成胆囊动脉及胆囊管的结扎（免夹）操作。
目前在胆结石微创治疗方法中，十分先进的是经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。这种方法是通过将两把操作器械和腹腔镜全部经过脐窝切口进入到腹腔，从而避免了出现手术伤疤的出现。但是该种方法也存在着一定的弊端，由于在手术时会因为两把器械从而出现碰撞的现象，从而使得胆囊显露困难，特别是在进行电勾分离胆囊三角的时候，会因为手术时间过长而导致患者在术后产生一系列的并发症状，并且由于该手术的费用相对来说十分高，所以该项手术技术没有得到很广泛的推广使用。
1.2 经自然孔道胆囊切除术
该项技术是近年来刚刚使用的，这项技术主要是通过自然腔道的合适位置，来使用内镜切开的方式在对腹腔内部进行一系列的手术操作，通过采取这种方法，能够有效的避免腹壁切口，从而实现了真正意义上的无瘢痕手术。但是该项技术还不是很成熟，经过长期的临床试验，发现采取该种方法进行手术非常容易产生并发症状。
2 胆总管结石的微创治疗
伴随着科学技术的不断发展，推动了内镜和腹腔镜技术的不断创新，胆结石的微创治疗手段也不断获得进步。当前已有多种微創手术方法，它们各有优劣，在使用的时候可以根据患者的年龄、胆结石的大小、有无并发症状等综合状况进行灵活选取。以下是当前应用比较广泛的几种：
2.1 经十二指肠镜取石术
这种方式是在十二指肠镜下通过十二指肠乳头向胆管进行插管造影，从而确定出结石所在位置、结石的大小、结石的数量等，然后对乳头括约肌进行切割操作，在切开的位置插入球囊，之后再将结石从患者体内取出。
2.2 腹腔镜胆总管探查术
早在上世纪九十年代，该种方法便在临床上取得了成功，主刀医生通过在腹腔镜的直视下进行胆总管的切开操作，然后经鞘管插入胆道镜，使用取石网篮来进行结石的取出工作。伴随着技术的不断进步，这种方法不断得到发展，现在已经在临床中使用着更为简便的方法：使用十二指肠镜，用硬质塑料胆道支架通过胆总管切口顺行放入胆总管远端和十二指肠，然后进行胆总管的缝合。
3 残余胆管结石的微创治疗
残余胆管结石分为两种：一种是胆囊手术后残余结石，另一种是胆管手术后残余结石。针对这两种不同的残余胆管结石有不同的针对方法。
对于胆囊手术后残余结石的微创方法是EST或者EPBD，这种结石的患者的腹腔内会存在着不同程度的粘连，这些粘连会不同程度的增加手术难度，所以通常会在手术时辅助采用LCBDE的方式进行治疗。
对于胆管手术后发现的残余结石，要根据是否带T型管来采取不同的针对性治疗措施。对于带有T型管的结石，对其处理相对容易，可以在手术过后的一个月左右通过T型管来将结石取出。对于不带T型管的结石，可以通过在放射透视下取结石的方式进行治疗。
4 胆囊结石并胆总管结石的微创治疗
目前为止，胆囊结石并胆总管结石的微创治疗方法有两种，一种是腹腔镜胆囊切除联合EST的方式，另一种是腹腔镜胆囊切除联合LCBDE的方式。
结语
面对目前胆结石患者数量不断增加的情况，要对患者的结石情况进行全面检查，然后根据不同结石类型来选择最为适合的微创治疗方法，从而使得患者获得最佳的治疗效果。
参考文献
[1] 田明国，钱益，胡丹，等. 改良两孔法腹腔镜胆囊切除术[J]. 中华消化外科杂志，2011，10（ 3） ： 223 - 224.
[2] 侯玉香，文宗全，钱振育，等. 三镜（ 腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜） 联合治疗胰胆疾病[J]. 临床肝胆病杂志，2012，28 （ 7） ：519 - 521.
[3] 田明国，杨峻峰，胡伟，等. 腹腔镜胆总管探查胆道内支架管引流术[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18（ 4） ： 220 - 224.
[4] 田明国，王立云，杨峻峰，等. 腹腔镜胆总管探查定期自行脱落J 型胆道支架引流术150 例报告[J]. 肝胆胰外科杂志，2013，25（ 2） ： 96 - 99.
[5] 金俊哲，于浩，姜洪磊，等. 纤维胆道镜下钬激光碎石术在治疗肝内外胆管结石中的应用[J]. 中国医科大学学报，2013，42（ 12） ： 1141 - 1142.
[6] 潘步建，徐迈宇，陈峰宋，等. 腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜治疗胆总管结石合并胆囊结石的对比研究[J]. 中国微创外科杂志，2014，14 （ 10） ： 906 - 909.
【关键词】 胆结石 微创治疗方法 进展 临床治疗
引言
胆结石疾病长期以来困扰着广大的患病人群，对胆结石的治疗方法经过长期的研究已经进入到了全新的发展阶段。自从Mouret完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除手术之后，胆结石的治疗从此进入了微创时代。通过采取微创方法，对患者术后的行动不会造成影响，并且手术的时间很短，并发症出现的可能性非常小，能够很大程度的减轻患者的疼痛，是一种非常先进有效的治疗胆结石的方法。以下将会对目前的胆结石微创治疗方法进行详细的介绍。
1 胆囊结石的微创治疗
1.1 腹腔镜胆囊切除术
在我国当前的各大医院中，应用最为广泛的是三孔法LC，通过将右腋前线肋缘下的5mm器械进行省略，将剑突下孔上移，从而使得主操作鞘管起到托起肝脏的作用，左手操作钳抓住胆囊颈体部向右下牵引来显露胆囊三角。但是，这种方法也存在着一定的弊端，会失去胆囊的牵引，所以只能够先离断胆囊管，然后向上顺行剥离胆囊。
还有一种使用较为广泛的方法是二孔法LC，这种方法能够进一步的对腹壁戳孔进行缩小，根据对二孔法LC的统计，这种方法主要是在剑突下面的唯一操作孔，采取胆囊缝线的方式进行缝合，从而使得胆囊底和胆囊体进行连接，然后将缝合线引出完成操作。这种方法的缺点是如果在进行牵引线显露胆囊的过程中如果不够灵活的话，将会非常容易造成胆汁溢出，从而对手术环境造成影响。在该项方法的使用史上，曾经使用过二孔三鞘的方法，将右锁骨中线孔移动到脐孔，这样的话对于患者来说将会很大程度的减少疼痛。但是这种方法也存在着一定的缺陷，由于进行该项手术的过程中会造成胆囊底部下垂，这样将会使得胆囊的三角显露不明显，从而在手术时会使得操作钳和腹腔镜会出现碰撞的状况，有一定的安全隐患。针对这种问题，后来使用了二孔二鞘一钳法如同四孔法，通过这种操作，能够完成从胆囊底开始的逆行剥离并完成胆囊动脉及胆囊管的结扎（免夹）操作。
目前在胆结石微创治疗方法中，十分先进的是经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。这种方法是通过将两把操作器械和腹腔镜全部经过脐窝切口进入到腹腔，从而避免了出现手术伤疤的出现。但是该种方法也存在着一定的弊端，由于在手术时会因为两把器械从而出现碰撞的现象，从而使得胆囊显露困难，特别是在进行电勾分离胆囊三角的时候，会因为手术时间过长而导致患者在术后产生一系列的并发症状，并且由于该手术的费用相对来说十分高，所以该项手术技术没有得到很广泛的推广使用。
1.2 经自然孔道胆囊切除术
该项技术是近年来刚刚使用的，这项技术主要是通过自然腔道的合适位置，来使用内镜切开的方式在对腹腔内部进行一系列的手术操作，通过采取这种方法，能够有效的避免腹壁切口，从而实现了真正意义上的无瘢痕手术。但是该项技术还不是很成熟，经过长期的临床试验，发现采取该种方法进行手术非常容易产生并发症状。
2 胆总管结石的微创治疗
伴随着科学技术的不断发展，推动了内镜和腹腔镜技术的不断创新，胆结石的微创治疗手段也不断获得进步。当前已有多种微創手术方法，它们各有优劣，在使用的时候可以根据患者的年龄、胆结石的大小、有无并发症状等综合状况进行灵活选取。以下是当前应用比较广泛的几种：
2.1 经十二指肠镜取石术
这种方式是在十二指肠镜下通过十二指肠乳头向胆管进行插管造影，从而确定出结石所在位置、结石的大小、结石的数量等，然后对乳头括约肌进行切割操作，在切开的位置插入球囊，之后再将结石从患者体内取出。
2.2 腹腔镜胆总管探查术
早在上世纪九十年代，该种方法便在临床上取得了成功，主刀医生通过在腹腔镜的直视下进行胆总管的切开操作，然后经鞘管插入胆道镜，使用取石网篮来进行结石的取出工作。伴随着技术的不断进步，这种方法不断得到发展，现在已经在临床中使用着更为简便的方法：使用十二指肠镜，用硬质塑料胆道支架通过胆总管切口顺行放入胆总管远端和十二指肠，然后进行胆总管的缝合。
3 残余胆管结石的微创治疗
残余胆管结石分为两种：一种是胆囊手术后残余结石，另一种是胆管手术后残余结石。针对这两种不同的残余胆管结石有不同的针对方法。
对于胆囊手术后残余结石的微创方法是EST或者EPBD，这种结石的患者的腹腔内会存在着不同程度的粘连，这些粘连会不同程度的增加手术难度，所以通常会在手术时辅助采用LCBDE的方式进行治疗。
对于胆管手术后发现的残余结石，要根据是否带T型管来采取不同的针对性治疗措施。对于带有T型管的结石，对其处理相对容易，可以在手术过后的一个月左右通过T型管来将结石取出。对于不带T型管的结石，可以通过在放射透视下取结石的方式进行治疗。
4 胆囊结石并胆总管结石的微创治疗
目前为止，胆囊结石并胆总管结石的微创治疗方法有两种，一种是腹腔镜胆囊切除联合EST的方式，另一种是腹腔镜胆囊切除联合LCBDE的方式。
结语
面对目前胆结石患者数量不断增加的情况，要对患者的结石情况进行全面检查，然后根据不同结石类型来选择最为适合的微创治疗方法，从而使得患者获得最佳的治疗效果。
参考文献
[1] 田明国，钱益，胡丹，等. 改良两孔法腹腔镜胆囊切除术[J]. 中华消化外科杂志，2011，10（ 3） ： 223 - 224.
[2] 侯玉香，文宗全，钱振育，等. 三镜（ 腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜） 联合治疗胰胆疾病[J]. 临床肝胆病杂志，2012，28 （ 7） ：519 - 521.
[3] 田明国，杨峻峰，胡伟，等. 腹腔镜胆总管探查胆道内支架管引流术[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18（ 4） ： 220 - 224.
[4] 田明国，王立云，杨峻峰，等. 腹腔镜胆总管探查定期自行脱落J 型胆道支架引流术150 例报告[J]. 肝胆胰外科杂志，2013，25（ 2） ： 96 - 99.
[5] 金俊哲，于浩，姜洪磊，等. 纤维胆道镜下钬激光碎石术在治疗肝内外胆管结石中的应用[J]. 中国医科大学学报，2013，42（ 12） ： 1141 - 1142.
[6] 潘步建，徐迈宇，陈峰宋，等. 腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜治疗胆总管结石合并胆囊结石的对比研究[J]. 中国微创外科杂志，2014，14 （ 10） ： 906 - 909.